Способ диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва

Способ диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики функционального или анатомического поражения среднего мозга у больных неврологического и нейрохирургического профиля.

Мидриаз является бесспорным симптомом поражения глазодвигательного нерва или части его ядра, расположенного в среднем мозге (Михеев В.В., Мельничук П.В. Нервные болезни. М.: «Медицина», 1981 г. - С.124). Это поражение может быть вызвано как органическими (травма, опухоль, кровоизлияние, ишемия, инфекции), так и метаболическими (введение различных препаратов, гипоксия) причинами.

Известен способ диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва с помощью исследования подвижности глазного яблока и верхнего века (Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: «МЕДпресс», 1998. - С.146-149). Однако проведение этих исследований затруднено у пациентов с нарушениями сознания.

Наиболее близким к заявляемому является способ диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва путем контроля глубины поражения парасимпатической иннервации зрачка с помощью определения зрачковой реакции на свет (Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.: «МЕДпресс», 1998. - С.149), принятый за прототип. При попадании света на сетчатку глаза диаметр зрачка уменьшается. Афферентные волокна этого рефлекса сопровождают зрительный нерв, покидая его рядом с латеральным коленчатым телом в виде его медиального пучка, направляющегося к верхним бугоркам четверохолмий, и заканчиваются в ядрах претектальной области. Вставочные нейроны связывают эти ядра с парасимпатическими ядрами Эдингера-Вестфаля. Эфферентные волокна происходят из ядер Эдингера-Вестфаля и входят в глазницу вместе с глазодвигательным нервом. При выпадении какого-либо звена рефлекторной дуги сужения зрачка не происходит, что свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва и/или среднего мозга.

Недостатком прототипа является его недостаточная точность, так как фотореакции могут исчезать при поражении как афферентного, так и центрального и эфферентного звена рефлекторной дуги, как при центральном, так и при периферическом поражении глазодвигательного нерва, преходящих вегетативных нарушениях.

Изобретение направлено на создание способа диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва, обеспечивающего повышение точности диагностики.

Указанный технический результат при реализации изобретения достигается тем, что в известном способе диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва путем определения реакции зрачка на раздражитель, особенность заключается в том, что что пациенту внутривенно болюсно вводят фентанил в дозе 3-7 мкг/кг, сужение зрачков свидетельствует об анатомической сохранности структур среднего мозга и глазодвигательного нерва, отсутствие реакции на фентанил - об их грубом анатомическом поражении.

Наблюдаемое при введении опиатов сужение зрачков связано с их непосредственным возбуждающим воздействием на парасимпатические ядра Эдингера-Вестфаля. При введении опиоидов миоз развивается вне зависимости от уровня сознания пациента, состояния вегетативной нервной системы, а также при мидриазе, вызванном функциональными поражениями головного мозга вследствии ишемии, гипоксиии и прочих. При морфологических (анатомических) повреждениях реализация этого эффекта опиоидов будет не полной или отсутствовать.

Способ осуществляется следующим образом. При наличии расширенных, не реагирующих на свет зрачков пациенту внутривенно болюсно вводят опиоидный анальгетик фентанил в дозе 3-7 мкг/кг. Сужение зрачков свидетельствует об анатомической сохранности структур среднего мозга и глазодвигательного нерва, отсутствие реакции на фентанил - об их грубом анатомическом поражении.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания на базе реанимационного отделения ГУ РНХИ им. А.Л. Поленова при лечении 12 больных.

Приводим примеры - выписки из истории болезни.

Пример 1. Больная Р., и/б 2233-2006. Диагноз: злокачественная пинеоцитома. Тривентрикулярная гидроцефалия.

09.11.2006 г. больной была выполнена операция - резекционная трепанация задней черепной ямки, микрохирургическое субтотальное удаление опухоли. Ранний послеоперационный период осложнился массивным кровоизлиянием в ложе опухоли с тампонадой третьего и боковых желудочков кровью. В связи с чем больная была реоперирована - удалялась гематома из третьего желудочка. Во время операции отмечалось венозное кровотечение, отек головного мозга.

По окончании операции выявлен двустронний мидриаз, без фотореакций, легкое расходящееся косоглазие, отсутствие окулоцефалических и цилиоспинальных рефлексов. Кома II. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 110-120/80 мм рт.ст., пульс - 80-90 ударов в минуту. Спонтанное дыхание не эффективно, брадипноэ - 2-4 в минуту, проводилась искусственная вентиляция легких. Согласно заявляемому способу был введен фентанил в дозе 4 мкг/кг. На введение фентанила сужения зрачков не отмечалось, что свидетельствовало о грубом анатомическом поражении среднего мозга. Состояние больной оставалось крайне тяжелым вследствие тяжелых дизгемических нарушений в стволе головного мозга на мезенцефало-бульбарном уровне, ликвородинамических нарушений. Больная умерла на 13-е послеоперационные сутки на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. На аутопсии выявлено сдавление опухолевым узлом структур четверохолмия с вторичным кровоизлиянием. Причиной смерти явилась церебро-вентрикулярное кровоизлияние в ложе удаленной опухоли с разрушением среднего мозга.

Пример 2. Больная Л., и/б 1513-06, 48 лет, находилась на обследовании и лечении в отделении с 28.06. по 25.07.2006 года.

Общее состояние больной при поступлении компенсированное. Оценка по шкале Карновского 80 баллов. Соматический статус без особенностей.

В неврологическом статусе отмечается умеренно выраженная гипертензионная симптоматика, зрительные нарушения в виде битемпоральной гемианопсии, двухсторонняя пирамидная симптоматика. При нейроофтальмологическом исследовании острота зрения на оба глаза 1,0; при исследовании поля зрения выявляется битемпоральная неполная височная гемианопсия, застойных явлений на глазном дне нет.

Наличие выраженной общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, зрительные нарушения явлились показанием к хирургическому лечению по жизненным показаниям. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом 13.07.2006 года была произведена операция - бифронтальная КПТЧ, частичное удаление кавернозной мальформации хиазмально-селлярной области из двухстороннего субфронтального доступа. Патогистологическое заключение - кавернозная мальформация.

Через 14 часов после поступления больной в отделение реанимации из операционной у пациентки отмечались анизокария S>D, а через час - двусторонний мидриаз без реакции зрачков на свет. Согласно заявляемому способу при введении фентанила в дозе 3 мкг/кг - зрачки сузились, что свидетельствовало о функциональном поражении среднего мозга и глазодвигательных нервов. По данным КТ - у больной отмечалось развитие окклюзионной гидроцефалии вследствие окклюзии оставшейся частью опухоли отверстий Монро, в связи с чем 14.07 произведена повторная операция - удаление послеоперационного лоскута, дренирование желудочковой системы по Арендту с двух сторон. На фоне лечения состояние больной скомпенсировалось, регрессировала общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика, зрачки S=D, фотореакции и корнеальные рефлексы сохранны.

Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 11 сутки.

На 13-е сутки больная выписана из института.

Использование заявляемого способа диагностики поражения среднего мозга и глазодвигательного нерва позволяет:

- повысить точность топической диагностики поражения головного мозга;

- ускорить принятие решения по тактике ведения пациентов (особенно при отсутствии методов визуализации).

Способ диагностики среднего мозга и глазодвигательного нерва путем определения реакции зрачка на раздражитель, отличающийся тем, что пациенту внутривенно болюсно вводят фентанил в дозе 3-7 мкг/кг, сужение зрачков свидетельствует об анатомической сохранности структур среднего мозга и глазодвигательного нерва, отсутствие реакции на фентанил - об их грубом анатомическом поражении.