Способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме

Способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме

Реферат

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, предназначено для определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ).

Глаукома является наиболее распространенной глазной патологией, приводящей к снижению зрения среди взрослого населения. Понятие «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз с различной этиологией. Характерным для них является: повышение внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного для зрительного нерва, развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией головки зрительного нерва, возникновение типичных дефектов поля зрения (Нестеров А.П. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса. / А.П.Нестеров, Е.А.Егоров // VIII Съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - М., 2005. - С.142-143). Глаукома имеет сложный патогенез, основными звеньями которого являются сосудистые и метаболические нарушения, приводящие к дистрофическим изменениям в дренажной системе глаза с ухудшением оттока внутриглазной жидкости и постепенной гибели зрительного нерва (Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - С.103 - С.109).

Ухудшение оттока камерной влаги при открытоугольной глаукоме в основном обусловлено нарушением проницаемости трабекулы в результате первичных дистрофических изменений (деструкция волокнистых структур, утолщение трабекулярных пластин, скопление в межтрабекулярных щелях и в юкстаканаликулярном слое белковых отложений, пигмента и аморфного вещества), которые могут привести к окклюзии межтрабекулярных пространств и нарушению фильтрационной функции эндотелия внутренней стенки шлеммова канала (J.A.Mc.Alister and R.P.Wilson: Alterations in the autlow system in chronic simple glaukoma. Glaykoma. London, 1986, p.7-12).

Заболевание сложное и требует индивидуального подхода. Для стабилизации глаукомного процесса в первую очередь выполняются мероприятия, направленные на улучшения оттока внутриглазной жидкости, среди которых предпочтение отдается лазерным воздействиям - лазерной трабекулопластике (ЛТП). Но не всем больным показано проведение лазерных операций, поэтому очень важно точно и своевременно определить показания к проведению лазерного вмешательства.

Основной методикой лазерного лечения открытоугольной глаукомы является линейная трабекулопластика, суть которой состоит в воздействии лазерного излучения на зону трабекулы в проекции шлеммова канала. Известно несколько вариантов лазерной трабекулопластики с использованием основных типов лазеров, но несмотря на разнообразие предложенных методик лазерного лечения открытоугольной глаукомы, «золотым стандартом» является аргон - лазерная трабекулопластика, при которой осуществляют лазерное воздействие в зоне проекции шлеммова канала с использованием одних и тех же параметров лазерного воздействия: диаметр пятна - 50 мкм, мощность 400-1200 мВт, экспозиция 0,1 с (Wise J.B., Witter S.L. Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study. // Arch. Ophthalmol. and Glaucoma. - 1979. - №21. - P.69-78).

Для возможности «очистки» трабекулы без ожогового воздействия лазерного излучения разработана новая технология - селективная лазерная трабекулопластика, которая в последнее время получила широкое распространение (Latina M.A., Sibayan S.A. et al. О-switched 532 nm Nd-YAG laser trabeculoplasty - selective laser trabeculoplasty. Ophthalmology. 1998. - Vol.105. - P.2082-2088). При этом Nd - YAG лазерном излучением наносятся импульсы на зону трабекулы длиной волны излучения - 532 нм, энергией единичного импульса - 0,6-2,0 мДж, но вследствии большого размера пятна - 400 мкм, зоной воздействия лазерного излучения является вся область трабекулы. Этот метод осуществляет лизис пигмента в трабекуле, исключает коагуляцию тканей в зоне воздействия.

Показания для проведения данной операции носят общий характер: открытый угол передней камеры, умеренный уровень повышения ВГД. Данный метод применяется без учета патогенетических механизмов развития открытоугольной глаукомы, отсутствуют четкие показания для выполнения СЛТ и поэтому нет четкой концепции отбора пациентов на СЛТ и, следовательно, невозможно прогнозировать достаточный гипотензивный эффект лазерного вмешательства.

Из проведенного нами поиска в патентной литературе найден «Способ определения показаний к проведению профилактической лазерной иридэктомии на здоровом глазу пациента с закрытоугольной глаукомой на первом глазу у лиц монголоидной расы» (пат. РФ №2295278 МПК А61В 3/117, Бюл. №8, 2007), в котором наряду с традиционным обследованием первоначально измеряют на здоровом глазу глубину передней камеры, толщину хрусталика, величину показателя секреции водянистой влаги (F), величину коэффициента легкости оттока (С). Если одновременно глубина передней камеры лежит в интервале от 1,15 до 1,93 мм, толщина хрусталика в интервале от 4,99 до 6,05 мм, F лежит в интервале от 2,58 до 4,2 мм³/ мин, а величина С в интервале от 0,41 до 0,5 мм³/мин на 1 мм рт.ст., то профилактическая операция лазерной иридэктомии на парном глазу пациента с закрытоугольной глаукомой на первом глазу у лиц монголоидной расы показана. Способ позволяет повысить точность раннего диагностического показания к проведению профилактической лазерной иридэктомии.

Недостатком данного способа является его направленность для определения показаний к лазерному вмешательству при закрытоугольной глаукоме, что не может быть применено к пациентам с открытоугольной формой глаукомы.

Наиболее близким к заявленному способу и взятым нами за прототип является «Способ определения показаний к лазерному вмешательству при первичной открытоугольной глаукоме» (пат. РФ №2213516, МПК А61В 3/10, Бюл.№31, 2003), в котором наряду с традиционным обследованием проводятся тесты (полокарпиновая проба или глицерине - топографический тест) для определения блокады шлеммова канала, при этом больным с функциональной блокадой склерального синуса и со смешанным блоком показано лазерное лечение.

Недостатком данного способа является то, что он предусматривает проведение аргон-лазерной трабекулопластики, которая является весьма травматичной, т.к. наносится большое количество ожогов по всей трабекуле, что вызывает гипертензионный синдром и снижает длительность гипотензивного эффекта операции.

Нами в течение года проанализированы клинические параллели между степенью снижения ВГД после СЛТ и коэффициентом легкости оттока (С) внутриглазной жидкости, локализацией пигментации на трабекуле, линейной скоростью кровотока (ЛСК) в задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) и в глазничной вене (ГВ). Под нашим наблюдением на протяжении года находилось 42 пациента с ПОУГ, с ВГД на подобранном гипотензивном режиме более 24 мм рт.ст., которым применялась традиционная медикаментозная терапия: β-блокаторы 2 раза в день или простогландины 1 раз на ночь, или их комбинация. Группе больных, у которых С был от 0,14 до 0,20 мм³/мин на 1 мм рт.ст., ЛСК в ЗДЦА от 15,0 до 18,0 см/сек, ЛСК в ГВ от 9,0 до 11,0 см/сек, применялась СЛТ, которая стабилизировала ВГД. Группе больных с показателями С от 0,13 до 0,10 мм³/мин на 1 мм рт.ст. и менее, ЛСК в ЗДЦА от 14,0 до 11,0 см/сек, ЛСК в ГВ от 8,0 до 6,5 см/сек, проводилась СЛТ, однако компенсации ВГД достигнуто не было, и этой категории больных проводилось хирургическое лечение: непроникающая глубокая склерэктомия, которая стабилизировала ВГД. Результаты исследований показали, что у больных ПОУГ с умеренно повышенным ВГД (27,0-32,0 мм рт.ст.) селективная ЛТП снижает ВГД до 18,0-22,0 мм рт.ст. при условии, что С от 0,14 мм³/мин на 1 мм рт.ст. и выше, экзогенная пигментация локализуется в области шлеммова канала и нижней части трабекулы, систолическая ЛСК в ЗДЦА от 15,0 см/сек и выше, систолическая ЛСК в ГВ от 9,0 см/сек и выше.

Нами установлена тесная корреляционная связь между показателями ЛСК в ЗДЦА, ЛСК в ГВ (куда оттекает внутриглазная жидкость) и коэффициентом легкости оттока (таблица).

С, мм3/мин на 1 мм рт.ст.	ЛСК в ЗДЦА, см/сек	ЛСК в ГВ, см/сек
0,16-0,20	17,0-18,0	10,0-11,0
0,14-0,15	15,0-16,0	9,0-9,5
0,10-0,13	13,0-14,0	7,0-8,0
менее 0,10	11,0-12,0	6,0-6,5

Результаты проведенных исследований показали, что при одинаковом уровне тонометрического ВГД у больных ПОУГ показатели оттока камерной влаги и кровотока в сосудах, влияющих на продукцию и отток внутриглазной жидкости могут варьировать в широком диапозоне. При коэффициенте легкости оттока менее 0,14 мм³/мин на 1 мм рт.ст. в сочетании со снижением ЛСК в ЗДЦА менее 15,0 см /сек, клинически определяется атрофия радужки 2-й степени с наличием псевдоэксфолиаций на капсуле хрусталика, трабекуле с ее гиперпигментацией, что свидетельствует об органических изменениях в дренажной системе и является показанием для оперативного лечения.

Цель изобретения - отбор пациентов, которым необходимо при первичной открытоугольной глаукоме с умеренно повышенным ВГД проведение СЛТ.

Способ осуществляется путем офтальмологического обследования больных ПОУГ с включением гониоскопии, тонографии, определения линейной скорости кровотока в ЗДЦА и ГВ и при выявлении показателя С от 0,14 мм³/мин на 1 мм рт.ст. и выше с наличием локализации пигмента в нижней части трабекулы, ЛСК в ЗДЦА от 15,0 см/сек и выше, ЛСК в ГВ от 9,0 см/сек и выше, считается целесообразным применение СЛТ с прогнозированием высокого гипотензивного эффекта лазерного лечения.

Способ осуществляется следующим образом: пациентам с ПОУГ проводят офтальмологическое обследование с определением остроты зрения, поля зрения, измерением внутриглазного давления, осмотром переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию с определением степени пигментации трабекулы, топографию с определением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости, методом ультразвукового триплексного сканирования определяют систолическую линейную скорость кровотока в ЗДЦА и ГВ и при С от 0.14 мм³/мин на 1 мм рт.ст. и выше с наличием локализации пигмента в нижней части трабекулы, ЛСК в ЗДЦА от 15 см/сек и выше, ЛСК в ГВ от 9 см/сек и выше назначают СЛТ.

Пример 1.

Больной Чантуридзе Ю.Д., 68 лет, обследовался амбулаторно в ОКДЦ с диагнозом: OU - ПОУГ, развитая стадия, умеренно повышенное ВГД (на каплях). Гиперметропия 1 ст.

Жалуется на постепенное ухудшение предметного зрения на обоих глазах в течение последнего года.

VISUS OD: 0,2 sph+1,5D=0,9	TOD=28,0 мм рт.ст.
VISUS OS: 0,3 sph+1,OD=0,7	TOS=30,0 мм рт.ст.

Согласно заявляемому способу было проведено офтальмологическое обследование с включением гониоскопии, тонографии, определения линейной скорости кровотока в ЗДЦА и ГВ методом У3-триплексного сканирования.

Правый глаз:

Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, атрофия радужки 1-й степени, хрусталик прозрачный.

Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, умеренная пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, Э/Д - 0,5; сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, перипапиллярная хориоретинальная дистрофия.

Топография: Ро=19,5 мм рт.ст.,	С=0,18 мм3/мин на 1 мм рт.ст.,
F=1,17 мм3/мин.,	Р/С=108

Левый глаз:

Биомикроскопия: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, атрофия радужки 2-й степени, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, на капсуле хрусталика, хрусталик прозрачный.

Гониоскопия: угол передней камеры открыт, профиль средне-широкий, умеренная пигментация области шлеммова канала и нижней части трабекулы, псевдоэксфолиации.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, с сероватым оттенком, Э/Д - 0.7; сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, перипапиллярная хориоретинальная дистрофия.

Топография: Ро=19,5 мм рт.ст.,	С=0,14 мм3/мин на 1 мм рт.ст.,
F=1,33 мм3/мин,	Р/С=139

УЗ - триплексное сканирование: ЛСК (см/сек)/IR

	ЗДЦА	ГВ
OD:	17,0/ 0,64	11,0/ 0,56
OS:	15,0/0,70	10,0/0,56

Согласно заявляемому способу с учетом данных обследования были определены абсолютные показания для проведения СЛТ с достижением высокого гипотензивного эффекта.

Селективная лазерная трабекулопластика была выполнена на левом глазу на аппарате Lazerex Solo (Австралия) в режиме 60 лазерных аппликаций на 180° (длина волны излучения лазера - 532 нм, длительность импульса - 3 нс, энергия единичного импульса - 0,6-1,2 мДж, размер светового пятна - 400 мкм). Операция прошла без осложнений. ВГД снизилось до 20,0-22,0 мм рт.ст. и удерживается в течение 12 месяцев, т.е. наш способ подтвердился.

Через 2 месяца была выполнена СЛТ на правом глазу. Операция прошла без осложнений. ВГД снизилось до 19,0-21,0 мм рт.ст. и удерживается в течение 12 месяцев, т.е. наш способ подтвердился.

Нами обследовано 42 пациента с ПОУТ, у которых были определены показания к проведению СЛТ заявляемым нами способом на 48 глазах.

В 41 случае с наличием выделенных нами прогностических признаков нормализация ВГД в течение года сохранялась на 37 глазах, что составило 90%.

Таким образом, клинические исследования подтверждают высокую достоверность способа определения показаний к проведению СЛТ при ПОУГ. Метод может быть предложен практическим врачам в качестве критерия отбора больных для проведения данного вида лазерного лечения.

Способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) путем офтальмологического обследования, отличающийся тем, что дополнительно оценивают локализацию пигментации на трабекуле, определяют коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги, линейную систолическую скорость кровотока (ЛСК) в задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) и глазничной вене (ГВ) при локализации пигментации в нижней части трабекулы и шлеммовом канале, значении С от 0,14 мм³/мин·мм рт.ст. и выше, ЛСК в ЗДЦА от 15,0 см/с, и выше, ЛСК в ГВ от 9,0 см/с, и выше считают целесообразным проведение СЛТ при ПОУГ.