Способ диагностики ишемической болезни сердца

Способ диагностики ишемической болезни сердца

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к методам функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы.

Известен способ диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) путем регистрации электрокардиограммы во время ступенчато возрастающей нагрузки на велоэргометре, при этом велоэргометрическую пробу проводят в сочетании с регуляцией частоты сердечного ритма, навязанного при помощи чреспищеводной электрической стимуляции (ЧПЭС) сердца, в диапазоне 120-180 сокращений в минуту (Патент РФ №2233614, МПК А61В 5/02, опубл. 10.08.2004).

Недостатком данного способа является невозможность выполнения качественного ультразвукового исследования сердца (эхокардиографии) из-за активного движения грудной клетки и сужения ультразвукового окна.

Использование эхокардиографических (ЭхоКГ) критериев ишемии миокарда позволяет намного повысить точность диагностики ИБС по сравнению с применением электрокардиографических (ЭКГ) критериев.

Известен способ диагностики скрытой коронарной недостаточности - стресс-эхокардиография с инфузией добутамина (Седов В.П., Алехин М.Н., Божьев A.M. Кардиология, 1997; 7: 96-101), принятый за прототип.

Добутамин представляет собой симпатомиметический амин, реализующий свой эффект через стимуляцию α- и β-рецепторов. Обладая положительным инотропным действием, препарат повышает частоту сердечных сокращений (ЧСС) и систолическое артериальное давление (АД) и, таким образом, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Диагностическая ценность известного способа достигается применением высоких доз препарата - 25-40 мкг/кг/мин.

В то же время известно, что при использовании указанных доз препарат вызывает электрическую нестабильность миокарда, проявляющуюся жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма, а ЧСС увеличивается недостаточно (Bigi R., Partesana N., Verzoni A. et al., Eur. Heart J., 1995; 16; 12: 1819-24).

Известно также использование нагрузочного теста в виде чреспищеводной электростимуляции сердца (ЧПЭС) в сочетании с эхокардиографией (Аронов Д.М., Лупанов В.П., Кардиология, 1996; 4: 95-98).

Ограниченные информативные возможности этого способа обусловлены тем, что наращивание частоты стимуляции сердца сопровождается параллельным сокращением объемов полости левого желудочка и снижением напряжения стенки, а это равносильно снижению потребности миокарда в кислороде и, в свою очередь, может приводить к необходимости наращивания сердечного ритма до значений, превышающих 160 сокращений в минуту. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до предельных значений связано с возможностью развития функциональной атрио-вентрикулярной блокады, для исключения которой приходится прибегать к введению атропина. Интерпретация результатов исследования осложняется и тем, что этот вид нагрузки не приводит к развитию инотропного гиперкинетического ответа, а это затрудняет определение гипокинетичных сегментов левого желудочка, так как сравнительная оценка особенностей движения анализируемых участков миокарда производится не с гиперкинетичными соседними сегментами, а с нормокинетичными.

Принимая во внимание, что на обеспечение напряжения стенки приходится основной расход (не менее 40%) коронарного кислорода, суммарная потребность миокарда в кислороде в условиях искусственного наращивания частоты ритма возрастает мало. Именно в этом заключается основная причина низкой диагностической значимости ЧПЭС.

Задачей изобретения является разработка информативного способа диагностики ИБС, характеризующегося более щадящим режимом исследования.

Поставленная задача решается за счет того, что в способе диагностики ишемической болезни сердца, включающем эхокардиографическое исследование, индукция ишемии миокарда реализуется через сочетанное воздействие малыми (безопасными) дозами препарата Дофамин и учащающей ЧПЭС. Комбинация позволяет моделировать состояние физической активности человека, находящегося в покое как за счет повышения уровня артериального давления (АД), так и за счет повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС). Выбор указанного препарата связан с тем, что в малых дозах он не действует на кровоток в коронарных артериях, а лишь увеличивает фракцию сердечного выброса.

Дофамин вводят в дозах до 10 мкг/кг/мин, а чреспищеводную электростимуляцию сердца проводят в диапазоне от 120 до 160 сокращений в минуту.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, измеряют уровень АД, через нос устанавливают чреспищеводный электрод для стимуляции сердца.

В течение 6 минут внутривенно, при помощи стандартного дозатора вводится препарат Дофамин в дозе 10 мкг/кг/мин, в результате чего повышается уровень систолического артериального давления на 20-30 мм рт.ст. от исходного. Инотропное действие препарата Дофамин не сопровождается дилятацией коронарных артерий, в результате чего, объемная скорость кровотока в них остается неизменной. Далее, при отсутствии ЭКГ- или ЭхоКГ-признаков СКН, на фоне продолжающейся инфузии препарата, проводится учащающая чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, ступенчато, с частотой сердечных сокращений 120-140-160 в минуту, по 3 минуты на каждой ступени. Проба прекращается при появлении ЭхоКГ- или ЭКГ-признаков ишемии миокарда или в случае отказа обследуемого.

Способ поясняется на следующем примере.

Больная К., 55 лет.

Диагноз ИБС. Впервые возникшая стенокардия.

Из анамнеза: Боли в грудной клетке сжимающего, давящего характера появились 3 недели назад. До этого времени кардиологических жалоб пациентка не предъявляла. Эпизодически повышалось артериальное давление до 150/100 мм рт.ст.

На ЭКГ: синусовый ритм, изменения конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях в виде инверсии зубцов Т.

ЭхоКГ: Показатели систолической функции левого желудочка удовлетворительные - фракция выброса 57%, ударный объем - 75 мл, диастолическая функции не нарушена, размеры камер сердца нормальные, клапаны не изменены, без признаков дисфункции.

Велоэргометрия: выполнена нагрузка 100 Вт, критерии прекращения - общая усталость, отказ от продолжения диагностической процедуры, на ЭКГ - признаков коронарной недостаточности не появилось, жалоб на боли в грудной клетки не появилось. Результат пробы сомнительный, до диагностических критериев не доведена.

После получения информированного согласия больная направлена для проведения дофамин-электрокардиостимуляционной стрессэхокардиографии.

Исходные показатели: Артериальное давление (АД) 120/80 мм рт.ст, ЭКГ - синусовый ритм, 75 уд. в мин, изменений конечной части желудочкового комплекса нет. ЭхоКГ - сегментарная сократимость не нарушена, фракция выброса - 61%.

Исследование:

I - внутривенное введение дофамина 10 мкг/кг/мин, в течение 6 минут. В результате АД увеличилось до 160/80 мм рт.ст., фракция выброса левого желудочка возросла до 72%, сегментарная сократимость не изменилась.

II - ЧПЭС с ЧСС = 120 ударов в мин, в течение 3 минут. Во время проведения электрической стимуляции нарушений сегментарной сократимости миокарда левого желудочка не появилось, функция клапанов не нарушалась.

III - ЧПЭС с ЧСС = 140 в мин, в течение 3 минут. На 2 минуте стимуляции появилась акинезия переднего и переднеперегородочного сегментов на апикальном уровне, депрессия сегмента ST на ЭКГ в отведениях V5 и V6 на ЭКГ, горизонтально 0,1 мВ. У больной развился приступ стенокардии.

Проба прекращена, подача Дофамина остановлена. Через 30 с признаки скрытой коронарной недостаточности исчезли. Проба расценена как положительная. Стресс-индуцируемая ишемия миокарда обнаружена в регионе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Через 3 месяца больной К. была выполнена селективная коронарография. Выявлена атеросклеротическая бляшка в передней нисходящей артерии, проведена баллонная ангиопластика, установлен стент.

Заявляемый способ был апробирован на 34 добровольцах, у которых предполагалось наличие скрытой коронарной недостаточности. В результате, у 18 человек была обнаружена стресс-индуцируемая ишемия миокарда.

Предлагаемый способ, в сравнении с аналогами, позволяет провести исследование в более щадящем для пациента режиме и избежать осложнений, так как диагностически значимые критерии достигаются при меньших значениях артериального давления и ЧСС.

Способ диагностики ишемической болезни сердца, включающий эхокардиографическое исследование с внутривенной инфузией Дофамина, отличающийся тем, что внутривенную инфузию Дофамина проводят в сочетании с чреспищеводной электростимуляцией сердца, при этом Дофамин вводят в дозе 10 мкг/кг/мин непрерывно в течение всего исследования, а чреспищеводную электростимуляцию сердца проводят в диапазоне от 120 до 160 сокращений в минуту и начинают после увеличения систолического артериального давления, по крайней мере, на 20 мм рт.ст. от исходного.