Способ хирургической коррекции аортолевожелудочкового тоннеля

Способ хирургической коррекции аортолевожелудочкового тоннеля

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии.

Аорто-левожелудочковый тоннель (АЛТ), являющийся врожденным пороком сердца, представляет собой аномальный канал, начинающийся в восходящей части аорты (в одном из синусов) и заканчивающийся в левом желудочке (ниже уровня аортальной створки). Гемодинамические нарушения при АЛТ проявляются в виде прогрессирующей дилатации левого желудочка и расширения восходящей части аорты, что приводит к появлению центральной регургитации на аортальном клапане. Синус аорты, который несет в себе устье тоннеля, представляет собой аневризматически расширенную полость с измененной стенкой. Со временем измененная стенка аорты истончается, еще более растягивается, створки аортального клапана деформируются и увеличивается степень недостаточности на клапане, что требует его протезирования. Поэтому все выявленные случаи АЛТ подлежат хирургической коррекции, направленной на ликвидацию сообщения между аортой и левым желудочком.

Известен способ хирургической коррекции АЛТ, включающий закрытие тоннеля, исходящего из аортального синуса [Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Бураковский В.И. и др. - М.: Медицина, 1989. - С.364]. В этом способе отдельными П-образными швами на прокладках закрывают аортальное устье тоннеля. Это позволяет устранить гемодинамические проявления порока и уменьшить объемную нагрузку на левые камеры сердца. Однако использование прямого ушивания может привести к деформации корня аорты (так как дефицит ткани в устье тоннеля ничем не восполняется, а происходит только механическое стягивание краев устья тоннеля), к растяжению клапанного кольца аорты и вызвать аортальную недостаточность клапанной этиологии.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ (V. Björk и соавторы) хирургической коррекции АЛТ, исходящего из аортального синуса, включающий закрытие тоннеля заплатой, фиксируемой швом [Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / Бураковский В.И. и др. - М.: Медицина, 1989. - С.364]. В этом способе по размеру отверстия тоннеля вырезают заплату и фиксируют ее к стенке тоннеля и стенке аорты отдельными П-образными швами на прокладках, устраняя порок и восполняя дефицит ткани в устье тоннеля. Способ ликвидирует сообщение между аортой и левым желудочком, но при этом сохраняется дилатация синуса аорты. Кроме того, отдельные П-образные швы неравномерно стягивают сшиваемые ткани и деформируют стенку аорты, в просвете которой остается избыточное количество шовного материала. Расширенный синус аорты и наличие в ее просвете избыточного количества шовного материала (прокладки, узлы) после закрытия тоннеля создают условия для остаточного турбулентного характера кровотока в этой зоне. Стенка синуса под воздействием турбулентного потока крови постепенно истончается и растягивается, а постоянная травматизация турбулентным потоком крови створок клапана аорты приводит к их фиброзу. Все это способствует развитию аортальной недостаточности, что в будущем потребует протезирования клапана.

Задача изобретения - улучшение отдаленных результатов операции, снижение вероятности прогрессирования аортальной недостаточности.

Технический результат - устранение дилатации синуса, укрепление его стенки и восстановление ламинарного кровотока через корень аорты при ликвидации кровотока по тоннелю.

Этот технический результат достигается тем, что в способе хирургической коррекции АЛТ, исходящего из аортального синуса, включающем закрытие тоннеля заплатой, фиксируемой швом, авторами предложено заплату накладывать по границе аневризматически измененных тканей синуса, при этом размер заплаты должен соответствовать размеру поперечного сечения синуса на границе аневризматически измененных тканей. Заплату лучше фиксировать непрерывным швом.

Фиксирование заплаты по границе аневризматически измененных тканей расширенного синуса не только ликвидирует кровоток по тоннелю, но и одновременно исключает из кровотока всю расширенную часть синуса, предотвращая ее дальнейшее растяжение и связанную с этим деформацию створок аортального клапана. Эта заплата, кроме закрытия тоннеля, укрепляет стенку синуса, устраняет его дилатацию, за счет чего восстанавливается ламинарный кровоток через корень аорты. Использование при фиксировании заплаты непрерывного шва вместо П-образных швов с прокладками снижает риск деформации тканей в зоне операции за счет их равномерного натяжения и дополнительно способствует восстановлению ламинарного кровотока в связи с уменьшением количества шовного материала в просвете аорты. Создание в заявляемом способе условий для ламинарного кровотока снижает вероятность дилатации корня аорты и прогрессирования аортальной недостаточности при устранении АЛТ.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермии и кровяной холодовой кардиоплегии. Оперативный доступ к переднему средостению и сердцу осуществляют посредством продольной стернотомии. Вскрывают перикард. По стандартной методике подключают аппарат искусственного кровообращения (АИК) с предсердной венозной канюляцией и активным дренирование полости левого предсердия через правые легочные вены. Производят кардиоплегию, поперечную аортотомию. Проводят ревизию корня аорты, визуализируют устье тоннеля, расширенный синус. Визуально определяют границу аневризматически измененных тканей синуса и выкраивают заплату, размер которой соответствует размеру поперечного сечения синуса на границе аневризматически измененных тканей. Материалом заплаты может быть Gore-Tex 0,4 мм. Заплату фиксируют непрерывным швом по границе аневризматически измененных тканей синуса, например, полипропиленовой нитью 6/0, в результате чего ликвидируется сообщение между аортой и левым желудочком и устраняется дилатация синуса. Ушивают разрез аорты. После восстановления стабильной гемодинамики отключают АИК. Ушивают рану с оставлением трубки-дренажа в переднем средостении.

Пример 1. Девочка К., 3,5 года. Состояние при поступлении средней тяжести, явления недостаточности кровообращения 2А стадии, 3-й функциональный класс по NYHA. При ЭхоКГ-исследовании с цветной допплерографией определяется турбулентный поток на уровне створок клапана, дилатация корня аорты (диаметр на уровне синусов 22,7 мм при средней возрастной норме - 17 мм), дефект эхо-сигнала в левом коронарном синусе на протяжении с диастолическим потоком в левый желудочек из аорты вне фиброзного кольца. Центральная аортальная регургитация первой степени. По данным ЭКГ выраженная гипертрофия и перегрузка левого желудочка. С целью уточнения диагноза было проведено зондирование полостей сердца с контрастным исследованием, на котором выявлено расширение корня аорты и одного из синусов с аортальной регургитацией 3 степени.

Пример 2. Мальчик Е., 10 лет. Состояние при поступлении средней тяжести, явления недостаточности кровообращения 2А стадии, 3-й функциональный класс по NYHA. По данным ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка. При ЭхоКГ выявлено сообщение между правым коронарным синусом и левым желудочком диаметром до 6 мм, диастолический поток в левом желудочке, расширение корня аорты до 26,8 мм (при средней возрастной норме 20 мм) с турбулентным потоком в нем. При зондировании полостей сердца выявлена ассиметричная регургитация на аортальном клапане. По результатам обследования, опираясь главным образом на данные ЭхоКГ, определены показания к оперативной коррекции порока.

В условиях ПК, нормотермической перфузии, селективной кровяной холодовой кардиоплегии выполнены операции по заявляемому способу. При ревизии корня аорты в первом примере выявлено аневризматическое расширение левого аортального синуса диаметром до 20 мм, устье тоннеля диаметром до 10 мм располагалось позади левой коронарной створки. Во втором примере выявлено расширение правого аортального синуса диаметром до 23 мм, устье тоннеля диаметром до 11 мм идентифицировано позади правой коронарной артерии.

В обоих случаях выполнены пластика и редукция расширенного аортального синуса по заявляемому способу заплатой PTFE 0,4 мм (Gore-Tex Cardiovascular Patch, W.L. Gore&Associates, Inc.) непрерывным полипропиленовым швом 6/0 (Prolene, Ethicon, Inc.). Диаметр заплаты в первом случае составил 20 мм, во втором - 23 мм. Заплату фиксировали по границе расширения соответствующего аортального синуса. Это позволило ликвидировать АЛТ, исключить аневризматически расширенную часть аортального синуса из кровотока и укрепить стенку аортального синуса. Время пережатия аорты 36 и 31 минут, общее время ИК 43 и 46 минут соответственно. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности. Гладкое течение послеоперационного периода. Выписаны из отделения на 7 и 10 день после операции.

При обследовании через 1 год после операции:

- у пациентки 1 по данным ЭхоКГ в корне аорты восстановился ламинарный кровоток, степень недостаточности на аортальном клапане снизилась с 1 до 0-1 степени, линейные и объемные размеры левого желудочка стали соответствовать возрастной норме, не прогрессирует дилатация корня аорты и фиброзного кольца аортального клапана; по ЭКГ - снижение перегрузки левого желудочка;

- у пациента 2 исчезла регургитация на аортальном клапане, восстановлен ламинарный кровоток в корне аорты и остановлена его дилатация, линейные и объемные размеры левого желудочка соответствуют возрастной норме; по ЭКГ - снижение перегрузки левого желудочка.

Приведенные примеры хирургического лечения врожденного порока сердца демонстрируют улучшение отдаленных результатов заявляемого способа и отсутствие прогрессирования аортальной недостаточности за счет восстановления ламинарного кровотока через корень аорты, устранения дилатации синуса и укрепления его стенки.

1. Способ хирургической коррекции аортолевожелудочкового тоннеля, исходящего из аортального синуса, включающий закрытие тоннеля заплатой, фиксируемой швом, отличающийся тем, что заплату накладывают по границе аневризматически измененных тканей синуса, при этом размер заплаты соответствует размеру поперечного сечения синуса на границе аневризматически измененных тканей.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что заплату фиксируют непрерывным швом.