Способ хирургического лечения аневризмы брюшной аорты

Способ хирургического лечения аневризмы брюшной аорты

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии сосудов, и может использоваться для хирургического лечения в отделениях сосудистой хирургии неосложненной аневризмы, преимущественно малой инфраренальной брюшной аорты, а также для хирургического лечения аневризм этой локализации с угрозой их разрыва или с неполным разрывом у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различной сопутствующей патологией с высоким риском оперативного лечения.

Известен способ хирургического лечения аневризмы брюшного отдела аорты - резекция брюшного отдела аорты с протезированием синтетическим протезом (Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1979, с.259-264. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина, 1989, с.650-652). Для выполнения резекции аневризмы аорты пережимают аорту и другие магистральные артерии, после рассечения самой аневризмы прошиваются изнутри рассеченного мешка поясничные артерии. Эта операция остается классической, однако сопряжена с потерей крови, ишемией таза, нижних конечностей в момент пережатия аорты и последующего ее протезирования. Кроме того, прошивание поясничных артерий приводит к ухудшению кровоснабжения поясницы, таза. Нижняя брыжеечная артерия, имеющая значение в кровоснабжении левой половины толстого кишечника, перевязывается либо имплантируется в протез аорты. Такая операция технически сложна, трудно переносима, особенно для лиц пожилого и старческого возраста.

Известен также способ, при котором при аневризме брюшной аорты выполняются пластические операции в виде окутывания и укрепления стенки аневризмы синтетической тканью - лентами из дакрона по de Takats (Частная хирургия болезней сердца и сосудов. Под ред. В.И.Бураковского, С.А.Колесникова. - М.: Медицина, 1967, с.538-537).

Известен также способ, при котором для укрепления стенок аневризмы брюшной аорты применялись различные материалы, такие как целлофан, широкая фасция, дакроновые и тефлоновые протезы (Middleman I.C., Drey H.W. Cellophane wrapping of an abdominal aneurism. Surgery 1951; 29; 890: Chon R. Angell W.W. Late complications from plastic replacement of aortic abdominal aneurisms. Arch Surg 1968; 97; 696: (External grafting of aortic aneurisms, (eng) By Robicsec F., The Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery (J Thoracic Cardiovasc Surg), 1971 Jan; Vol.61 (1), pp. 131-4; PMID: 5540453: Dhillon J.S; Randhawa O.K.; Straehiey C.; McNamara J. 1986).

Известен также способ, при котором укрепление стенок аневризматически измененной брюшной аорты проводят без ее резекции путем окутывания аневризмы дакроновой сеткой (Tatsuzo Tanabe, M.D., Yoshiko Kubo, M.D., Masato Hashimoto, M.D., Tohoru Takahashi, M.D., Keishu Vasuda, M.S., Saburo Sugie, M.D. Wall Reinforment with Highly Porous Dacron Mesh in Aortic Surgery. Ann. Surg, 1980, Apr, V.191 (4), p.452-455).

Известны также способы хирургического лечения аневризм аорты с использованием приемов окутывания, где для укрепления стенок аневризмы применяется наружное протезирование лентами из синтетического протеза (By Robicsec F. 2004 г.).

Известен также способ, где для хирургического лечения аневризмы аорты для укрепления стенок аневризмы применяется окутывание синтетической тканью фирмы «Экофлон» на 2/3 окружности аорты. В этом способе окутывается 2/3 диаметра восходящего отдела аорты, оставляя не покрытой заднюю часть сосуда, «опирающегося» на костную основу позвоночника (патент RU №2229268 А61В 17/00 заявка №20021265116/14 2006.10.04). Укладывание синтетического протеза в виде лент - заплат с оставлением свободной задней стенки аорты позволяет формировать так называемое функционально «дышащее» фиброзное кольцо и избегать в последующем синдрома «панцирной аорты». Несмотря на то, что вышеописанная технология применена для лечения восходящего отдела аорты и аналогичные приемы операций этого типа окутыванием представлены исчерпывающе на период 2002-2003 г.

Однако при наружном протезировании аневризмы брюшной аорты синтетическими лентами из дакрона или при использовании для этой цели дакроновой сетки, несмотря на разработанность тематики, имеются нерешенные проблемы и недостатки.

При сплошном окутывании аневризмы брюшной аорты синтетическими лентами ухудшается кровоснабжение стенок мобилизованной аорты, развивается синдром «панцирной аорты». При использовании для окутывания брюшной аневризмы сетки из дакрона возможно повреждение поясничных артерий, что ухудшает кровообращение позвоночника, поясницы и окольное кровообращение в нижних конечностях. Кроме того, прочность сформированного каркаса вокруг аневризмы значительно меньше, чем при укреплении стенок аневризмы лентами из дакрона.

Окутывание аневризмы брюшного отдела аорты на 2/3 ее окружности, как это делается при аневризме восходящего отдела аорты, не приемлемо, поскольку часто наибольшие изменения стенок аневризмы аорты в брюшном отделе происходят на задней и боковых ее стенках, поэтому надежного укрепления стенок аневризмы не будет достигнуто.

Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ укрепления стенок брюшной аорты в зоне аневризмы, предложенный Robicsec F. (External grafting of aortic aneurisms, (eng) By Robicsec F., The Journal Of Thoracic And Cardiovascula Surgery (J Thoracic Cardiovasc Surg), 1971 Jan; Vol.61 (1), pp.131-4; PMID: 5540453), когда вокруг аневризмы проводятся ленты из синтетической ткани по всему ее периметру с оставлением поясничных артерий или дакроновая сетка без сохранения нижней брыжеечной и поясничных артерий.

Недостатком этого способа, как и всех предыдущих, является создание внешнего каркаса вокруг аневризмы аорты без учета изменений кровотока в аорте во время и после такой операции. Выполнение окутывания аневризмы брюшной аорты по описанным выше способам без контроля значимых параметров кровотока и аневризмы не снижает турбулентности потоков крови в аневризме и не приводит к улучшению скоростных показателей кровотока, а может даже ухудшить эти показатели, что может привести к тромбозу аорты, эмбологенным и тромботическим поражениям магистральных артерий нижних конечностей.

Более того, патологический процесс может прогрессировать и захватывать новые сегменты выше и ниже аневризмы. Кроме того, сохраняющаяся турбулентность может ускорить эти патологические процессы. Окутывание аневризмы брюшной аорты по всему ее периметру сплошными лентами может привести и к синдрому «панцирной» аорты.

Тем не менее привлекательность способа как для отечественных, так и для современных зарубежных специалистов - в том, что операция не требует пережатия аорты с развитием ишемии таза и нижних конечностей, с нарушением гомеостаза, не сопровождается потерей крови, при ней сохраняются поясничные артерии и функционирующая нижняя брыжеечная артерия. Речь идет об укреплении стенки аорты в зоне аневризмы за счет окутывания, создания внешнего прочного каркаса из перфорированных сегментов - лент синтетического протеза, сшиваемых между собой.

Задача заявляемого способа хирургического лечения аневризмы брюшной аорты - повышение результативности способа для пожилых и старческого возраста пациентов с выраженной сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения аневризмы брюшной аорты с укреплением стенок аневризмы окутыванием синтетической тканью вдоль ее протяженности сверху донизу с образованием укрепляющего каркаса в виде ряда полосок вокруг нее, соответствующих поперечным размерам аневризмы, предварительно выполняют ряд отверстий на полосках с диаметром отверстий для неоангиогенеза с сохранением прочности полосок, укладывают их последовательно друг под другом, осуществляют интраоперационный ультразвуковой дуплексный контроль эхоплотности, внутренних, внешних диаметров, толщин стенок аневризмы, а также контроль параметров кровотока: скорости, турбулентности, ламинарности; затем производят поэтапное стягивание и фиксирование концов полосок в направлении от верхнего полюса аневризмы к нижнему, учитывая вышеназванные параметры, и регулируют дозированное стягивание полосок по ним, при этом внутренний диаметр просвета аневризмы доводят до соответствующих диаметров просвета аорты на ее нерасширенном участке, а параметры кровотока - до близких к ламинарному, особо учитывая наиболее выпирающие участки аневризмы, исключая: сужение внутреннего диаметра просвета аневризмы больше, чем на нерасширенном участке аорты, и отрыв тромботических масс в чаше аневризмы, затем осуществляют сшивание полосок между собой.

Кроме того, заявляемый способ отличается тем, что при распространении аневризмы на область бифуркации аорты дополнительно окутывают обе общие подвздошные артерии.

В заявляемом способе диаметры отверстий ограничены размерами 1,5-5 мм.

Техническим результатом заявляемого способа является оптимальный выбор приемов хирургии, обеспечивающих успешный результат операций на брюшной аорте для определенных групп пациентов с серьезными сопутствующими осложнениями. Эти приемы можно отнести к технологическим. Во-первых, это - измерение параметров потоков крови в брюшной аорте не только до окутывания, но и в процессе хирургии. Во время данного технико-медицинского исследования скорости потока турбулентности измерения изменения внутреннего диаметра просвета аневризмы и оценки состояния стенки и аневризматической чаши можно принимать важные решения, имеющие значения не только для качества жизни пациента в последующем после операции, но и оказывающие влияние на летальность операции, максимально снижая ее вероятность. Например, при сохранении потоков турбулентности и при уменьшении внутреннего диаметра аорты может произойти тромбоз последней. Другая крайность - при сохранении большого внутреннего размера аневризмы, большего, чем неизмененная аорта, высокая турбулентность также может привести к тромбозу.

В заявляемом способе операция - контроль параметров с помощью УЗИ при производимом окутывании значительно отличает его от классического способа, в том числе и по способу Robicsec F., и заявляемый способ становится современным для целого класса больных пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска. Заявляемый способ предотвращает и развитие «панцирной» аорты с помощью технического приема - нанесения перфорированных отверстий в полосках, образующих будущий каркас для аневризмы. Улучшение магистрального кровотока осуществляют в заявляемом способе наглядно, а не вслепую, как ранее. Коллектив оперирующих специалистов вооружен информацией о значимых процессах, происходящих в каждый из моментов хирургического лечения, за счет интраоперационного ультразвукового дуплексного контроля и о значимых характеристиках аневризмы.

Окутывание в заявляемом способе выполнено за счет укрепления стенок аневризмы перфорированными полосками из синтетического материала: фтор-лавсана, дакрона. Отверстия на этих полосках в диаметре 1,5-5 мм заранее наносят перфоратором по всей длине полоски на расстоянии 1-1,5 см друг от друга в количестве 5-6. Эти размеры и минимальное их количество не ослабляют прочность полосок. Перфорированные полоски из дакрона не препятствуют ангиогенезу в стенках аорты, а прочность каркаса значительно выше, чем при укреплении стенок аневризмы сеткой из дакрона. Синдром «панцирной аорты» при использовании таких полосок не развивается.

Способ заключается в следующем. После клинического обследования больного, уточнения сопутствующей патологии, оценки функциональных резервов проводят ультразвуковое дуплексное исследование брюшной аорты и ее ветвей. При этом уточняют размеры аневризмы, оценивают характер тока крови в ней. Особое внимание придают определению внутреннего диаметра аневризматически измененной брюшной аорты. Определяют наличие или отсутствие тромботических масс, оценивают их эхоплотность и определяют состояние стенки аневризмы и ее толщины по всей протяженности аневризмы брюшной аорты. Определяют состояние аорты и магистральных сосудов выше и ниже аневризмы.

Операцию выполняют путем лапаротомии, мобилизации аневризмы, обходя ее пальцем таким образом, чтобы сформировать пространства для подведения под аневризму заранее приготовленных полосок, выкроенных из фторлон-лавсанового или дакронового протеза, и достаточных для охвата аневризмы по окружности. На этих полосках наносят несколько отверстий, как правило, 5-7 диаметром 2-3 мм, например, электроножом или перфоратором, располагая их так, чтобы после окутывания аневризмы они приходились на заднюю и боковые стенки мобилизованной аневризмы брюшной аорты. Эти отверстия на синтетических полосках в послеоперационном периоде не препятствуют возникновению ангиогенеза вокруг аневризмы и предотвращают развитие синдрома «панцирной» аорты.

После мобилизации всей аневризмы и прилегающих проксимально и дистальнее нее участков аорты поэтапно проводят под аорту и вокруг нее указанные полоски из синтетической ткани, которые с дозированным стягиванием сшиваются друг с другом вокруг аорты. При этом сохраняются функционирующими поясничные артерии, а также нижняя брыжеечная артерия, для чего в полосках выкраивают для устья этой артерии «окно». Такое стягивание синтетического «каркаса» вокруг аневризмы аорты выше и ниже ее на 1,5-3 см осуществляют дозированно под контролем дуплексного сканирования во время операции.

Использование интраоперационного ультразвукового дуплексного контроля за степенью сужения аневризмы, до уменьшения внутреннего диаметра в аневризме, равного диаметру нерасширенной брюшной аорты, позволяет улучшить кровоток по брюшной аорте. Уменьшение турбулентности потоков крови в брюшной аорте значительно замедляет развитие патологических процессов в стенках аневризмы и снижает риск тромбогенных и эмбологенных осложнений.

Для уменьшения силы гидродинамических ударов на стенки аневризмы и профилактики ее разрыва во время операции дозированное стягивание начинают поэтапно проводить от верхнего полюса аневризмы к нижнему. Критерием достижения эффекта является устранение грубой турбулентности кровотока с достижением его характеристик, близких к ламинарному потоку крови, и достижением внутреннего диаметра аневризмы, близкого к диаметру просвета на нерасширенном проксимальном участке брюшной аорты. Осуществляют ультразвуковую дуплексную визуализацию аневризматической чаши с оценкой толщины стенок и эхоплотности для исключения возможного повреждения тромботической чаши и развития тромгогенных и эмбологенных осложнений. После окутывания аневризмы одной или двумя синтетическими полосками укрепляют нерасширенные участки брюшной аорты без сужения ее внутренних диаметров. При распространении аневризмы на область бифуркации аорты синтетическими полосками укрепляют обе общие подвздошные артерии. Затем подведенные под аорту и сшитые своими концами полоски сшиваются между собой таким образом, что создается единый целостный каркас вокруг аневризмы, что предотвращает разрыв аорты и улучшает кровоснабжение за счет нормализации потока крови в ней. У больных с неизмененным внутренним диаметром аневризмы и с сохранением ламинарного потока в ней при укреплении ее стенок окутыванием синтетическими полосками осуществляют фиксирование концов полосок в направлении от верхнего полюса аневризмы к нижнему, не допуская сужения внутреннего диаметра аневризмы на всем ее протяжении и отрыв тромботических масс в чаше аневризмы. Затем осуществляют сшивание полосок между собой.

Операция имеет свои показания и противопоказания. Ее целесообразно выполнять пожилым и старческого возраста больным, у которых, несмотря на небольшие размеры аневризмы, имеется угроза ее разрыва. В этой категории пациентов эту малоинвазивную операцию целесообразно выполнять больным со сниженными адаптационными возможностями организма и низкими функциональными резервами жизненно важных органов и систем, а также больным, у которых опасно пережимать аорту из-за ишемии таза и конечностей в ходе операции и которым следует избегать потери крови.

Как показывает практика и исследования последних лет, наличие аневризматической чаши, т.е. пристеночных тромбов внутри аневризматического мешка, не является противопоказанием для наружного укрепления стенок аневризмы по изложенному способу, поскольку такие тромбы длительно существуют, не препятствуя кровотоку в укрепленной таким образом аневризме, и крайне редко являются источником эмбологенных поражений магистральных артерий ног. Сохранение кровотока в просвете аневризмы после укрепления ее стенок по описанной методике не приводит к отрицательным последствиям.

Апробация способа.

Нами оперировано по описанной методике 24 пациента в возрасте от 61 до 83 лет, средний возраст 73 года. Операция выполнена у 23 мужчин и у 1 женщины. У всех пациентов имелась сопутствующая патология: инфаркт миокарда в анамнезе - у 7, в том числе повторный - у 4, фракция выброса у 6 пациентов была ниже нормы (44±3%), сахарный диабет II типа - у 3, артериальная гипертензия - во всех случаях. Летальных исходов и осложнений не было. Во время операции у всех пациентов умеренное и дозированное стягивание стенок аневризмы проводилось под контролем дуплексного сканирования стерильным датчиком с частотой 3,5 МГц с визуальным устранением в реальном режиме времени грубой турбулентности тока крови, получив параметры тока крови, близкие к ламинарным. Отдаленные наблюдения до 3 лет прослежены у 14 пациентов. Повторных операций, осложнений со стороны аневризмы аорты после выполненной описанным способом операции не выявлено. Ухудшение кровотока, эмбологенных и тромботических осложнений, разрывов стенок аневризмы не отмечено.

Конкретный пример. Больная К. 69 лет поступила в отделение хирургии сосудов ММУ «1-я городская клиническая больница» с направительным диагнозом «аневризма брюшного отдела аорты, угроза разрыва». Предъявляла жалобы на наличие пульсирующего образования и боли постоянного характера в животе. Боли появились три дня назад.

При поступлении состояние больной - относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 82 в 1 минуту, аритмичен. Артериальное давление 160 и 100 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации - мягкий, болезненный в мезогастрии, где пальпируется слева от срединной линии живота пульсирующее образование 7×7 см. При аускультации над этим образованием выслушивается систолический шум. Перистальтика обычная, перитонеальных явлений нет. Печень, селезенка не увеличены.

При ультразвуковом дуплексном исследовании уточнены размеры аневризмы. Определен ее внешний и внутренний размер в поперечном направлении в самом расширенном участке. Внешний диаметр составил 6 см, внутренний диаметр 4 см. Аневризматическая чаша с ровными контурами. Тромбов, атеросклеротических бляшек в просвете аневризматически измененной аорты нет. Аневризма инфраренальная. До почечных артерий - 3,5 см. На подвздошные сосуды аневризматический процесс не распространяется. Дистальнее аневризмы участок нерасширенной брюшной аорты - 1,5 см. Стенка аневризмы брюшной аорты без признаков расслоения. Однако имеется снижение эхоплотности по ее левому медиальному контуру. После обследования другой патологии в брюшной полости не выявлено. При эхокардиографии фракция выброса составила 46%. Из анамнеза известно, что гипертонической болезнью страдает около 20 лет. В 1996 г.больная перенесла инфаркт миокарда. Был поставлен диагноз: атеросклеротическая аневризма брюшного отдела аорты с угрозой ее разрыва.

В срочном порядке, на следующий день после поступления, больная была оперирована под эдотрахеальным наркозом. Произведена тотальная срединная лапаротомия. Петли тонкого кишечника отодвинуты вправо и вверх. Сигмовидная кишка отодвинута влево. Крови в брюшной полости нет. После рассечения брыжейки тонкого кишечника над аневризмой произведено ее выделение и мобилизация аорты проксимальнее до почечных сосудов. Дистальнее брюшная аорта выделена до подвздошных сосудов. Произведено выделение задней стенки аорты путем обхождения ее указательными пальцами навстречу друг другу, не травмируя при этом поясничные артерии, а обходя их. После такой мобилизации аневризмы с помощью ультразвукового аппарата «Apogee-2000» произведено дуплексное сканирование стерильным датчиком с частотой 3,5 МГц аневризмы аорты, выше и ниже нее. Повторно определены параметры кровотока: скорость линейная и объемная, определена характеристика потоков крови, произведена оценка эхоплотности стенок аневризмы. В результате выявлен грубый турбулентный кровоток в аневризме брюшной аорты и снижение линейной и объемной скоростей кровотока. Эхоплотность стенок аневризмы - неравномерная. Есть уменьшение эхоплотности по левому медиальному контуру. В проложенные туннели проведены 5 синтетических полосок шириной 1,5 см и длиной 17 см. Их длина и ширина были определены заранее на основании дооперационного ультразвукового измерения аневризмы. Перфорированные отверстия в синтетических полосках в данном случае диаметром 2-3 мм в количестве 5-6 штук были также нанесены заранее. Сужение аневризмы начинали с верхних отделов и далее вниз. Силу натяжения и величину сужения контролировали ультразвуковым датчиком, установленным непосредственно на аневризму. Критерием величины сужения и степени натяжения полосок служило уменьшение турбулентности и нормализация скоростей кровотока в окутанной аневризме брюшной аорты. Окутывание нерасширенной брюшной аорты выше и ниже аневризмы проведено одной полоской без натяжения. Затем все полоски были сшиты между собой отдельными узловыми швами. При этом нижняя брыжеечная артерия и поясничные артерии сохранены. Нижняя брыжеечная артерия проходила через заранее выкроенное «окно» в ленточных полосках между ними. Поясничные артерии проходили между полосками. После этого произведено ушивание окна в брыжейке тонкого кишечника над окутанной аневризмой. Срединная лапаротомная рана послойно ушита наглухо.

Послеоперационный период протекал гладко. Боли в животе перестали беспокоить. На 12 сутки после операции больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. При контрольном обследовании пациентки через 1 год чувствовала себя удовлетворительно, жалоб на боли в животе не предъявляла. При контрольном ультразвуковом дуплексном исследовании размеры аневризмы не изменились. Кровоток в аневризме не ухудшился. Эхоплотность стенок аневризмы - равномерная.

1. Способ хирургического лечения аневризмы брюшной аорты с укреплением стенок аневризмы окутыванием синтетической тканью вдоль ее протяженности сверху донизу с образованием укрепляющего каркаса в виде ряда полосок вокруг нее, соответствующих поперечным размерам аневризмы, отличающийся тем, что предварительно выполняют ряд отверстий для неоангиогенеза с сохранением прочности полосок, укладывают их последовательно друг под другом, осуществляют интраоперационный ультразвуковой дуплексный контроль эхоплотности, внутренних и внешних диаметров, толщины стенок аневризмы, а также контроль параметров кровотока: скорости, турбулентности, ламинарности; затем под ультразвуковым дуплексным контролем производят поэтапное стягивание и фиксирование концов полосок в направлении от верхнего полюса аневризмы к нижнему до определения нормализации скорости кровотока и типа кровотока, близкого к ламинарному, до получения внутреннего диаметра просвета аневризмы, соответствующего диаметру просвета аневризмы на ее нерасширенном участке, при этом исключая отрыв тромботических масс в чаше аневризмы, затем сшивают полоски между собой.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при распространении аневризмы на область бифуркации аорты дополнительно окутывают обе общие подвздошные артерии.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что диаметры перфорированных отверстий на полосках ограничены размерами 1,5-5 мм.