Способ лечения верхней микроретрогнатии у детей и устройство для его осуществления

Способ лечения верхней микроретрогнатии у детей и устройство для его осуществления

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно - к стоматологии, и может быть использовано в челюстно-лицевой хирургии и ортодонтии.

Врожденное двустороннее сквозное несращение верхней губы, альвеолярного отростка и неба (ВДСНГН) сопровождается деформацией лицевого скелета, характеризующейся верхней микроретрогнатией и сложным сочетанием различных зубочелюстно-лицевых аномалий в сагиттальной, трансверсальной и вертикальной плоскостях.

Известно, что наиболее эффективной является комплексная реабилитация детей с ВДСНГН, включающая поэтапную ортопедическую, хирургическую, ортодонтическую и протетическую помощь, физиотерапию и логопедию (Блохина С.И., Бобрович Т.Н., Вербух A.M. и др. Специализированная помощь детям с врожденной патологией лица и челюстей в условиях центра восстановительного лечения. Информационное письмо. - Свердловск, 1990. - С.21-23).

Значительное разнообразие клинических проявлений ВДСНГН требует постоянного совершенствования известных и создания новых способов и устройств для лечебного воздействия. Комплекс лечебных мероприятий для детей с ВДСНГН (Шульженко В.И., Живов В.Н. Способ изготовления пластинки для лечения дефектов при несращении неба. Авт. св. №1519683. - Б.И. №41, 1989; Шульженко В.И., Аюпова Ф.С., Верапатвелян А.Ф. Система комплексной реабилитации детей и подростков с врожденным несращением губы и неба на кафедре детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии (ДСО и ЧЛХ) // Новые технологии в стоматологии: (сб. науч. трудов). - Москва-Краснодар. - «Советская Кубань», 2004. - С.173-179) включает поэтапное применение ортопедических и ортодонтических устройств, а также хирургических вмешательств и других методов воздействия в следующей последовательности:

1. Предварительная коррекция размеров и положения фрагментов верхней челюсти с помощью функционально-формирующей пластинки В.И. Шульженко и выполнение хейлопластики.

2. Расширение и удлинение верхней зубоальвеолярной дуги, протрагирование верхней челюсти с помощью ортодонтических съемных и несъемных верхнечелюстных устройств и лицевой маски, а также осуществление физиотерапии, массажа, миогимнастики, логопедии и выполнение уранопластики.

3. Продолжение комплексной ортодонтической коррекции положения отдельных зубов, формы и размеров зубных дуг, их соотношения, роста лицевого скелета при помощи съемных и несъемных внутриротовых ортодонтических устройств и лицевой маски, а также миотерапия, логопедия, выполнение аутоостеопластики дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти гребешком подвздошной кости.

4. Расширение и удлинение верхней зубоальвеолярной дуги, протрагирование верхней челюсти с помощью ортодонтических несъемных аппаратов с винтом, брекет-системы и лицевой маски, осуществление миогимнастики, логопедии; завершение ортодонтического лечения замещением дефектов верхней зубной дуги зубным протезом, конструкция которого выполняет функцию ретенционного аппарата.

Комплексная реабилитация трудоемка, недостаточно эффективна у детей с ВДСНГН, осложненным верхней микроретрогнатией, по следующим причинам:

- верхнечелюстные ортодонтические съемные устройства недостаточно устойчивы при применении их в сочетании с лицевой маской и эластичной тягой для протракции верхней челюсти,

- несанкционированное снятие съемного ортодонтического устройства недисциплинированным пациентом значительно снижает эффективность лечения,

- тяга рубцово-измененных тканей неба препятствует расширению и удлинению верхней зубоальвеолярной дуги, особенно при применении съемных ортодонтических устройств,

- конструкция винтов для несъемных устройств предусматривает изменение размеров верхней зубоальвеолярной дуги только в одной плоскости (расширение либо удлинение).

Известны рекомендации по реабилитации больных с микроретрогнатией. Так, В.М. Безруков (Безруков В.М. Методика оперативного лечения верхней микрогнатии. - Стоматология, 1976. - №6. - с.29-32) для устранения недоразвития верхней челюсти предложил методику кранио-максиллярного разъединения по Ле Фор 3. Сущностью способа является остеотомия по типу Ле Фор 3, одномоментное перемещение в конструктивное положение всего скуло-максиллярного комплекса с последующей фиксацией с помощью костных швов. Техническим результатом способа является выдвижение скуловых костей и верхней челюсти и нормализация окклюзии. Способ заключается в следующем: внутриротовым доступом через горизонтальный разрез слизистой оболочки по переходной складке обнажают переднюю поверхность верхних челюстей, скуловых костей, отделяют от слизистой оболочки дно носовых ходов и основание перегородки носа, а также латеральные стенки носовой полости на уровне нижних носовых ходов. Остеотомию проводят по передней поверхности тел верхних челюстей параллельно нижнему краю орбиты, отступя от нее на 5 мм и от края грушевидного отверстия, через скуловые кости и бугры до крыловидных отростков клиновидной кости. С помощью изогнутого долота отделяют крыловидные отростки клиновидной кости в месте их соединения с верхней челюстью. На боковой стенке полости носа проводят вертикальную остеотомию, отступя от края грушевидного отверстия на 5-10 мм, до дна носового хода и далее - кзади, до крыловидных отростков. Пересекают четырехугольный хрящ. В образовавшиеся костные дефекты помещают ауто- или аллокость. Скуло-максиллярный комплекс фиксируют костными швами в области скуло-альвеолярных гребней и переднего края грушевидного отверстия. Межчелюстная фиксация длится 6-8 недель.

Недостатки способа:

- высокий травматизм при оперативном вмешательстве,

- необходимость дорогостоящего инструментария,

- возможность повреждения ростковых зон исключает применение способа у детей,

- невозможность выполнения способа без использования ауто- или аллотрансплантатов.

Эволюция методов лечения верхней микрогении требует уменьшения травматизма операции и повышения роли ортопедических воздействий. Известен хирургически-ортопедический способ (Таиров У.Т., Сукачев В.А., Гунько В.И. Хирургическо-ортопедический метод лечения больных с деформациями средней зоны лицевого скелета. // Стоматология. - 1980. - №1. - С.35-38). Суть способа, принятого за ближайший аналог, и используемых при этом устройств заключается в прерывистой остеотомии верхней челюсти по вертикальным контрфорсам на уровне инфраорбитального отверстия, отделении крыловидных отростков клиновидной кости и дальнейшей дистракции верхней челюсти внеротовой тягой к торако-цервикальному корсету. Техническим результатом способа является выдвижение только верхней челюсти и нормализация окклюзии. Лечение осуществляют в 2 этапа. 1-й - хирургический: разрезают слизистую оболочку по переходной складке верхней челюсти от 14 (24) до 17 (27) зуба. Скелетируют переднюю поверхность верхней челюсти и место соединения ее со скуловой костью. Тонким фиссурным бором с помощью бормашины производят распил по линиям носолобного и скулового контрфорсов. В промежутке между линиями распилов на уровне подглазничных отверстий в горизонтальном направлении проводят прерывистую компактостеотомию. С помощью изогнутого остеотома отделяют крыловидные отростки клиновидной кости от верхних челюстей. Пересекают перегородку носа. 2-й этап - ортодонтический: с помощью назубной каппы с крючками на верхнюю челюсть и внеротовой тяги с опорой на торако-цервикальный корсет производят дозированную дистракцию с силой 2-5 кг в течение 28-70 суток. По окончании дистракции ретенционный период длится 2 недели.

Недостатки способа:

- оперативное вмешательство травматично,

- необходимость постоянного длительного ношения торако-цервикального корсета существенно ограничивает применение способа у детей,

- способ разработан для лечения верхнечелюстной микрогнатии как изолированной патологии, не учитывает особенностей анатомии верхней челюсти при ВДСНГН,

- зубонадесневые каппы постоянно в течение суток закрывают все поверхности зубов и десну, создают кариесогенную ситуацию и хроническую травму слизистой оболочки неба и десен в процессе воздействия устройства.

За ближайший аналог принято устройство (Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. Изд-е 20-е, перераб. - Москва. ООО «Ортодент-Инфо», 1999. - С.52-53), имеющее расширяющий винт, располагаемый в области средней линии свода неба, с помощью которого перемещают зубы путем дозированного давления балок, припаянных с небной стороны к металлическим ортодонтическим коронкам.

Недостатки:

- раскручивание винта устройства позволяет расширить зубную дугу только в области опорных зубов,

- применение устройства исключает одномоментное удлинение зубной дуги,

- устройство не имеет элементов, позволяющих применить тягу для протрагирования верхней челюсти.

Задачи:

- при выполнении остеотомии снизить травматичность, сохранив целостность костной ткани у основания грушевидной апертуры, что положительно влияет на положение основания крыла носа,

- обеспечить одновременное дозированное расширение, удлинение верхней зубоальвеолярной дуги и протракцию верхней челюсти,

- исключить деформирующее воздействие на нижнюю зубоальвеолярную дугу при протракции верхней челюсти путем обеспечения опоры на лоб и подбородок,

- обеспечить устойчивую, прочную фиксацию устройства на верхней челюсти при ее протракции к лицевой маске,

- улучшить профиль лица пациента путем выдвижения скуло-максиллярного комплекса, нормализовать окклюзию,

- повысить эффективность комплексного лечения верхней микроретрогнатии путем использования потенциала роста зубочелюстно-лицевой области у детей.

Сущность изобретения по способу заключается в следующем: выполняют остеотомию крыловидных отростков клиновидной кости и скуловой дуги с условием сохранения вертикальных контрфорсов верхней челюсти, а затем с помощью предлагаемого устройства выполняют протракцию скуло-максиллярного комплекса и резцов.

Сущностью предлагаемого устройства для лечения верхней микрогнатии у детей является снабжение аппарата соединенными с крючками балками, расположенными на вестибулярной стороне, а к небной поверхности коронок жестко зафиксированы раздельно две пружины с возможностью смещения передних зубов вперед и в сторону.

Техническим результатом изобретения является выдвижение скуло-максиллярного комплекса и нормализация окклюзии, что позволяет повысить степень медицинской реабилитации, обеспечить качественное лечение до выздоровления, обеспечить косметический эффект, сократить срок лечения и неудобства пациента в период лечения.

Ортодонтическое устройство (Фиг.3, 4) состоит из расширяющего винта 5 с балками 6, припаянными к металлическим ортодонтическим коронкам 7, зацементированными на боковых зубах, причем коронки 7 с вестибулярной стороны соединены с припаянными к ним балками с крючками 8, соединенными эластичной тягой с лицевой маской, к небной поверхности коронок 7 припаяны раздельно выполненные две пружины 9 с возможностью смещения передних зубов вперед и в сторону.

Способ с использованием устройства осуществляют в 2 этапа.

1-й этап - хирургический. Выполняют остеотомию в месте соединения верхней челюсти с крыловидными отростками клиновидной кости и скуловой дуги. Внутриротовым способом (Фиг.1 и 2) за бугром верхней челюсти 1 производят дугообразный разрез слизистой оболочки полости рта, скелетируют место соединения бугра верхней челюсти 1 и крыловидных отростков 2 клиновидной кости. С помощью изогнутого долота отделяют крыловидные отростки 2 от бугра верхней челюсти 1 по линии 3, после чего мягкие ткани ушивают наглухо, либо заживление происходит вторичным натяжением. На уровне скуловых дуг 4 кзади от соединения височной и скуловой костей производят горизонтальный разрез кожи длиной 15-20 мм, послойно раздвигают мягкие ткани, скелетируют и при помощи бормашины перепиливают скуловые дуги 4, после чего мягкие ткани ушивают наглухо.

Ортодонтическое устройство (Фиг.3, 4) фиксируют путем зацементирования металлических коронок 7 на верхних боковых зубах. Путем раскручивания винта 5 с балками 6, припаянными к металлическим ортодонтическим коронкам 7, дозированно расширяют верхнюю зубную дугу; перемещают передние зубы в вестибулярном направлении, оказывая давление к их небной поверхности раздельно выполненными пружинами 9. Одновременно, применяя эластичную тягу от крючков 8 к лицевой маске, осуществляют протрагирование верхней челюсти.

Преимущества хирургического вмешательства:

- значительно менее травматичное;

- учитывает особенности анатомии верхней челюсти детей с ВДСНГН;

- сохранение целостности костной ткани у основания грушевидной апертуры положительно влияет на положение основания крыла носа;

- операция может выполняться в ходе плановых коррегирующих вмешательств и не являться дополнительным хирургическим вмешательством;

- применение способа у детей в период активного роста позволяет использовать потенциал роста зубочелюстно-лицевой области (ЗЧЛО).

Преимущества ортодонтического устройства:

- устройство несъемное, исключает возможность несанкционированного снятия пациентом;

- фиксация коронок устройства на зубах при помощи цемента уменьшает степень риска поражения кариесом остальных зубов в сравнении со съемными каповыми аппаратами и не препятствует гигиене полости рта;

- балки, припаянные к металлическим коронкам с вестибулярной и оральной стороны, касаются всех боковых зубов и передают им расширяющее воздействие винта;

- протрагирующие пружины выполнены раздельно и не препятствуют расширяющему воздействию винта;

- протрагирующие пружины обеспечивают равномерное перемещение резцов в вестибулярном направлении;

- усилие протрагирующих пружин регулируется врачом;

- конструкция ортодонтического устройства прочная, не деформируется при применении внеротовой тяги для протракции верхней челюсти;

- конструкция ортодонтического устройства позволяет одновременно дозированно расширять и удлинять верхнюю зубоальвеолярную дугу;

- металлические коронки незначительно разобщают прикус и обеспечивают беспрепятственное скольжение верхней зубоальвеолярной дуги относительно нижней;

- конструкция ортодонтического устройства позволяет протрагировать скуло-максиллярный комплекс при помощи эластичной тяги к лицевой маске с опорой на лоб и подбородок;

- применение ортодонтического устройства исключает применение дополнительных устройств на нижнюю зубоальвеолярную дугу.

Пример:

Пациент Д.А., обратился на кафедру в возрасте 9 лет. Из анамнеза известно, что ранее проводились оперативные вмешательства по поводу ВДСНГН. Ортодонтическое лечение съемными конструкциями по причине нерегулярного пользования ими было малоуспешным. При внешнем осмотре профиль вогнутый вследствие западения средней зоны лица и уплощения верхней губы. Рубцовая деформация привела к уплощению неба, прокладыванию языка между передними зубами и губами, что наглядно демонстрируют фотографии лица в анфас и профиль (Фото 1: а, б, в, г). По результатам основных и дополнительных методов исследования был сформулирован диагноз «Двустороннее врожденное сквозное несращение верхней губы и неба после хейло- и уранопластики, мезиальная окклюзия; двусторонняя палатиноокклюзия; открытая резцовая дизокклюзия; верхняя микроретрогнатия; сужение и укорочение переднего отдела верхней зубной дуги; удлинение переднего отдела нижней зубной дуги; скученность, небный наклон верхних резцов» и составлен план лечения.

В соответствии с установленным диагнозом пациент начал получать комплексное лечение на клинических базах кафедры детской стоматологии, ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии Кубанского государственного медицинского университета: в стоматологической клинике (история болезни №11996) и челюстно-лицевом отделении детской краевой клинической больницы (история болезни №19071).

В плане подготовки к 1-му хирургическому этапу лечения было изготовлено ортодонтическое устройство.

Выполнена остеотомия в месте соединения верхней челюсти с крыловидными отростками клиновидной кости и остеотомия скуловой дуги. Внутриротовым доступом за бугром верхней челюсти произведен дугообразный разрез слизистой оболочки полости рта, скелетировано место соединения бугра верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости. С помощью долота крыловидные отростки отделены от бугров верхней челюсти, после чего мягкие ткани ушиты. На уровне скуловых дуг кзади от соединения височной и скуловой костей произведены горизонтальные разрезы кожи длиной 15-20 мм, послойно рассечены мягкие ткани, скелетированы и при помощи бормашины перепилены скуловые дуги, после чего мягкие ткани ушиты наглухо.

Через 10 дней после хирургического вмешательства путем зацементирования металлических коронок на верхних боковых зубах зафиксировали ортодонтическое устройство, припасовали стандартную лицевую маску с эластичной тягой (Фото 2: а, б, в, г). Раскручивая винт на 1/4 оборота 3-4 раза в неделю, расширили верхнюю зубную дугу в области премоляров и моляров на 7,0 мм. Расширение боковых отделов верхней зубной дуги позволило достичь соответствия ширины верхней и нижней зубных дуг. Один раз в 7-10 дней активировали пружины для перемещения верхних резцов в вестибулярном направлении. В результате удлинили передний отдел верхней зубной дуги на 4,5 мм. Эластичной тягой от крючков устройства к лицевой маске пациент постоянно пользовался и выполнял гимнастику для мышц языка и губ.

Через 4 месяца после начала лечения в результате расширения и удлинения верхней зубной дуги, а также протрагирования верхней челюсти была достигнута нейтральная окклюзия, значительно улучшилось положение и смыкание губ. Рубцы в области скуловых дуг практически не заметны. Протракция верхней челюсти с применением стандартной маски, передающей опору на лоб и подбородок, позволила задержать рост нижней челюсти и значительно улучшить профиль лица Д.А. (Фото 3: а, б, в. г).

1. Способ лечения верхнечелюстной микроретрогнатии у детей, включающий отеотомию верхней челюсти и последующую нормализацию окклюзии, отличающийся тем, что производят разрез слизистой оболочки полости рта, скелетируют место соединения верхней челюсти и крыловидных отростков клиновидной кости, отделяют крыловидные отростки от верхней челюсти, проводят разрез кожи на уровне скуловых дуг кзади от соединения височной и скуловой костей, скелетируют и перепиливают скуловые дуги, фиксируют устройство для лечения верхнечелюстной микроретрогнатии путем цементирования коронок на верхних боковых зубах, устройство имеет расширяющий винт, соединенный посредством балок с коронками, к коронкам с вестибулярной стороны фиксированы балки с крючками, соединенные эластичной тягой с лицевой маской, к небной поверхности коронок жестко зафиксированы раздельно две пружины с возможностью смещения передних зубов вперед и в сторону, производят путем раскручивания винта дозированное расширение верхней зубной дуги, перемещают передние зубы в вестибулярном направлении, оказывая давление пружинами, производят протрагирование верхней челюсти путем применения эластичной тяги от крючков к лицевой маске.

2. Устройство для лечения верхнечелюстной микроретрогнатии у детей, содержащее расширяющий винт, соединенный посредством балок для передачи давления и перемещения с металлическими ортодонтическими коронками, зацементированными на боковых зубах, и лицевой маской, соединенной эластичной тягой с крючками, расположенными на вестибулярной стороне на опорных зубах, отличающееся тем, что оно снабжено соединенными с крючками балками, расположенными на вестибулярной стороне, а к небной поверхности коронок жестко зафиксированы раздельно две пружины с возможностью смещения передних зубов вперед и в сторону.