Способ удаления полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава

Способ удаления полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии, и может использоваться при удалении полого сломанного бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Перелом ножки бедренного компонента эндопротеза является тяжелым осложнением, требующим обязательной замены бедренного компонента эндопротеза. Н.В.Корнилов с соавторами (Корнилов Н.В., Карпцов В.И., Воронцов С.А. и др. Ревизионные операции после эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. - 1995. - №6. - с.29-33) подчеркивает, что оно чаще всего происходит при резорбции кости в проксимальном отделе бедра и плотной фиксации ножки в дистальном. Поэтому при ревизионных операциях по этому поводу удаление проксимальной части бедренного компонента не вызывает особых затруднений, а извлечение дистального отломка ножки нередко сопряжено со значительными сложностями. Существуют разные способы и приспособления, направленные на разрешение этой проблемы, но все они не лишены серьезных недостатков.

Низведение обломка с оставлением его в костномозговом канале нарушает питание кости и создает условия для развития воспалительных реакций (Неверов В.А. и Закари СМ. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава. Санкт-Петербург, 1997, с.57).

Известен способ удаления интрамедуллярно расположенного инородного тела ретроградным путем. Его суть заключается во вскрытии коленного сустава, трепанации костномозгового канала бедренной кости через межмыщелковый промежуток и выбивании бедренного компонента эндопротеза снизу с помощью интрамедуллярного стержня, введенного через сформированное окно. Полость коленного сустава затем изолируют от костномозговой полости и бедренной кости пломбой в виде кусочка аутокости, взятой при формировании окна. Ушивают капсулу коленного сустава, рану закрывают послойно. Накладывают давящую повязку (Неверов В.А. и Закари СМ. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава. Санкт-Петербург, 1997, с.57).

Этот способ довольно травматичен. При его осуществлении нарушается целостность коленного сустава, повреждается суставная поверхность бедренной кости, вследствие чего не исключена возможность гнойных осложнений, а также развития или усугубления гонартроза.

Известен способ удаления обломков ножки эндопротеза без дополнительных разрезов или трепанации кости путем нанесения серии мелкоамплитудных вибраций по оси бедренной кости в противоположном направлении к открытому участку костномозгового канала. Делается это с помощью вибратора, насадки в виде стержня, подвижно соединенного с опорной площадкой с тремя выступами на нижней поверхности по краю и с усугублением в центре, в также развертки, режущий элемент которой выполнен в виде пластины с острым нижним углом и заточенным краем боковой стороны, прилегающей к этому углу. Суть способа состоит в следующем. Одним из известных доступов вскрывают тазобедренный сустав и извлекают проксимальную часть бедренного компонента эндопротеза. Насадку плотно надевают на конец бедренной кости так, чтобы ее опорная площадка плотно соприкасалась с плоскостью остеотомии, а выступы препятствовали бы ее смещению. После этого к насадке подсоединяют вибратор и наносят серию мелкоамплитудных вибраций по продольной оси бедра, под действием которых обломок в соответствии с законом сохранении энергии продвигается в противоположном направлении, то есть к открытому концу костномозгового канала, со стороны которого наносятся удары. Вибрацию продолжают до тех пор, пока он не войдет в углубление на насадке (Неверов В.А. и Закари С.М. Ревизионное протезирование тазобедренного сустава. Санкт-Петербург, 1997, с.57-58).

С помощью вибрации, используемой в описанном способе, удаление сломанных обломков невозможно в случае установки эндопротеза на цементе, а также в том случае, когда используется эндопротез с прорезями в ножке и наблюдается прорастание костной ткани в прорези.

Известен способ удаления сломанного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, заключающийся в трепанации диафиза бедренной кости на всем ее протяжении и выбивании обломка ножки ударным молотком (Zuber К., Koch P., Lustenberger A., Ganz R. Femoral fractures following total hip prosthesis // Unfallchirurg. - 1990. - Bd.93, №10. - S.467-472).

Трепанация диафиза бедренной кости на всем ее протяжении для выбивания обломка ножки связана не только с нанесением дополнительной травмы, но также и со снижением ее прочности, что может привести к перелому кости. Недостатком способа является также длительность его проведения - 2-3 часа.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ удаления полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, описанный в патенте РФ №205739, МПК А61F 2/32, 1996 г. Данный патент защищает устройство, представляющее собой ножку эндопротеза тазобедренного сустава, включающую внутрикостный стержень со стыковочным элементом под головку на одном конце и резьбонарезным метчиком на другом, метчик связан со стержнем шарнирно с возможностью независимого вращения относительно продольной оси, в стержне и метчике выполнен сквозной продольный канал, при этом метчик имеет гнездо под ключ-коловорот, а внутренний диаметр резьбы цилиндрической части метчика равен диаметру дистальной части стержня. Шарнирное соединение метчика с внутрикостным стержнем может быть выполнено разными приемами. В случае необходимости метчик может сообщить ножке эндопротеза движение в обратном направлении, т.е. вытолкнуть стержень из костномозгового канала, даже после вживления ножки в костномозговом канале.

Необходимость сообщать ножке эндопротеза движение в обратном направлении возникает для возврата протеза в случае затрудненного прохождения в костномозговой канал с целью последующей обработки костномозгового канала для свободного прохождения ножки эндопротеза. Удаление обломков полых имплантатов со сквозными полостями, в том числе ножек эндопротезов, с помощью данного устройства невозможно.

Задачей изобретения является разработка способа удаления обломков полых имплантатов, в том числе ножек эндопротезов, из костномозгового пространства.

Технический результат заключается в обеспечении возможности удаления из костномозгового пространства обломков полых имплантатов со сквозными полостями, в том числе ножек эндопротезов.

Поставленная задача решается тем, что используют гайку, диаметр которой больше внутреннего диаметра сломанного полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, ключ, к которому прикреплена гайка и который надпилен в месте прикрепления к гайке, направляющую шпильку с диаметром, меньшим диаметра упомянутого компонента, и с проксимальной резьбовой частью и ударный молоток, имеющий возможность вворачиваться в проксимальную резьбовую часть шпильки. Осуществляют трепанацию диафиза бедренной кости, которую производят ниже на 2-5 мм уровня дистального конца упомянутого компонента по длине кости на протяжении 1-1,5 см, а по ширине кости на протяжении, равным толщине вводимой гайки. Гайку вводят в костномозговое пространство через полученное трепанационное отверстие с помощью упомянутого ключа, поворачивают гайку на 90 градусов и прижимают ее до ее плотного соприкосновения с дистальным концом упомянутого компонента, после чего внутрь упомянутого компонента вводят направляющую шпильку и затем дистальный конец шпильки вворачивают в гайку и отламывают ключ, а в проксимальную резьбовую часть шпильки вворачивают ударный молоток, которым выбивают дистальный конец упомянутого компонента.

Способ осуществляется следующим образом.

До операции на основании данных рентгенографии определяют месторасположение дистального конца сломанного бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Этот уровень до операции отмечают на коже бедра. Задним наружным доступом вскрывают тазобедренный сустав. Производят вывих головки эндопротеза. Удаляют проксимальную часть сломанного бедренного компонента эндопротеза. На уровне произведенной отметки на коже обнажают бедренную кость и осуществляют трепанацию диафиза бедренной кости по длине бедра в 1-1,5 см, а по ширине бедра в 0,2 см. Через сформированное трепанационное отверстие в костномозговое пространство бедренной кости вводят ребром гайку с помощью ключа, к которому гайка прикреплена и который надпилен в месте прикрепления гайки. Диаметр гайки больше внутреннего диаметра удаляемого сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. Затем поворачивают гайку с помощью ключа на 90 градусов и прижимают ее до плотного соприкосновения с дистальным концом удаляемого сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. После этого внутрь упомянутого компонента вводят направляющую шпильку, диаметр которой меньше внутреннего диаметра удаляемой части бедренного компонента, и на конце шпильки имеется резьба, соответствующая резьбе внутренней поверхности гайки. Затем дистальный конец шпильки вворачивают в гайку и отламывают ключ. Для обеспечения свободного отламывания ключа его заранее надпиливают в месте прикрепления его к гайке. В проксимальную резьбовую часть шпильки вворачивают ударный молоток, с помощью которого выбивают дистальный конец сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. Применяется ударный молоток, используемый в травматологической практике при внутренней фиксации переломов шейки бедра для удаления трехлопастных или интрамедуллярных гвоздей. На дистальном конце ударного молотка выполнена резьба для вворачивания молотка. После удаления сломанного полого бедренного компонента эндопротеза ушивают рану в средней трети бедра. Вводят новый бедренный компонент эндопротеза, на него надевают головку и вправляют эндопротез. Рану дренируют и послойно ушивают.

Отличительными существенными признаками способа являются:

1. Используют гайку, диаметр которой больше внутреннего диаметра сломанного полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава.

Диаметр гайки должен быть больше внутреннего диаметра сломанного полого бедренного компонента эндопротеза для обеспечения упора гайки в его дистальный конец и предотвращения проникания ее внутрь упомянутого компонента.

2. Используют ключ, к которому прикреплена гайка и который надпилен в месте прикрепления к гайке.

Ключ, к которому прикреплена гайка, необходим для введения гайки через трепанационное отверстие в костномозговое пространство и для ее поворота на 90 градусов. Ключ надпилен в месте прикрепления к гайке для его отламывания, что обеспечивает свободное прохождение сломанного полого бедренного компонента эндопротеза при выбивании его ударным молотком.

3. Используют направляющую шпильку с диаметром, меньшим диаметра сломанного полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, и с проксимальной резьбовой частью, а также ударный молоток, имеющий возможность вворачиваться в проксимальную резьбовую часть шпильки.

Направляющая шпилька имеет диаметр, меньший сломанного полого бедренного компонента эндопротеза, для свободного прохождения внутрь указанного компонента эндопротеза.

Проксимальная резьбовая часть направляющей шпильки служит для вворачивания в нее ударного молотка, использование которого обеспечивает выбивание дистального конца сломанного полого бедренного компонента эндопротеза в одном направлении.

4. Осуществляют трепанацию диафиза бедренной кости, которую про изводят ниже на 2-5 мм уровня дистального конца сломанного полого бедренного компонента эндопротеза по длине кости на протяжении 1-1,5 см, а по ширине кости на протяжении, равным толщине вводимой гайки.

Трепанация диафиза бедренной кости ниже на 2-5 мм уровня дистального конца сломанного полого бедренного компонента эндопротеза обеспечивает введение гайки и направляющей шпильки Выбранные параметры протяженности трепанации как по длине бедра, так и по его ширине достаточны для введения в трепанационное отверстие гайки и направляющей шпильки. Трепанация диафиза бедренной кости не на всем ее протяжении, а только на уровне дистального конца эндопротеза на участке по длине бедра в 1-1,5 см значительно снижает травматичность операции и сокращает время ее проведения, а также предотвращает перелом кости, который возможен при ее трепанации на более протяженном участке (1).

5. После введения гайки в костномозговое пространство через полученное трепанационное отверстие с помощью ключа гайку поворачивают на 90 градусов и прижимают ее до ее плотного соприкосновения с дистальным концом сломанного полого бедренного компонента эндо протеза компонента.

При введении гайки в костномозговое пространство она своим диаметром находится на одной оси с удаляемым сломанным полым бедренным компонентом эндопротеза. Поворот гайки на 90 градусов обеспечивает ее расположение перпендикулярно концу упомянутого компонента эндопротеза. Такое расположение гайки, а также ее плотное соприкосновение с дистальным концом сломанного полого бедренного компонента эндопротеза обеспечивает упор для вводимой в дальнейшем направляющей шпильки.

6. После прижатия гайки до ее плотного соприкосновения с дистальным концом сломанного полого бедренного компонента эндопротеза внутрь упомянутого компонента вводят направляющую шпильку и затем дистальный конец шпильки вворачивают в гайку и отламывают ключ, а в проксимальную резьбовую часть шпильки вворачивают ударный молоток, которым выбивают дистальный конец упомянутого компонента.

Вворачивание дистального конца шпильки в гайку обеспечивает фиксацию направляющей спицы внутри сломанного полого бедренного компонента эндопротеза и создает упор в его дистальный конец.

Проксимальная часть шпильки выполнена резьбовой для вворачивания в нее ударного молотка, которым выбивают дистальный конец упомянутого компонента.

Заявляемый способ соответствует условиям:

- патентоспособности изобретения по критерию новизна, так как он неизвестен из уровня техники и позволяет снизить травматичность способа, упростить технологию его проведения, а также сократить время его проведения;

- промышленной применимости, так как имеет конкретные примеры выполнения и готов к использованию в медицине;

- патентоспособности изобретения по критерию "изобретательский уровень", так как его выполнение не следует явным образом из уровня техники.

Способ поясняется примерами.

Пример 1. И/б №1190. Протокол операции №471 от 15. 09.04.

Больная Т., 66 лет 8 лет назад была прооперирована по поводу деформирующего коксоартроза правого тазобедренного сустава. Выполнено тотальное эндопротезирование эндопротезом "АРТЕ". Тазовый компонент размером - 52/28, головка - 28/0. Бедренный компонент эндопротеза представляет собой полую ножку с прорезями по боковым поверхностям. Наружный диаметр ножки равен 11 мм, внутренний диаметр - 9 мм, длина - 22 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 7 лет больная свободно ходила, полностью нагружая оперированную конечность. За 3 месяца до поступления в клинику почувствовала боль на уровне средней трети правого бедра. Появилась хромота. Боль и хромота постоянно нарастали, вследствие чего больная вынуждена была пользоваться костылями.

09.09.04 больная поступила в клинику травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова. На рентгенограмме правого бедра имеется перелом бедренного компонента эндопротеза в средней трети. Перед началом операции по данным рентгенограммы определили месторасположение дистального конца бедренного компонента эндопротеза, уровень которого отметили на коже. Наружным задним доступом был обнажен правый тазобедренный сустав. Произвели вывих головки эндопротеза. Имеется стабильность тазового компонента. Удалили проксимальную часть бедренного компонента эндопротеза. Оставшуюся часть дистального полого бедренного компонента эндопротеза удалили по заявляемому способу.

На уровне места отметки на бедре в средней трети произвели разрез мягких тканей и обнажили бедренную кость. Осуществили трепанацию диафиза бедренной кости по длине бедра в 1,0 см и по ширине бедра в 0,2 см. Через сформированное трепанационное отверстие в костномозговое пространство бедренной кости ввели ребром гайку диаметром 10 мм с помощью ключа, к которому прикреплена гайка. Затем повернули гайку с помощью ключа на 90 градусов и прижали гайку до ее плотного соприкосновения к дистальному концу удаляемого сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. После этого внутрь протеза ввели направляющую шпильку диаметром 8 мм. Затем дистальный конец шпильки ввернули в гайку и отломали ключ, надпиленный в месте прикрепления к гайке. В проксимальную резьбовую часть шпильки ввернули ударный молоток и выбили дистальный конец сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. После удаления сломанной части полого бедренного компонента эндопротеза ушили рану в средней трети бедра. Ввели новый бедренный компонент эндопротеза, на него надели головку и вправили эндопротез. Рану дренировали и послойно ушили. Время проведения операции - 45 минут.

Пример 2. И/б №1395. Протокол операции №503 от 26.11.04.

Больной И. 83 года 7 лет назад был прооперирован по поводу деформирующего коксоартроза левого тазобедренного сустава. Выполнено тотальное эндопротезирование эндопротезом "АРТЕ". Тазовый компонент размером - 52/28, головка - 28/0. Бедренный компонент эндопротеза представляет собой полую ножку с прорезями по боковым поверхностям. Наружный диаметр полого бедренного компонента эндопротеза равен 14 мм, внутренний диаметр - 12 мм, длина - 22 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. В течение 6 лет больной свободно ходил, полностью нагружая оперированную конечность. За 2 месяца до поступления в клинику почувствовал боль на уровне средней трети левого бедра. Появилась хромота. Вследствие нарастания болей и хромоты больной был вынужден пользоваться костылями.

18.11.04 больной поступил в клинику травматологии и ортопедии СПбГМА им. И.И.Мечникова. На рентгенограмме левого бедра имеется перелом полого бедренного компонента эндопротеза в средней трети. Перед началом операции по данным рентгенограммы определили месторасположение дистального конца сломанного полого бедренного компонента эндопротеза, уровень которого отметили на коже. Наружным задним доступом был обнажен левый тазобедренный сустав. Произвели вывих головки эндопротеза. Тазовый компонент стабилен. Удалили проксимальную часть бедренного компонента эндопротеза. Оставшуюся часть дистального полого бедренного компонента эндопротеза удалили по заявляемому способу.

На уровне места отметки на бедре в средней трети произвели разрез мягких тканей и обнажили бедренную кость. Осуществили трепанацию диафиза бедренной кости по длине бедра в 1,5 см, а по ширине бедра в 0,2 см. Через сформированное трепанационное отверстие в костномозговое пространство бедренной кости ребром ввели гайку диаметром 13 мм с помощью стержня, к которому прикреплена гайка. Затем повернули гайку с помощью ключа на 90 градусов и прижали гайку до ее плотного соприкосновения с дистальным концом сломанного полого бедренного компонента эндопротеза. После этого внутрь протеза ввели направляющую шпильку диаметром 11 мм. Затем дистальный конец шпильки ввернули в гайку и отломали ключ, надпиленный в месте прикрепления к гайке. В проксимальную резьбовую часть шпильки ввернули ударный молоток и выбили дистальный конец сломанного полого бедренного компонента эндопротеза.

После удаления сломанной части полого бедренного компонента эндопротеза ушили рану в средней трети бедра. Ввели новый бедренный компонент эндопротеза, на него надели головку и вправили эндопротез. Рану дренировали и послойно ушили. Время проведения операции - 60 минут.

По заявляемому способу прооперировано 12 больных. Заявляемый способ обеспечивает возможность удаления из костномозгового пространства обломков полых имплантатов со сквозными полостями, в том числе ножек эндопротезов.

Способ удаления полого бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава, отличающийся тем, что используют гайку, диаметр которой больше внутреннего диаметра упомянутого компонента, ключ, к которому прикреплена гайка и который надпилен в месте прикрепления к гайке, направляющую шпильку с диаметром, меньшим диаметра упомянутого компонента, и с проксимальной резьбовой частью и ударный молоток, имеющий возможность вворачиваться в проксимальную резьбовую часть шпильки, осуществляют трепанацию диафиза бедренной кости, которую производят ниже на 2-5 мм уровня дистального конца упомянутого компонента по длине кости на протяжении 1-1,5 см, а по ширине кости на протяжении, равном толщине вводимой гайки, последнюю вводят в костно-мозговое пространство через полученное трепанационное отверстие с помощью упомянутого ключа, поворачивают гайку на 90° и прижимают гайку до ее плотного соприкосновения с дистальным концом упомянутого компонента, после чего внутрь упомянутого компонента вводят направляющую шпильку и затем дистальный конец шпильки вворачивают в гайку и отламывают ключ, а в проксимальную резьбовую часть шпильки вворачивают ударный молоток, которым выбивают дистальный конец упомянутого компонента.