Способ лечения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Способ лечения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани

Реферат

Изобретение относится к медицине, к акушерству.

В акушерстве проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) становится все более актуальной ввиду значительной частоты (7-8%) в популяции женщин репродуктивного возраста [1, 2]. Наиболее значимыми, определяющими клиническую картину НДСТ, являются следующие 3 синдрома: нейроциркуляторная дистония, сосудистые нарушения, геморрагический синдром. Достаточно частым осложнением второй половины беременности у женщин с НДСТ является гестоз - 51,7% [3], стабильно занимающий 2-3 место в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [4, 5].

Частота распространения НДСТ в последние годы обусловила выделение его в самостоятельную нозологическую единицу в реестре Международной классификации болезней Х пересмотра.

Известные схемы фармакологической терапии, используемые в настоящее время (β-блокаторы, спазмолитики, препараты магния, транквилизаторы, седативные препараты), оказывают влияние лишь на цифры артериального давления (АД) и не влияют на сосудистые нарушения, геморрагический синдром, показатели вегетативного тонуса, личностную тревожность, качество жизни (КЖ), т.е. весь многочисленный симптомокомплекс, характерный для НДСТ.

Негативное влияние фармакопрепаратов на плод [6], высокая частота побочных аллергических реакций (до 5%) ограничивают эффективность терапии у беременных с НДСТ.

Используемая для лечения эндоназальная гальванизация по Щербаку мало эффективна, часто (до 5-7%) сопряжена с плохой переносимостью тока, негативным отношением беременной к процедуре [7].

Наиболее близким, патогенетически обоснованным является способ немедикаментозного физиотерапевтического воздействия - гальванизация зоны «воротника», позволяющая достигнуть нормализации цифр артериального давления у 33,8% больных [7, 8].

Существенным недостатком способа является возможность индивидуальной непереносимости тока (3-5%), невозможность проведения процедур при нарушении целостности кожных покровов в виде дерматитов, дерматозов различного происхождения (1-3%). Кроме того, способ не устраняет другие синдромы НДСТ, такие как нейроциркуляторная дистония, геморрагические и сосудистые нарушения, психоэмоциональные расстройства.

Задача изобретения - повышение эффективности лечения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани способом, не имеющим ограничений и позволяющим устранять другие синдромы НДСТ.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что беременной с недифференцированной дисплазией соединительной ткани назначают магнитотерапию бегущим импульсным магнитным полем низкой частоты мощностью магнитной индукции 1,5 мТл, частотой следования импульсов 100 Гц, паравертебрально на уровне С_VII-Th_V парными соленоидами полярностью N-S, продолжительностью процедуры 15 минут, курсом лечения 7-10 процедур и на фоне внутривенного капельного введения рибоксина 1 раз в день и настоя плодов боярышника 3 раза в день в течение 10 дней.

В качестве источника бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты использовали отечественный аппарат «Алимп-1».

В литературе приводятся сведения об использовании бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты (БИМПн.ч.) при нейроциркуляторной дистонии (0,5 мТл, 300 Гц) [9, 10], артериальной гипертензии (10 мТл, 100 Гц) [11], гипертонической болезни (1,5, 30, 40, 90 мТл, 10 Гц) [11, 12, 13, 15]; (0,5 мТл, 10, 50, 100, 1000 Гц), стабильной стенокардии (0,5 мТл, 300 Гц) [14].

Ни в одной из работ не упоминается использование БИМПн.ч. у беременных с НДСТ параметрами, предложенными нами в работе, с локализацией соленоидов изолированно на воротниковую зону, направленностью магнитной индукции - N-S на фоне метаболической фитотерапии, что позволяет сделать вывод о соответствии заявленного решения критерию «новизна».

Для оценки эффективности лечения проводили динамическое измерение величины систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания, функциональное исследование вегетативного тонуса (гомеостатические возможности организма), вариабельность сердечного ритма. Оценивали психологический статус, качество жизни (КЖ).

Геморрагический синдром оценивали по частоте возникновения носовых и десневых кровотечений, величине кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде.

Оценку вегетативных показателей тонуса проводили на основании определения индекса Кердо, расчета минутного объема крови (непрямым способом Лилье-Штрандера и Цандера) и индекса минутного объема крови, определения межсистемных отношений с помощью коэффициента Хильдебранда. Исследовали вариабельность сердечного ритма методом вариационной пульсометрии, предложенной Р.М.Баевским. При этом определяли: моду (Мо), диапазон моды (АМо), степень централизации сердечного ритма (ИН), соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов (ИВР) [16].

Для оценки психоэмоционального статуса женщин использовали вариант шкалы личностной тревожности, предложенной Ч.Д.Спилбергером и Ю.Л.Ханиным для взрослых [17].

Для определения КЖ использовали результаты самооценки пациентов по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale).

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока проводили конвексным датчиком с частотой 3,5-5,0 МГц и радиусом кривизны сканирующей поверхности не менее 40 мм (аппарат ультразвуковой диагностический «Акусон - 128ХР», США, «Акусон Корпорейшен», №92/38).

Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводили на аппарате Fetal Monitor (Models IM76 and AM66) с ультразвуковым датчиком регистрации сердечной деятельности плода и тензодатчиком токографа непрямым способом. Использовали нестрессовый тест, основанный на оценке функциональной реакции сердечной деятельности плода в ответ на его движения и сокращения матки.

Проведено обследование. Лечение и динамическое наблюдение 70 беременных с НДСТ в возрасте от 20 до 40 лет со сроком гестации от 7 до 38 недель. Лечение проводилось в условиях стационара на базе отделения патологии беременных клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Всем пациенткам проводили лекарственную терапию, улучшающую метаболические процессы в миокарде (рибоксин по 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день 10 дней), уменьшающую возбудимость сердечной мышцы (настой плодов боярышника по 50 мл 3 раза в день 10 дней). У 50 беременных с НДСТ (I группа) в комплекс лечения включена физиотерапия бегущим импульсным магнитным полем низкой частоты, у 20 беременных с НДСТ (II группа) физиотерапию не проводили.

Подбор группы сравнения проводился по принципу «копи-пара» по следующим параметрам: возраст, семейное положение, регион проживания, трудовая занятость, паритет. Отсутствие статистически достоверной разницы по 5 параметрам позволяет считать обе группы идентичными, что дает возможность оценить эффективность проводимой терапии.

Как свидетельствуют представленные данные клинических симптомов заболевания (табл.1), только в I группе беременных с НДСТ отмечена достоверная положительная динамика исходных патологических симптомов заболевания.

Таблица 1Динамика клинических симптомов в процессе лечения беременных с НДСТ, %
Симптомы	Время определения	1 группа n=50	2 группа n=20
Сердцебиения	До лечения	84	80
	После лечения	64*	70
Кардиалгии	До лечения	78	80
	После лечения	50*	75
Респираторный синдром	До лечения	68	70
	После лечения	48*	60
Нарушения терморегуляции	До лечения	66	65
	После лечения	58	60
Астенический синдром	До лечения	78	75
	После лечения	56*	60*
Нарушения сна	До лечения	68	70
	После лечения	48*	55
Цефалгии	До лечения	68	65
	После лечения	50	50
Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.

Достоверная положительная динамика САД, ДАД, ЧСС у беременных I группы с НДСТ в процессе лечения отмечена после 1 процедуры и закреплена (всех трех показателей) к 7 процедуре (табл.2).

Сравнительный анализ показателей вегетативного тонуса и вариабельности ритма сердца в процессе лечения беременных с НДСТ, представленный в таблице 3, убедительно подтверждает положительный эффект заявленного способа на изучаемые вегетативные показатели только в I группе пациенток и отсутствие положительного лечебного эффекта во II группе исследования.

Динамика показателей личностной тревожности и качества жизни в процессе лечения беременных с НДСТ, представленная в таблице 4, также подтверждает положительный достоверно документированный эффект лечения беременных 1 группы, где использован заявленный способ лечения.

Таблица 2Динамика гемодинамических показателей у беременных с НДСТ, М±m
Количество проведенных процедур	САД	ДАД	ЧСС
До лечения	120,0±2,5	76,2±2,9	91,2±2,9
После 1 процедуры	113,2±2,3*	72,3±2,6	81,3±2,7*
После 3 процедур	114,0±2,3	69,7±2,5	83,1±2,7*
После 5 процедур	115,5±2,5	61,2±2,7*	85,5±2,9
После 7 процедур	112,2±2,1*	68,0±2,1*	81,6±2,5*
После 10 процедур	113,0±2,4*	68,4±2,0*	79,2±3,9*
Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.

Таблица 3Динамика показателей вегетативного тонуса и вариабельности ритма сердца в процессе лечения беременных с НДСТ, М±m
Показатели вегетативного тонуса	Сроки проведения обследования	Группа больных
1	2
n=50	n=20
Индекс Кердо	До лечения	16,5±1,5	16,9±1,4
После лечения	11,5±1,6*	15,7±1,6
Минутный объем крови, л	До лечения	4,05±0,1	4,1±0,1
После лечения	3,89±0,1	3,9±0,1
Индекс минутного объема крови	До лечения	1,51±0,08	1,5±0,1
После лечения	1,28±0,08*	1,49±0,09
Коэффициент Хильдебранда	До лечения	5,4±0,4	5,3±0,4
После лечения	4,1±0,4*	5,2±0,4
Мо, с	До лечения	0,62±0,03	0,61±0,03
После лечения	0,76±0,06*	0,62±0,02
АМо, %	До лечения	74,2±0,02	74,1±0,03
После лечения	65,3±0,03*	74,1±0,04
ИВР, усл. ед.	До лечения	526,3±0,1	525,7±0,3
После лечения	500,2±0,1*	524,9±0,3
ИН, уел, ед.	До лечения	424,0±1,1	423,8±1,2
После лечения	416,7±1,2*	420,4±1,3
Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.

Таблица 4Динамика показателей личностной тревожности и КЖ в процессе лечения беременных с НДСТ, M±m
Показатели	Сроки проведения обследования	Группа больных
1	2
n=50	n=20
Личностная	До лечения	55,6±1,0	55,6±1,0
тревожность, баллы	После лечения	52,0±1,1*	53,8±1,1
Самочувствие, %	До лечения	67,6±4,1	67,7±3,9
	После лечения	81,0±4,0*	79,0±3,8*
Работа, баллы	До лечения	6,6±0,6	6,5±0,5
	После лечения	5,1±0,4*	5,1±0,4*
Социальная жизнь,	До лечения	5,4±0,3	5,3±0,3
баллы	После лечения	4,5±0,3*	4,7±0,4
Семейная (личная)	До лечения	2,1±0,3	2,1±0,3
жизнь, баллы	После лечения	2,2±0,3	2,1±0,3
Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока проведено 14 пациенткам I группы, у 11 из которых до лечения выявлялись нарушения кровотока. В процессе лечения у 85,7% беременных с I степенью нарушения кровотока и 25% женщин со II степенью нарушения кровотока отмечено улучшение допплерометрических показателей (в большей степени в артерии пуповины).

У 17 (34%) женщин 1 группы беременность закончилась своевременными самопроизвольными родами, у 22 (44%) - кесаревым сечением в плановом порядке в сроки 38-39 недель и у 11 (22%) - кесаревым сечением в экстренном порядке в сроки 34-40 недель по сочетанным показаниям (у 3 из них роды были преждевременными - 6%). Причины преждевременных родов: у 1 беременной - присоединение гестоза в 34 недели, у 1 женщины - истончение рубца на матке после предыдущего кесарева сечения в 36 недель, у 1 пациентки - дородовое излитие околоплодных вод в 36 недель. Интервал между окончанием курса физиотерапии и преждевременными родами составил от 4 до 6 недель. Ни в одном клиническом наблюдении показанием к принятию решения о срочном родоразрешении не явилось ухудшение состояния матери или плода. Масса доношенных новорожденных составила от 2700 до 4270 г (в среднем 3283±89,1 г), рост от 46 до 54 см (в среднем 50,2±0,5). Оценка состояния доношенных детей составила от 7 до 9 баллов по шкале Апгар, через 5 минут - 8-9 баллов. В легкой асфиксии (7 баллов по шкале Апгар) родились 3 детей (6%). В 2 случаях диагностировано тугое обвитие пуповины вокруг шеи новорожденного. Один ребенок с легкой асфиксией родился у матери с гестозом. Все недоношенные дети массой тела от 2270 до 3280 г, ростом от 46 до 49 см оценены по шкале Апгар 7-8, через 5 минут 8 баллов.

Не отмечено достоверного увеличения кровопотери в родах у пациенток 1 группы, выявлена тенденция к уменьшению кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде.

У 7 (35%) беременных 2 группы произошли своевременные самопроизвольные роды. У 9 (45%) женщин беременность закончилась кесаревым сечением в плановом порядке, у 4 (20%) - в экстренном по сочетанным показаниям. У 1 (5%) произошли преждевременные роды в 36 недель в связи с дородовым излитием околоплодных вод. Все новорожденные массой тела от 2700 до 4100 г (в среднем 3250±98,5 г), ростом от 47 до 52 см (в среднем 50±0,3 см) оценены по шкале Апгар 7-8, через 5 минут 8 баллов.

Нижеследующий пример иллюстрирует способ по изобретению.

Клинический пример. Пациентка С., 22 лет, обратилась в клинику акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова с диагнозом: Беременность 29-30 недель, нейроциркуляторная дистония. Жалобы при поступлении на боли в области сердца, сердцебиения, чувство нехватки воздуха. В анамнезе: с пубертатного возраста беспокоят мигренеподобные головные боли, боли давящего характера в левой половине грудной клетки, периодически возникающие слабость, вялость, общее недомогание. При обследовании выявлены гипермобильность суставов верхних конечностей, гиперэластичность кожи, продольное плоскостопие, сколиоз. При аускультации выслушивался систолический шум на верхушке сердца, при эхокардиографии диагностирован пролапс передней створки митрального клапана (0,5 см) без регургитации. Цифры АД нестабильны с колебаниями в течение дня до 30 мм рт.ст., сопровождающиеся головокружениями, болями в области сердца, чувством дурноты, головной болью. Клинический диагноз: Беременность 29-30 недель, недифференцированная дисплазия соединительной ткани. Назначен курс физиолечения бегущим импульсным магнитным полем низкой частоты мощностью магнитной индукции 1,5 мТл, частотой следования импульсов 100 Гц, паравертебрально на уровне С_VII-Th_V парными соленоидами полярностью N-S, продолжительностью процедуры 15 минут, курсом лечения 7-10 процедур и на фоне применения рибоксина 200 мг внутривенно капельно 1 раз в день и настоя плодов боярышника по 50 мл 3 раза в день в течение 10 дней. После 1 процедуры отмечено уменьшение сердцебиений и респираторных нарушений, кардиалгий. К концу курса лечения установлено достоверное уменьшение индекса Кердо (с 16, 2 до 11,7), индекса минутного объема крови (с 1,52 до 1,28), коэффициента Хильдебранда (с 5,3 до 4,0), АМо (с 74,4 до 65,5%), ИВР (с 526,9 до 500,3 усл. ед.), ИН (с 424,3 до 416,0 усл. ед.) и увеличение Мо (с 0,61 до 0,75 с). Отмечено улучшение самочувствия, снижение личностной тревожности (с 56 баллов до 44 баллов) и улучшение КЖ. КТГ плода на всем протяжении наблюдения составила 8 баллов. В сроке беременности 32-33 недели в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана домой. В сроке беременности 39-40 недель произошли своевременные самопроизвольные роды живым доношенным мальчиком массой 3110 граммов, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар на 1 минуте 8 баллов, на 5 минуте 9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений, выписана домой с ребенком на 5 сутки.

Таким образом, предлагаемый способ у беременных с НДСТ позволяет повысить эффективность лечения по сравнению с известными способами, исключить лекарственную непереносимость ранее использовавшихся препаратов, расширить возможности метода за счет исключения прямого контакта токов при нарушении целостности кожных покровов и отягощении аллергического анамнеза.

Список литературы

1. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб.: ТОО "Политекс-Норд-Вест", 2000. - 115 с.

2. Пак Л.С. Клиника и лечение больных с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца. // Дисс.... д-ра мед. наук. - М., 2002.

3. Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А.А. и соавт. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. // Русский медицинский журнал. - 2003. - том 11, № 28. - С.150

4. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова О.В., Волков И.М. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. - Казань: Медицина, 2001. - 248 с.

5. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. // Акуш. и гин. - 2002, - № 3. - C.3-6.

6. Кирющенков А.П., Тарховский М.П. Влияние лекарственных средств на плод. - М.: Медицина, 1990. - 272 с.

7. Стругацкий В.М. Физиотерапия в практике акушера-гинеколога: клинические аспекты и рецептура. / В.М.Стругацкий, Т.Б.Маланова, К.Н.Арсланян. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 208 с.

8. Стругацкий В.М. Физические факторы в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1981. - 208 с.

9. Орлов Л.Л., Почечуева Г.А., Макоева Л.Д. Влияние «Бегущего» импульсного магнитного поля на некоторые гуморальные показатели и физическую работоспособность у больных с нейроциркуляторной гипо- и гипертензией. // Биофизика. - 1996. - т.41, с.944.

10. Орлов Л.Л., Макоева Л.Д., Глезер М.Г. и соавт. Влияние бегущего импульсного магнитного поля и β-адреноблокаторов на физическую работоспособность и гемодинамику больных нейроциркуляторной дистонией кардиального типа. // Кардиология. - 1992. - № 2. - с.23-25.

11. Задионченко B.C., Станкевич Т.В., Богатырева К.М. Динамика гемореологических показателей, тревожности и гемодинамики в процессе лечения гипертонической болезни бегущим импульсным магнитным полем. // Материалы Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. Н.А.Семашко 1973-1993 г.г. - 1993, - c.7-9.

12. Галуза Г.И. Магнитотерапевтический эффект при применении синхронизированных с ритмом сердца импульсного и «бегущего» магнитных полей у больных с гипертонической болезнью. // Материалы «Юбилейной конференции научно-исследовательского центра ММСИ им. Н.А.Семашко 1973-1993 г.г.» - 1993. - С.57-58.

13. Орлов Л.Л., Алексеева Н.П., Галуза Г.И. О некоторых механизмах лечебного воздействия бегущего импульсного магнитного поля при артериальной гипертензии. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней». - 1992. - С.192-196.

14.Орлов Л.Л., Макоева Л.Д., Глезер М.Г. и соавт. Оценка антиангинального влияния бегущего магнитного поля и фармакотерапии на физическую работоспособность и гемодинамику у больных со стенокардией. // Кардиология. - 1992. - т.32, № 2, - с.23-26.

15. Мальцева А.С., Степнова Н.В. О лечебном действии бегущего магнитного поля на больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. // Сборник научных трудов «Медико-биологическое обоснование применения магнитных полей в практике здравоохранения». - 1989, - c.119-123.

16. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. (Под редакцией А.М.Вейна). // М.: МИА, 1998. - 752 с.

17. Костина Л.М. Методы диагностики тревожности. // С-Петербург: Речь, 2002. - 198 с.

Способ лечения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани, включающий физиотерапию, отличающийся тем, что в качестве физиотерапии используют бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты мощностью магнитной индукции 1,5 мТл, частотой следования импульсов 100 Гц, паравертебрально на уровне C_VII-Th_V парными соленоидами полярностью N-S, продолжительностью процедуры 15 мин в течение 7-10 дней на фоне внутривенного капельного введения рибоксина 1 раз в день и настоя плодов боярышника 3 раза в день в течение 10 дней.