Способ определения степени тяжести целиакии у детей

Способ определения степени тяжести целиакии у детей

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для оценки степени тяжести целиакии у детей.

Целиакия - хроническое наследственное полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном.

Известен морфологический способ определения степени тяжести целиакии путем исследования слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной и тощей кишки, который основан на непосредственной оценке степени повреждения слизистой оболочки тонкой кишки (Баранов А.А., Климанская Е.В. Заболевания органов пищеварения у детей. - Москва, 1999. - 270 с.).

Однако нередко ввиду частого отсутствия параллелизма между выраженностью клинических проявлений заболевания и степенью гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, а также в связи с наличием противопоказаний к проведению биопсии способ не используется или не может быть широко использован в детской гастроэнтерологической практике.

В настоящее время степень тяжести целиакии в первую очередь оценивается степенью выраженности синдрома мальабсорбции.

При этом учитываются выраженность местных кишечных проявлений (частота диареи, метеоризм, боли в животе), а также наличие и выраженность общих симптомов в виде признаков интоксикации, нарушения обмена белков, липидов, углеводов, минералов, витаминов.

Тяжесть синдрома мальабсорбции у детей также оценивают по лабораторным биохимическим показателям, а именно по уровню активности в сыворотке крови глутатионтрансферазы и глутатионредуктазы (Патент РФ №2154275 от 10.08.2000 г.).

О степени тяжести целиакии можно также судить по соотношению содержания в крови пальмитиновой и олеиновой кислот. В зависимости от величины соотношения пальмитиновой и олеиновой кислот выделяют 1, 2, 3 степени тяжести синдрома мальабсорбции (Т.С.Лазарева, Ю.А.Богдарин. Особенности жирнокислотного состава сыворотки крови у детей с синдромом мальабсорбции. // Педиатрия. - 1988. - №11. - С.19-21).

Данные способы могут быть косвенно использованы для оценки степени тяжести целиакии, однако в связи с тем, что существовуют латентные, скрытые, атипичные, потенциальные, рефракторные формы целиакии, длительно протекающие бессимптомно и проявляющиеся уже тяжелыми осложнениями (М.О.Ревнова. Целиакия у детей. - Санкт-Петербург, 2005. - 24 с.), использовать вышеперечисленные способы теоретически не корректно, а практически не целесообразно в связи с низкой точностью способов в отношении целиакии.

Кроме того, не всегда синдром мальабсорбции сопутствует и соответствует тяжести патологического процесса.

За прототип предлагаемого способа определения степени тяжести целиакии взят способ, включающий клиническое обследование больного и лабораторное исследование биологической жидкости.

Способ основан на определении в крови больного антител к фракциям глютена и аутоантител к эндомизию и тканевой трансглутаминазе, являющихся серологическими маркерами целиакии (Лабораторная диагностика целиакии (методические рекомендации). - Санкт-Петербург, 2004. - 28 с.).

Однако в плане оценки степени тяжести заболевания по уровню антител и аутоантител способ мало информативен. Кроме того, указанный способ требует наличия дорогостоящего оборудования и реактивов, а также связан с травматичным для ребенка забором крови.

Целью изобретения является упрощение, повышение точности и снижение травматичности способа.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе определения степени тяжести целиакии, включающем клиническое обследование больного и биохимическое исследование биологической жидкости, в качестве биологической жидкости исследуют слюну больного, в осадке слюны определяют активность орнитиндекарбоксилазы (ОДК) и при показателях активности ОДК от 0,0010 нкат/мл до 0,0080 нкат/мл определяют тяжелую степень тяжести, от 0,0081 нкат/мл до 0,0145 нкат/мл - среднюю степень тяжести, от 0,0146 нкат/мл до 0,0410 нкат/мл - легкую степень тяжести целиакии.

Заявленные отличительные признаки являются новыми, так как для оценки степени тяжести целиакии слюна как объект исследования ранее не использовалась.

Показатели активности ОДК в слюне и корреляция их со степенью тяжести целиакии установлены впервые нашими исследованиями (см. таблицу).

В литературе существуют лишь экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что изменение активности орнитиндекарбоксилазы и происходящее в результате этого изменение биосинтеза полиаминов играют важную роль в правильном созревании слизистой кишечника и в правильной регенерации ее после повреждения.

Работоспособность способа доказана путем клинико-лабораторного обследования 44 больных целиакией в возрасте от 3 до 15 лет, у которых параллельно с эндоскопическим обследованием и морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки проводили определение в слюне активности ОДК энзиматическим методом на основе убыли субстрата (орнитина) по методу Храмова В.А. (В.А.Храмов. Простой метод определения активности орнитиндекарбоксилазы в смешанной слюне человека. // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997 г. - №4. - С.14-15).

Совпадение степени тяжести целиакии по клиническим и морфологическим показателям и активности ОДК в слюне наблюдалось у 39 из 44 детей.

Уровень ОДК слюны у больных целиакией при различных степенях тяжести заболевания
ОДК нкат/мл	Здоровые	Целиакия	Р
легкая	средняя	тяжелая
N	21	21	14	9
М±m	0,0450±0,0030	0,0270±0,0010	0,0110±0,0005	0,0040±0,0008	<0,05
Пределы колебаний	0,0420-0,0480	0,0146-0,0410	0,0081-0,0145	0,0010-0,0080

Способ осуществляют следующим образом. Утром натощак собирают слюну в центрифужную пробирку. Затем слюну центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин. Для исследования берут осадок слюны.

Конкретные примеры осуществления способа даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1

Больная Женя Ж., 15 лет.

В 2 года 3 мес перенесла кишечную инфекцию неуточненной этиологии. С этого периода впервые выявлена анемия, периодически стал появляться неустойчивый кашицеобразный «жирный» стул, стала плохо прибывать в массе тела. В возрасте 7 лет в связи с выраженной гипотрофией получала инъекции ретаболила. Периодически девочка обследовалась по месту жительства с диагнозами: Дисбактериоз кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, хронический энтероколит, отставание в физическом и половом развитии. С 12 лет усилились жалобы на слабость, утомляемость, сонливость, головные боли. Ежегодно проводилось лечение ферментами, биопрепаратами, витаминами без эффекта. Для уточнения диагноза в возрасте 15 лет направлена в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава».

При поступлении состояние тяжелое, обусловленное хронической интоксикацией, развернутой клиникой тяжелого синдрома малабсорбции. Резкое отставание в физическом и половом развитии. Масса тела 25 кг 800 г, рост 141 см, физическое развитие соответствует 8 годам. Девочка раздражительна, плаксива, негативна к осмотру, жалуется на выраженную слабость. Подкожно-жировой слой резко снижен, практически отсутствует на руках, ногах, грудной клетке. Выражены признаки полигиповитаминоза. Кожа бледная с сероватым оттенком, волосы ломкие, дистрофические изменения эмали зубов, ногтей. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот увеличен в объеме, гипотоничен, зон болезненности не выявляется, расширены петли кишечника. Стул объемный, зловонный, «жирный», серого цвета.

Диагноз: первичная целиакия, фаза обострения, тяжелой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании клинико-анамнестических данных, определения уровня антиглиадиновых антител 1:3200 (высокая степень), анализа результатов морфологического исследования биоптатов дистального отдела двенадцатиперстной кишки (дистальный дуоденит с атрофией ворсинок, высота ворсинок 56 мкм, глубина крипт 364 мкм, клеточная плотность инфильтрата стромы 11218 клеток на мм²).

У больной определен уровень активности ОДК слюны от 20.03.02. Он составил 0,0010 нкат/мл, что подтвердило установленный диагноз.

Пример 2

Максим Ф., 1 г. 7 мес.

Болен с 1 г. 2 мес, когда впервые появился жидкий, кашицеобразный непереваренный стул, периодически жирный, боли и урчание в животе, постепенно снизился аппетит вплоть до анорексии, появилась слабость, вялость, перестал прибывать в массе тела, утратил навык ходьбы. Глютен с продуктами получал с 8 месяцев. С подозрением на кишечную инфекцию неоднократно госпитализировался в стационар по месту жительства. Проводимая терапия не давала стабильного результата, бактериологические анализы были отрицательные. Переведен для уточнения диагноза в стационар ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава».

При поступлении: состояние тяжелое. Лежит, стонет, очень вялый, адинамичный, сонливый. Выражены признаки длительной интоксикации, хронического расстройства питания по типу гипотрофии III степени, дефицит массы - 32%, с явлениями безбелковых отеков на стопах, голенях. Подкожно-жировой слой почти отсутствует. Кожа бледная, сухая, с сероватым оттенком. Признаки рахита. Дистрофия зубов, ногтей, ломкость и тусклость волос. Тоны сердца учащены. В легких - спокойно. Живот резко увеличен в объеме, вздут; при пальпации ребенок беспокоится. Печень + 2,5 см из-под реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул - 6 раз, обильный, водянистый с непереваренными комочками.

Диагноз: Целиакия первичная, период обострения, тяжелой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основе клинико-анамнестических и параклинических данных: уровень антиглиадиновых антител более 1: 3000 (высокая степень), анализ морфологического исследования биоптата нисходящего отдела слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (диффузный дуоденит с атрофией ворсинок, высота ворсинок 40 мкм, глубина крипт 380 мкм, клеточная плотность инфильтрата стромы 12400 клеток на мм). Определение уровня активности ОДК слюны показало 0,0080 нкат/мл, что подтвердило установленный диагноз.

Пример 3

Максим Р., 16 лет.

Болен с 7 месяцев, когда постепенно на фоне введения глютенсодержащих продуктов (манной каши) снизился аппетит, появился неустойчивый, обильный непереваренный с примесью жира стул, периодически жидкий, мальчик стал терять в массе. Неоднократно лечился по месту жительства с диагнозом: кишечная инфекция неуточненной этиологии, лечение - без эффекта. В возрасте 1 года 7 месяцев впервые при комплексном обследовании в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава» верифицирован диагноз целиакии. С этого времени находится в институте под динамическим наблюдением, рекомендованную аглютеновую диету нарушает. При поступлении: состояние средней степени тяжести, умеренные признаки интоксикации, изменения трофического статуса - физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное за счет дефицита массы тела (16%), масса тела 49 кг, рост 166 см. Мальчик быстро утомляется, жалуется на умеренную слабость. Подкожно-жировой слой равномерно нерезко снижен. Кожа бледная, чистая. Дистрофические изменения зубов, ногтей. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот несколько увеличен в объеме, особенно увеличивается к вечеру, болезненный в околопупочной области, урчание по ходу кишечника. Печень и селезенка не увеличены. Стул периодически кашицеобразный 2-3 раза в день.

Диагноз: Целиакия первичная, период обострения, средней степени тяжести. Диагноз уточнен на основании комплексного обследования, в том числе определения уровня антиглиадиновых антител 1:1479 (умеренная степень). При морфологическом исследовании выявлен дистальный дуоденит с субатрофией ворсинок (высота ворсинок 270 мкм, глубина крипт 294 мкм, клеточная плотность инфильтрата стромы 11028 клеток на мм²). Уровень активности ОДК слюны от 15.10.01. составил 0,0081 нкат/мл, что подтвердило установленный диагноз.

Пример 4

Сергей П., 15 лет.

Болен с 9 мес, когда на фоне введения в питание глютенсодержащих продуктов (овсяной, манной каши) постепенно появился неустойчивый, обильный, непереваренный, периодически с жирным блеском стул до 4 раз в сутки, ребенок стал вялым, капризным, начал терять в массе, утратил ранее приобретенные навыки. Лечился по месту жительства с диагнозами «кишечная инфекция неясной этиологии», «гипотрофия» без позитивной динамики. В 1 год 2 мес обследован в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава», когда уточнен диагноз и верифицирована целиакия, состояние улучшилось. В течение последующих 3 лет строго выполнял рекомендованную аглютеновую диету. В дальнейшем периодически стал нарушать аглютеновую диету. Поступил с целью динамического наблюдения с жалобами на периодические боли в животе, непереваренный густой кашицеобразный стул 1-2 раза в сутки, сниженный аппетит, быструю утомляемость, частые головные боли, потерю за последний месяц 1,5 кг массы тела.

При поступлении: Состояние средней степени тяжести, признаки интоксикации, умеренное отставание по массе и росту. Мальчик утомляется.

Подкожно-жировой слой нерезко снижен. Кожа бледная, чистая, суховатая, периорбитальные «тени», в углах рта «заеды». Дистрофические изменения зубов. Данные со стороны легких и сердца без особенностей. Живот слегка увеличен в объеме, мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной пилородуоденальной зоне, вокруг пупка положительная пузырная симптоматика. Печень +0,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул густой, кашицеобразный, периодически непереваренный, 2 раза в сутки.

Диагноз: Целиакия первичная, период обострения, средней степени тяжести.

Диагноз уточнен на основании комплексного обследования, включая в том числе определение уровня антиглиадиновых антител 1:3000 (высокая степень). При морфологическом исследовании выявлен дистальный дуоденит с субатрофией ворсинок (высота ворсинок 200 мкм, глубина крипт 296 мкм, клеточная плотность инфильтрата строма 11300 клеток на мм²). Активность ОДК слюны составила 0,0145 нкат/мл, что подтверждает установленный диагноз.

Пример 5

Больная Лена К., 12 лет.

Больна с 10 месяцев, когда на фоне включения в рацион глютенсодержащих продуктов и присоединением ОРЗ ухудшился характер стула с увеличением его объема. Резко снизился вплоть до анорексии аппетит, ребенок перестал прибавлять в массе. Длительно без эффекта лечилась по месту жительства с диагнозами: «гипотрофия», «дисбактериоз кишечника». Впервые диагноз «целиакия» установлен в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава» в возрасте 1,5 лет. С этого времени девочка строго соблюдает аглютеновую диету. Поступила для динамического обследования без жалоб. При поступлении состояние удовлетворительное. Признаки интоксикации, трофические нарушения отсутствуют. Физическое развитие среднее гармоничное. Масса тела 38 кг, рост 152 см. Девочка спокойная, эмоциональный тонус положительный. Подкожно-жировой слой выражен достаточно. Кожа обычной окраски. Имеются легкие дистрофические изменения ногтевых пластинок. Со стороны сердца и легких без особенностей. Живот не вздут, в объеме не увеличен, безболезненный. Стул оформлен без патологических примесей.

Диагноз: Целиакия первичная, период неполной клинико-лабораторной ремиссии, легкая степень тяжести.

Диагноз поставлен на основе проведенного комплексного обследования, включая определение 17.05.02 уровня антиглиадиновых антител в титре 1:2089 (умеренная степень) и морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: поверхностный дуоденит (высота ворсинок 350 мкм, глубина крипт 252 мкм, клеточная плотность инфильтрата стромы 10275 клеток в мм²). Уровень активности ОДК слюны составил 0,0146 нкат/мл, что подтвердило выставленный диагноз.

Пример 6

Алеша П., 3 г. 5 мес.

Болен с 5 месяцев, когда впервые у ребенка было замечено постепенное ухудшение характера стула, снижение аппетита, прибавок массы тела. На искусственном вскармливании с включением глютенсодержащих продуктов с 2 месяцев. Длительно лечился по поводу дисбактериоза кишечника по месту жительства без эффекта. Состояние прогрессивно ухудшалось, стул стал обильным, с примесью жира, явления гипотрофии нарастали, с 8 месяцев присоединились судороги. Неоднократно поступал в реанимационное отделение по месту жительства. Терапия давала временный эффект.

В возрасте года впервые госпитализирован в тяжелом состоянии в ФГУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии Росздрава», где на основании комплекса клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных был уточнен диагноз: целиакия. В последующем неоднократно наблюдался в институте. Строго соблюдал аглютеновую диету.

При поступлении состояние удовлетворительное, жалобы отсутствуют, активный, физическое развитие по возрасту. Кожа чистая, подкожно-жировой слой выражен умеренно, слизистая обычной окраски. Аппетит сохранен. Физикальные данные со стороны сердца и легких без особенностей. Живот обычный формы, безболезненный, печень и селезенка не увеличена. Стул стойко оформленный, переваренный, 1 раз в день.

Диагноз: Целиакия первичная, период неполной клинико-лабораторной ремиссии, легкая степень тяжести.

Диагноз поставлен на основе проведенного комплексного обследования, включая определения уровня антиглиадиновых антител в титре 1:700 (слабая степень) и морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: дуоденит (высота ворсинок 380 мкм, глубина крипт 190 мкм, клеточная плотность инфильтрата стромы 9560 клеток в мм). Уровень активности ОДК слюны составил 0,0410 нкат/мл, что подтвердило выставленный диагноз.

Способ определения степени тяжести целиакии у детей, включающий клиническое обследование больного и биохимическое исследование биологической жидкости, отличающийся тем, что в качестве биологической жидкости исследуют слюну больного, в осадке слюны определяют активность орнитиндекарбоксилазы (ОДК), и при показателях активности ОДК от 0,0010 до 0,0030 нкат/мл - определяют тяжелую степень тяжести, от 0,0081 до 0,0145 нкат/мл - среднюю степень тяжести, от 0,0146 до 0,0410 нкат/мл - легкую степень тяжести целиакии.