Способ прогнозирования степени тяжести гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода при сахарном диабете матери

Способ прогнозирования степени тяжести гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода при сахарном диабете матери

Реферат

Сахарный диабет (СД) у беременных женщин является частым заболеванием и встречается у 3-12% из них. В настоящее время не подвергается сомнению высокая вероятность перинатальной патологии у беременных, больных СД. Частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода приближается к 100%, они приводят к высокой перинатальной смертности, в ряде регионов России достигающей 40%. Большую озабоченность вызывает заболеваемость новорожденных и детей первых лет жизни, матери которых во время беременности болели.

В связи с этим, одной из основных задач здравоохранения, решение которой сможет улучшить демографическую ситуацию в России, является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. За последние 15 лет в 4-5 раз возросла общая заболеваемость новорожденных; нарушение физического и нервно-психического развития отмечаются у 25% детей первого года жизни.

У детей, рожденных женщинами с сахарным диабетом, имеются отличительные особенности, так как в периоде внутриутробного развития они находятся в особых условиях - гомеостаз плода нарушен вследствие гипергликемии у матери, гиперинсулинимизма и хронической гипоксии у плода. Новорожденные отличаются по своему внешнему виду, адаптационным способностям и особенностям метаболизма. Высокий удельный вес гипоксически-ишемических повреждений мозга в структуре детской заболеваемости свидетельствует об отсутствии в акушерской практике единого мнения о том, когда, где и каким путем должна быть завершена беременность у женщин с такой экстрагенитальной патологией как сахарный диабет.

В настоящее время в распоряжении врачей имеется много методов для оценки состояния плода: кардиотокография, допплерометрия, электрокардиография, оценка биофизического профиля (Кулаков В.И. с соавт., 1998, Стрижаков А.Н. с соавт., 1987,1990, 1991, Владимиров Ю.М. с соавт., 1991, Дуду В.И. с соавт., 2000).

В первую очередь речь идет о допплерометрии и КТГ. Первый метод позволяет выявить наличие или отсутствие нарушений состояния плода с точностью 71%, а второй - 75% (Кулаков В.И. с соавт., научно-практический журнал «Акушерство и гинекология», 2000, №4). Помимо недостаточно высокой диагностической точности эти методы позволяют, с нашей точки зрения, оценить состояние плода в состоянии относительного "физического покоя", что не позволяет спрогнозировать реакцию плода на гипоксемию, неизбежно присутствующую в конце беременности, и непосредственно в процессе родового акта. Если адаптационно-компенсаторные резервы плода перед родами достаточны, исход родов и их последствия носят физиологический характер, но если имеет место снижения уровня этих резервов, то потери в здоровье плода непредсказуемы. Актуальность такого подхода находит подтверждение в монографии И.С.Сидоровой "Физиология и патология родовой деятельности" (И.С.Сидорова «Физиология и патология родовой деятельности». Москва, 2000).

Таким образом, предлагаемые диагностические методы не позволяют дать убедительную оценку состояния внутриутробного плода с учетом его резервных компенсаторно-приспособительных возможностей, самые высокие требования, к которым предъявляются в конце беременности и во время родов (Сидорова И.С. с соавт., 2000, Абрамченко В.В., 1997).

Прототипом изобретения нами выбран способ прогнозирования степени тяжести гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода, описанный в методических рекомендациях («Прогнозирование и диагностика перинатальных повреждений мозга у потомства больных сахарным диабетом матерей». - Методические рекомендации. - Москва. - 2002 г.), подготовленных кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Российского Государственного Медицинского Университета. Разработанная методика прогнозирования и доклинической диагностики перинатальных повреждений мозга у потомства больных СД матерей, заключается в определении содержания нейроспецифических белков (НСБ) в сыворотке крови у женщин при планировании беременности, у беременных и их новорожденных.

Недостатки прототипа в том, что данный метод инвазивен, требует специального оборудования для проведения иммуноферментного анализа, полученные результаты можно оценить только через несколько дней.

Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении. Задача заявляемого изобретения состоит в том, чтобы разработать неинвазивный, доступный экспресс-метод выявления степени тяжести гипоксии головного мозга плода с высокой точностью, длительностью проведения не более 10-15 минут.

Для решения данной задачи у беременных с сахарным диабетом в 22-24 нед; 30-34 нед; 36-38 нед. гестации производят исследование показателей кровотока путем проведения допплерометрии, измеряют систолодиастолическое отношение в средней мозговой артерии плода и в артерии пуповины в свободном участке до проведения физиологической пробы и после проведения физиологической пробы, и если величина исследуемых показателей после проведения физиологической пробы уменьшается более чем на единицу от исходного значения, то прогнозируют легкую степень тяжести повреждений головного мозга плода, если эти показатели увеличиваются более чем на единицу от исходного значения, то прогнозируют среднюю степень тяжести повреждений головного мозга плода, если эти показатели остаются неизменными (т.е. колебания в показателях происходят в пределах менее единицы), то прогнозируют тяжелую степень тяжести повреждений головного мозга плода.

С целью выяснения адаптационно-компенсаторных возможностей плода в I, II и III клинических группах (I группу составили беременные с физиологическим течение беременности, II группу составили беременные с ИЗСД, в III группу вошли беременные с гестационным сахарным диабетом) мы использовали физиологическую пробу с задержкой дыхания матери.

Использование функциональных тестов для изучения компенсаторно-приспособительных процессов в организме плода основано на том, что эти тесты моделируют повседневные реакции материнского организма, на которые в той или иной степени реагирует плод. Изменение качественного состава плацентарной крови, а также изменение интенсивности плацентарного кровотока воспринимается плодом. Поэтому в оценке плацентарно-плодового и мозгового кровообращения у плода целесообразно использовать такие функциональные нагрузки как физиологические пробы с задержкой дыхания матери, приводящие к изменению газового состава крови.

Нами изучены реакции плода на физиологическую пробу с задержкой дыхания у беременных с сахарным диабетом и произведено исследование показателей кровотока таких, как систолодиастолического отношения (СДО) в средней мозговой артерии плода и в артерии пуповины в свободном участке в следующие сроки: 22-24 нед; 30-34 нед; 36-38 нед. При проведении данного исследования было выявлено 3 варианта изменения СДО в исследуемых сосудах: повышение показателей СДО от исходного значения (данная реакция расценивается как спазм сосудов), снижение показателей СДО от исходного значения (данная реакция расценивается как дилатация сосудов), и отсутствие изменений показателей СДО от исходного значения (данный тип реакции расценивается как ареактивность).

Согласно данным литературы имеется три типа реакции фетального кровотока плода на функциональную пробу с задержкой дыхания (М.Ю.Гиляновский. канд. диссерт., 2003). Первый тип реакции характеризуется централизацией феталыюго кровотока в виде ответной реакции плода на пробу с задержкой дыхания, что допплерометрически проявляется в виде снижения индексов резистентности кривых скоростей кровотока (КСК) СМА во время функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как дилатация. Второй тип реакции характеризуется децентрализацией фетального кровотока в виде ответной реакции плода на пробу с задержкой дыхания, что допплерометрически проявляется в виде повышения индексов резистентности КСК СМА во время функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как спазм. Третий тип реакции характеризуется отсутствием изменений фетального кровотока в ответ на пробу с задержкой дыхания, что допплерометрически проявляется в виде отсутствия изменений индексов резистентности КСК СМА после функциональной пробы с задержкой дыхания. Данная реакция СМА расценивается как ареактивность.

Механизм I типа реакции, т.е. дилатация сосудов как в СМА так и в АП плода объясняется следующим образом: при физиологических условиях изменения сосудистой резистентности в 1-2 раза приводит к изменению объемной скорости кровотока через данный сосуд в 16 раз (Mc Donald D.A., 1960). В свою очередь, усиление объемной скорости кровотока в СМА приводит к увеличению поступления оксигенированной крови к головному мозгу плода в условиях гипоксемического воздействия. Очевидно, что данная адаптационная реакция для плода является оптимальной, когда необходимо очень быстро произвести гемодинамическую перестройку с целью защиты от гипоксемии жизненно важных органов.

При II типе ответной реакции сосудов (увеличение показателей СДО от исходных значений на 1,0 и более) таких как СМА и АП происходит снижение объемной скорости кровотока из-за гипоксемического воздействия, вызванного физиологической пробой с задержкой дыхания матери. А снижение объемной скорости кровотока в СМА приводит к снижению поступления оксигенированной крови к головному мозгу плода в условиях гипоксемического воздействия. В результате происходит нарушение регуляторных механизмов централизации кровообращения, проявляющиеся парадоксальной реакцией фетальной гемодинамики, указывающей на лимит компенсаторно-адаптационных резервов плода. Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде. Следовательно, данная адаптационная реакция для плода не может быть отнесена к физиологической. Спазм артерий пуповины в ответ на гипоксемическое воздействие, расценивается как проявление централизации плодового кровотока, обусловленной адаптационным механизмом, блокирующим депонирование крови в плаценте, которая не способна из-за морфологических изменений к усилению перфузии и оксигенации.

При III типе ответной реакции сосудов, т.е. при отсутствии изменений показателей СДО на физиологическую пробу с задержкой дыхания, согласно данным литературы отмечаются глубокие и стойкие нарушения в сосудистой стенке в результате выраженности гипоксических изменений головного мозга плода, и данный тип реакции является не адекватной ответной реакцией плода, который приводит к выраженным изменениям головного мозга как плода, так и, в последствии, новорожденного.

Необходимо отметить, что при I типе ответной реакции, т.е. дилатация сосудов могут происходить незначительные нарушения в сосудистой стенке в результате чего возникает легкая степень церебральной ишемии, тогда как при II типе ответной реакции, т.е при спазме сосудов как головного мозга, так и артерий пуповины происходит нарушение регуляторных механизмов централизации кровообращения и это приводит к возникновению церебральной ишемии средней степени тяжести. Тяжелая форма церебральной ишемии возникает при стойких нарушениях в сосудистой стенке, и говорит о выраженности гипоксического поражения головного мозга плода. При проведении физиологической пробы с задержкой дыхания возникает ареакция, т.е III тип ответной реакции.

Способ осуществляют следующим образом. Исследование проводят при помощи ультразвукового аппарата Toshiba (Eccocee) SSA-340A с цветным доплеровским картированием, используют конвексный электронный датчик с диапазоном частот 3,5-6,5 MHz в положении беременной - лежа на спине. После исследования кровотока допплерометрическим методом в исходном состоянии, беременной предлагают сделать глубокий выдох и задержать дыхание до непроизвольного вдоха. После окончания пробы вновь проводят исследование кровотока в тестируемых артериях.

Работоспособность способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. А-ко Т.Н., 31 г., находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных в сроке 30 нед. беременности. DS: Беременность 30 нед. Гестационный сахарный диабет. ФПН. Хр. пиелонефрит. Астеновегетативный синдром. Эндоцервицит.

Из анамнеза: данная беременность первая. Первая половина беременности протекала благополучно. В сроке 18 нед. выявлена анемия I степени. На д/учете в ж/к состоит с 5 нед. беременности. Первая госпитализация в отделение патологии беременных проведена в сроке 15 нед., вторая госпитализация состоялась в сроке 22 нед., где и был выставлен диагноз - гестационный сахарный диабет. В данном сроке проведена допплерометрическая оценка гемодинамики плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери. Выявлено: СДО СМА исходное значение - 3,6; после пробы - 2,6 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения на 1,0 вследствие дилатация сосудов). В АП СДО исходное значение - 2,55; после пробы - 1,46 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие дилатации сосудов).

Затем повторно проводится допплерометрия с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания в сроке 30-31 нед. отмечается, что СДО СМА плода исходное значение составляет - 4,6; после пробы - 3,29 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие дилатации сосудов), СДО АП исходное значение составляет - 2,18; после пробы - 1,36 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие дилатации сосудов).

На дородовую госпитализацию пациентка поступает в сроке 36 нед. беременности с DS: Беременность 36 нед. Гестационный сахарный диабет. Многоводие. Хр. пиелонефрит. Эндоцервицит. При проведении допплерометрической оценки с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания выявлено: СДО СМА плода исходное значение - 3,8; после пробы - 2,69 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие дилатации сосудов). СДО АП плода исходное значение - 2,42; после проведения пробы - 1,18 (отмечается уменьшение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие дилатации сосудов).

В сроке 38 нед. через естественные родовые пути родился живой мальчик массой - 3.550 г, длиной - 45 см, оценен по шкале Апгар как 8-9 баллов. На 2-е сутки проведена нейросонограмма и консультация невропатолога, выставлен диагноз - церебральная ишемия I степени (легкая степень тяжести).

Таким образом, данный тип ответной реакции сосудов на проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери, т.е. уменьшение показателей СДО как в СМА, так и в АП от исходного значения на 1,0 и более, вследствие дилатации сосудов, во II и в III триместрах беременности, может приводить к легкой степени выраженности гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода.

Пример 2. Л-ич О.Ю., 25 лет, находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных РНИИАП с DS: Беременность 22-23 нед. ИЗСД тяж. теч., компенсация.

Из анамнеза: данная беременность вторая, первая закончилась самоабортом в сроке 8 нед. ИЗСД страдает с 18 лет. I-я половина данной беременности: в сроке 10 нед. перенесено однократно гипосостояние, увеличена доза инсулина с 26 Ед. до 40 Ед.

В сроке 22-23 нед. проведена допплерометрическая оценка гемодинамики плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери. Выявлено: СДО СМА исходное значение - 4,0; после пробы - СДО СМА 5,82 (отмечается увеличение показателей от исходного значения более чем на 1,0 вследствие спазма сосудов). В артерии пуповины наблюдается такая же реакция: СДО АП исходное значение - 2,15; после пробы СДО АП - 3,15 (отмечается увеличение показателей от исходного значения на 1,0 в результате спазма сосудов).

Затем в сроке 30-31 нед. повторно проведена допплерометрия с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери и обнаружено, что СДО СМА исходное значение составляет - 3,64; после пробы - 5,2 (отмечается увеличение показателей от исходного значения более чем на 1,0 в результате спазма сосудов). Та же реакция наблюдается и в сосудах пуповины, так СДО АП до пробы - 2,39; после пробы - 3,82.

На дородовую госпитализацию пациентка поступает со следующим диагнозом: Беременность 36-37 нед. ИЗСД тяж. течение, субкомпенсация. При проведении допплерометрии отмечено, что СДО СМА исходное значение составляет - 3,2; после проведения пробы СДО СМА - 4, 6. СДО АП исходное значение - 2,18; после пробы - 3,42 (отмечается увеличение показателей от исходного значения более чем на 1,0 в результате спазма сосудов).

В сроке 37-38 нед. беременности произведено плановое оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Родился мальчик массой - 4.200 г, длиной - 48 см, с типичными признаками диабетической фетопатии, оценен по шкале Ангар как 7-8 баллов. На 2-е сутки проведена нейросонограмма и консультация невропатолога, выставлен диагноз - церебральная ишемия II степени (средняя степень тяжести).

Таким образом, данный тип ответной реакции сосудов на проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери, т.е увеличение показателей СДО как в СМА, так и в АП на 1,0 и более, вследствии спазма сосудов, во II и III триместрах беременности, приводит к средней степени выраженности гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода.

Пример 3. Н-ва О.Б., 28 лет, находилась на стационарном лечении в отделении патологии беременных с DS: Беременность 23-24 нед. Многоводие. ИЗСД тяжелое течение. ФПН. Диабетическая нефропатия. Синдром гиперандрогении, компенсация.

Из анамнеза: Данная беременность вторая, первая закончилась родами в сроке 34 нед. - антенатальная гибель плода в возрасте 26 лет. ИЗСД страдает с 15 лет.

На диспансерный учет в ж/к по месту жительства встала в сроке 13 нед. беременности. Первая половина беременности протекала не благополучно: в сроке 4-5 нед. перенесена ОРВИ с повышением температуры тела до 39°С. До 12 нед. беременности испытывала гипосостояния не реже 1 раза в неделю.

Во второй половине беременности в сроке 20 нед. выставлен диагноз ФПН. Анемия беременных I степени. Диабетическая нефропатия. В 23-24 нед. проведена допплерометрическая оценка гемодинамики плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери, выявлено: СДО СМА плода исходное значение составляет - 4,0; после проведения пробы - 5,83 (отмечается спазм сосудов), в АП плода СДО исходное значение составляет - 2,62; после пробы - 2,82 (отмечается спазм).

Повторно допплерометрическая оценка гемодинамики плода с использованием физиологической пробы проводится в сроке 32 нед. беременности. Обнаружено: СДО в СМА плода исходное значение составляет - 5,13; после проведения пробы - 7,5 (спазм сосудов), в АП плода СДО исходное значение составляет - 2,73; после пробы - 2,71 (отсутствие динамики изменений показателей от исходного значения на 1,0, т.е. ареакция).

В сроке 36-37 нед. пациентка поступает на дородовую госпитализацию с DS: Беременность 36-37 нед. Многоводие. Крупный плод. ИЗСД тяж. течение, декомпенсация. Диабетическая нефропатия. Синдром гиперандрогении, компенсация. В данном сроке проводится допплерометрический контроль состояния плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери, при исследовании выявлено: СДО СМА плода исходное значение - 5,97; после пробы - 5,9 (отсутствие динамики изменений показателей от исходного значения на 1,0, т.е. ареакция), СДО в АП исходное значение - 2,2; после пробы - 2,18 (отсутствие динамики изменений показателей от исходного значения на 1,0, т.е. ареакция).

В сроке 37 нед. беременности, учитывая ухудшение течения сахарного диабета, его декомпенсацию, а также наличие ареактивной реакции на проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери, произведено оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Родилась живая девочка массой - 4300 г, длиной - 49 см, с характерными признаками диабетической фетопатии, оцененной по шкале Апгар как 6-7 баллов. На 2-е сутки проведена нейросонограмма и консультация невропатолога, выставлен диагноз - церебральная ишемия III степени (тяжелая).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что при преобладании ареакции в СМА и АП плода на физиологическую пробу с задержкой дыхания матери при ИЗСД в III триместре беременности у новорожденных выявляется тяжелая степень выраженности гипоксически-ишемических повреждений головного мозга.

Допплерометрическая оценка гемодинамики плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери проведена 160 беременным, из них 80 человек составили беременные с физиологическим течением беременности (I группа), 50 женщин с ИЗСД (II группа), и 30 человек с гестационным сахарным диабетом (III группа).

Получены следующие данные: в I группе обследуемых преимущественно наблюдалась такая реакция сосудов как дилатация, при этом у новорожденных либо не было изменений головного мозга плода, либо отмечалась легкая степень церебральной ишемии.

Во II группе обследуемых проба на задержку дыхания матери в конце беременности преимущественно была ареактивная, у новорожденных отмечалась тяжелая форма церебральной ишемии.

В III группе обследуемых преимущественно отмечался спазм сосудов на проведение физиологической пробы с задержкой дыхания матери, при этом у новорожденных наблюдалась средняя степень тяжести церебральной ишемии.

Преимущества данного метода заключаются в том, что данная методика в первую очередь проводится неинвазивным путем, не требует дополнительных материальных затрат, является легко доступной в интерпретации полученных данных, и занимает около 10-15 минут времени.

Прогнозирование перинатальных повреждений мозга у потомства, больных СД матерей по допплерометрической оценке состояния плода с использованием физиологической пробы с задержкой дыхания матери является наиболее перспективным методом снижения этой патологии, т.к. будет способствовать предупреждению и своевременной терапии перинатальных осложнений.

Способ прогнозирования степени тяжести гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода при сахарном диабете, включающий проведение допплерометрии, измерение систоло-диастолического отношения (СДО) в средней мозговой артерии плода до и после проведения физиологической пробы с задержкой дыхания матери и прогнозирование степени тяжести повреждения головного мозга плода по уменьшению, увеличению или по отсутствию реакции на пробу, отличающийся тем, что дополнительно определяют СДО в артерии пуповины и при уменьшении значений СДО исследуемых показателей более чем на единицу от исходного значения после пробы - прогнозируют легкую степень тяжести повреждений головного мозга плода; при увеличении этих показателей более чем на единицу - среднюю степень тяжести; а при колебаниях СДО в пределах меньше единицы - тяжелую степень тяжести повреждений головного мозга плода.