Способ дифференциальной диагностики ахалазии и кардиоспазма

Способ дифференциальной диагностики ахалазии и кардиоспазма

Реферат

Изобретение относится к медицине, к гастроэнтерологии, конкретно к способам дифференциальной диагностики ахалазии и кардиоспазма.

Ахалазия кардии составляет от 3 до 20% всех заболеваний пищевода и встречается во всех возрастных группах, однако наиболее часто ему подвержены мужчины и женщины в возрасте от 20 до 50 лет, при этом хирургическому лечению подвергаются только 10-15% пациентов [1, 2]. При этом ряд авторов склонны выделять истинную ахалазию кардию, причиной которой являются врожденный дефицит или дегенерация нейронов в ганглиях межмышечного (аурбаховского) нервного сплетения, и функциональный кардиоспгазм, вызванный конституционной неврогенной дискоординацией моторики пищевода, рефлекторной дисфункцией пищевода или стрессом, длительным эмоциональным напряжением [3].

Обе эти патологии имеют сходные клинические проявления (боль за грудиной, дисфагия и регургитация пищи), однако эффективность проводимой терапии заведомо будет различной: при функциональном кардиоспазме консервативные методы лечения способны привести к стойкой и длительной ремиссии, в то время как при ахалазии единственным эффективным средством будет хирургическое лечение.

Наиболее близким к предложенному является способ диагностики ахалазии путем исследования тонуса и перистальтики пищевода с помощью эзофагеальной манометрии, предложенный Robson К.М. [4]. При этом манометрическими критериями ахалазии кардяи являются гипертонус НПС (более 40 мм рт.ст.), отсутствие полного расслабления при глотании (расслабление менее 60%) и снижение амплитуды или полное отсутствие пищеводной перистальтики.

Известный способ является не достаточно точным и информативным в связи с отсутствием показателей, определяющих характер поражения пищевода (органическое или функциональное), что принципиально важно для выбора лечебной тактики.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности дифференциальной диагностики.

Для решения поставленной задачи в способе дифференциальной диагностики ахалазии кардии и кардиоспазма, включающем измерение манометрических характеристик пищевода в покое: среднереспираторного давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС), степени расслабления НПС, перистальтики пищевода, у пациентов с выявленными признаками ахалазии дополнительно измеряют среднереспираторное давление НПС и степень его расслабления при глотании через 15 минут после внутримышечной инъекции раствора диазепама в дозе 0,15 мг/кг массы тела и раствора дротаверина гидрохлорида в дозе 0,57 мг/кг массы тела и при значении среднереспираторного давления НПС менее 40 мм рт.ст. и значении степени его расслабления более 60% при глотании диагностируют функциональный кардиоспазм, а при отсутствии изменений в значении показателей диагностируют истинную ахалазию кардии.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют 12-ти канальную диагностическую систему Polygraf ID для стационарной записи перистальтики и 8-ми канальный водно-перфузионный катетер для эзофагеальной манометрии. Полученные данные обрабатывают на персональном компьютере с программным обеспечением Polygram net для операционной системы MS Windows 2000/XP-Исследование тонуса и перистальтики пищевода у пациентов проводят натощак по традиционной методике [4]. Все препараты, которые могут оказать влияние на исследование перистальтики, должны быть отменены за 48 часов до начала исследования (блокаторы кальциевого канала, адреномиметики, трициклические антидепрессанты, опиаты). При выявлении у пациента манометрических критериев ахапазии кардии, которыми являются гипертонус НПС (более 40 мм рт.ст.), отсутствие полного расслабления при глотании (степень расслабления менее 60%) и снижение амплитуды или полное отсутствие пищеводной перистальтики, выполняют внутримышечную инъекцию раствора диазепама в дозе 0,15 мг/кг массы тела и раствора дротаверина гидрохлорида в дозе 0,57 мг/кг массы тела. Через 15 минут повторно измеряют среднереспираторное давление в области нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и степень его расслабления при глотании. При значении среднереспираторного давления НПС менее 40 мм рт.ст. и степени его расслабления более 60% при глотании диагностируют функциональный кардиоспазм, а при отсутствии изменений в значении показателей диагностируют истинную ахалазию кардии.

Эффективность предлагаемого способа демонстрируют следующие клинические примеры.

Пример №1.

Пациентка К. Лариса Валерьевна, 26 лет поступила в отделение 15.08.05 года с жалобами на непроходимость пищи по пищеводу, чувство дискомфорта в эпигастральной области, возникающее сразу же за приемом пищи, иногда изжогу и отрыжку, рвоту съеденной пищей.

Из анамнеза: Считает себя больной с 10 лет, когда впервые возникли два эпизода непроходимости сухой пиши. Затем длительное время ничего не беспокоило, и только в 13-14 лет вновь стали возникать приступы поперхивания и дисфагии. В течение следующих нескольких лет до обращения заболевание прогрессировало и в течение последних 1,5-2 лет начали появляться нарушения глотания и жидкой пищи, иногда рвота съеденной пищей. Обращалась в поликлинику к врачу, был выполнена рентгеноскопия желудка от 04.02.05 г., акт глотания не нарушен, н/3 пищевода значительно расширена за счет спазма кардии. Выражены антиперистальтические сокращения стенок. ФГДС 28.01.05 г.: пищевод свободно проходим до кардиальпого жома, далее стойкий спазм. Кардиальный жом свободно проходим через 30-45 с.

В отделении проведено обследование.

ФГДС с ЭУС от 16.08.05 г.: Пищевод свободно проходим, в просвете жидкость, остатки пищевых масс. Кардия сомкнута, тубус гастроскопа 11 мм с небольшим усилием проводится в желудок, при ретроградном осмотре спазма кардиального жома нет. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи, слизистая с участками б/о, пилорус свободно проходим, луковица ДПК обычной формы, слизистая не изменена, БДС без патологии.

Заключение: Ахалазия кардии.

Стенка пищевода на всем протяжении равномерно девятислойная, толщина мышечного слоя в с/3 до 1,8 мм, в н/3 пищевода 3 мм. Параэзофагеальные л/у не увеличены.

Заключение: Ахалазия кардии.

17.08.05 г. проведено обследование по предлагаемой методике.

Среднереспираторное давление НПС в покое 49,7 мм рт.ст., при глотании степень расслабления НПС 27%, отсутствует пищеводная перистальтика.

Пациентке выполнили внутримышечную инъекцию раствора диазекама в дозе 0,15 мг/кг массы тела и раствора дротаверина гидрохлорида в дозе 0,57 мг/кг массы тела. Через 15 минут при повторном измерении значение показателей достоверно не изменилось.

Заключение: Органическая ахалазия кардии.

19.08.05 г. под ЭТН выполнена операция - демускуляризация абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка с формированием инвагинационного клапана из слизисто-подслизистой основы. Дренирование брюшной полости.

Осложнений во время операции не было. Послеоперационный период протекал спокойно, на 6-е сутки выполнена контрольная гастроскопия: Пищевод свободно проходим, просвет пищевода обычный. На 36-37 см на уровне пищеводного отверстия диафрагмы имеется клапан, просвет пищевода в этом месте сомкнут, проходим аппаратом без усилий. В желудке небольшое количество жидкости. Пищи нет. При ретроградном осмотре клапан выглядит в виде циркулярной складки, плотно охватывающей тубус эндоскопа. Складка умеренно гиперемирована, отечна. Дистальные отделы желудка не изменены. Пилорус сомкнут, свободно проходим. ДПК не изменена.

Заключение: Состояние после демускуляризации абдоминального отдела пищевода. Инвагинационный клапан с признаками воспаления 0-1.

При контрольном обследовании через 6 месяцев, 12 и 18 месяцев по данным ФГДС и рентгеноскопии пищевода рецидива кардиоспазма не отмечено. Пациентка чувствовала себя удовлетворительно, принимала любую пищу.

Пример №2.

Больная Д. Людмила Александровна, 32 лет, поступила в отделение 04.04.05 с жалобами на чувство комка в эпигастральной области, возникающее сразу же за приемом пищи, иногда изжогу и отрыжку.

Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с прошлого года, когда впервые стала замечать что сухая пища проходит с трудом и необходимо запивать ее водой. В течение следующих 6 месяцев заболевание прогрессировало и в течение последних 1,5-2 месяцев начали появляться нарушения глотания и жидкой пищи. Со слов больной при глотании грубой твердой пищи иногда возникают чувство нехватки воздуха, нарушение нормального ритма дыхания.

В отделении проведено обследование.

ВИДЕОФИБРОГАСТРОСКОПИЯ от 06.04.05. Пищевод свободно проходим, просвет пищевода несколько расширен, имеется характерная поперечная циркулярная складчатость. Кардия сомкнута, свободно проходима. В н/3 пищевода в обл. кардии пищевод имеет извитой ход. В желудке небольшое кол-во жидкости. Ретроградно кардия сомкнута. Дистальные отделы ж-ка не изменены, пищевод свободно проходим. ДПК не изменена.

Заключение: Ахалазия кардии.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА №87 от 06.04.05 Видеоэндоскоп GIF-1T140 свободно проведен в пищевод. Выполнено сканирование стенок пищевода при помощи ультразвукового зонда с частотой сканирования 20 МГц. Стенка пищевода на всем протяжении равномерно девяти-слойная, толщина слизистого слоя 1,5 мм. толщина мышечного слоя в с/3 пищевода до 1,5 мм, в н/3 пищевода 2 мм. Параэзофагеальные лимфатические узлы не увеличены.

Заключение: Ахалазия кардии.

07.04.05 проведено исследование согласно предлагаемой методике.

Среднереспираторное давление НПС в покое 50,0 мм рт.ст., при глотании степень расслабления НПС 40,8%, отсутствует перистальтика дистального отдела пищевода.

Пациентке выполнили внутримышечную инъекцию раствора диазепама в дозе 0,15 мг/кг массы тела и раствора дротаверина гидрохлорида в дозе 0,57 мг/кг массы тела. Через 15 минут при повторном измерении значение среднереспираторного давления НПС составило 33,4 мм рт.ст., степень расслабления НПС при глотании 81,1%.

Заключение: Функциональный кардиоспазм.

Пациентке было проведено 6 сеансов пневматической кардиодилятации с интервалами 4 дня и экспозицией 3-5 минут, после которых пациентка 2 месяца принимала коринфар и донормил.

При контрольном обследовании через 6 месяцев, 1 и 2 года по данным ФГДС и рентгеноскопии пищевода рецидива кардиоспазма не отмечено. Пациентка чувствовала себя удовлетворительно, принимала любую пищу.

Предлагаемым способом в условиях хирургического стационара с 2000 по 2006 год обследовано 44 пациента с предварительным диагнозом ахалазии кардии II-III степени. Из них 12 мужчин и 32 женщины, средний возраст 34,4±7,2 года (диапазон: 26-45 лет). Диагноз выставлялся на основании комплексного обследования, включавшего ФЭГДС, эндоскопическую ультрасонографию, рентгеноскопию с барием. При выполнении исследования согласно предлагаемому способу у 16 пациентов установлен органический характер поражения НПС, у остальных 28 - функциональный кардиоспазм.

Всем 28 пациентам с диагнозом кардиоспазма назначалась консервативная терапия, включавшая проведение 4-6 сеансов пневматической кардиодилятации с интервалами 4-5 дней и экспозицией 3-5 минут с последующим назначением нитросорбида или коринфара (по 1 таблетке до еды) и седативных препаратов. Шестнадцати пациентам с ахалазией кардии выполнено оперативное лечение в объеме тотальной демускуляризации абдоминального отдела пищевода с селективной проксимальной ваготомией и формированием инвагинационного клапана в кардиоэзофагеальной зоне.

Результаты оценивали через 6 месяцев после первого сеанса кардиодилятации или операции с последующим ежегодным контролем. Средний срок динамического наблюдения пациентов составил 4,2±2,5 года.

В группе пациентов, получавших консервативную терапию, у всех больных отмечен хороший и стойкий положительный эффект, при этом у 9 пациентов рецидива не отмечалось в течение всего периода наблюдения. У остальных 19 пациентов рецидивы спазма отмечались не раньше, чем через 2 года после первого курса пневмодилатации и также успешно купировались повторными курсами.

Среди 16 оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде никаких хирургических осложнений не отмечалось. Эффект от лечения наблюдался с первых дней после операции и сохранялся на протяжении всего периода динамического контроля (до 7 лет). Рецидива не отмечено ни у одного из пациентов данной группы.

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики ахалазии кардии и кардиоспазма является высокоточным способом, позволяющим дифференцировать органическое и функциональное поражение нижнего пищеводного сфинктера и служит более объективным показателем для уточнения характера лечения.

Список литературы.

1. Василенко, В.Х. Ахалазия кардии / В.Х.Василенко, Т.А.Суворова, А.Л.Гребенез. - М.: Медицина, 1976. - 280 с.

2. Ивашкин, В.Т. Болезни пищевода / В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов. - М.: Триада-Х, 2000. - С.78-85.

3. El-Takli, I. Clinical diagnosis of achalasia: how reliable is the barium x-ray? /I. El-Takli, P. O'Brien, W.G. Paterson // Can J Gastroenterol. - 2006. - №5. - P.335-7.

4. Robson, K.M. Dysphagia and advancing age: are manometric abnormalities more common in older patients? / K.M. Robson, M.E. Glick // Dig Dis Sci. - 2003. - №9. - P.1709-12.

Способ дифференциальной диагностики ахалазии кардии и кардиоспазма, включающий измерение манометрических характеристик пищевода в покое: среднереспираторное давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), степень расслабления НПС, перистальтику пищевода, отличающийся тем, что у пациентов с выявленными признаками ахалазии дополнительно измеряют среднереспираторное давление НПС и степень его расслабления при глотании через 15 мин после внутримышечной инъекции раствора диазепама в дозе 0,15 мг/кг массы тела и раствора дротаверина гидрохлорида в дозе 0,57 мг/кг массы тела и при значении среднереспираторного давления НПС менее 40 мм рт.ст. и значении степени его расслабления более 60% при глотании диагностируют функциональный кардиоспазм, а при отсутствии изменений в значении показателей диагностируют истинную ахалазию кардии.