Способ оптимизации диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Способ оптимизации диагностики тромбоэмболии легочной артерии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее - к диагностике тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии на основе оптимизации метода эхокардиоскопического доплеровского исследования полостей сердца, и может быть использовано в клинической практике врачами отделений функциональной диагностики, терапевтами, кардиологами, реаниматологами с целью своевременной диагностики тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии.

В настоящее время до сих пор не существует достоверного и доступного всем лечебным учреждениям способа диагностики тромбоэмболии (ТЭЛА) мелких и средних ветвей легочной артерии. Использование методов инвазивной диагностики в виде ангиопульмонографии, каваграфии в практической медицине при диагностике тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии не нашло широкого и повсеместного применения в виду дороговизны и малодоступности.

Известен способ диагностики тромбоэмболии легочной артерии с использованием метода эхокардиоскопии (ЭхоКС) с измерением давления в легочной артерии. Однако метод имеет недостатки, так как часть больных с тромбоэмболией мелких и средних ветвей легочной артерии не имеет к моменту проведения ЭхоКС значительного повышения давления в системе легочной артерии.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению проблемы является способ диагностики легочной гипертензии, основанный на методе ЭхоКС при остром легочном сердце (см. в книге Н.Шиллер, М.А.Осипова. «Клиническая Эхокардиография», второе издание, Москва, Практика, 2005, разделы «Правый желудочек», «Предсердия и вены»), с использованием некоторых ЭхоКС-признаков. Ими являются: подъем давления в легочной артерии, двухфазный систолический кровоток в легочном стволе; быстрое увеличение правого желудочка в объеме; снижение сократимости правого желудочка и диастолическая дисфункция левого желудочка. Однако метод имеет существенные недостатки в виду того, что не всегда может объективно оценить степень легочной гипертензии, нет статистического анализа достоверности и корреляции каждого из предлагаемых признаков. Так, среднее давление в легочной артерии по данным ЭхоКС редко превышает 40 мм рт.ст. Кроме того, при резком повышении после нагрузки правого желудочка и его декомпенсации давление в легочной артерии может быть низким. И, наконец, выявление признака - снижение сократимости правого желудочка, - как и другие выше перечисленные, является весьма субъективным, зависящим от опыта врача и положения датчика во время доплеровского исследования во время проведения ЭхоКС.

Все это в конечном итоге не позволяет в полной мере объективно и достоверно оценить риск развития ТЭЛА мелких и средних ветвей легочной артерии.

Задачей настоящего изобретения является устранение существующих недостатков - объективизация анализируемого признака, повышение диагностической значимости метода и упрощение интерпретации результатов, на основании которых выносят суждение о возможности наличия диагноза тромбоэмболии легочной артерии мелких и средних ветвей.

Поставленная задача решается за счет того, что у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии мелких и средних ветвей выполняется ЭхоКС с измерением размеров правого и левого предсердий. Полученные результаты выражают в виде коэффициента К - отношением размеров правого предсердия в см (ПП) к левому предсердию (ЛП) в см.

В доступных нам литературных источниках мы не обнаружили сведений по оптимизации и возможности диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с использованием показателя К=ПП/ЛП.

Способ осуществляют следующим образом. У пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии мелких и средних ветвей проводят стандартное ЭхоКС, определяют размеры правого и левого предсердий. Предпочтительный способ измерения объема левого предсердия - двумерное исследование во взаимно перпендикулярных проекциях, так как левое предсердие имеет неправильную форму. Определение его объема (ЛП), основанное на М-модальных измерениях, весьма не точно (Н.Шиллер, М.А.Осипов, 2005). Правое предсердие можно рассмотреть по парастернальной короткой оси аортального клапана и по длинной оси приносящего тракта правого желудочка, из апикальной четырехкамерной позиции и из субкостального доступа. Немаловажно, что у здоровых людей правое и левое предсердие одинакового размера (Н.Шиллер, М.А.Осипов, 2005). Таким образом, соотношение объемов правого предсердия к левому в норме всегда меньше или равно 1,0 (К=<1,0 в норме).

Диагностически важное значение при ТЭЛА имеет увеличение коэффициента К выше 1,0. При этом вероятность присутствия диагноза тромбоэмболии легочной артерии мелких и средних ветвей увеличивается с увеличением данного показателя (прямая положительная корреляционная связь). Коэффициент К вычисляют как отношение размера правого предсердия к размеру левого предсердия в единицах по формуле К=ПП/ЛП. В норме данный коэффициент К меньше или равен 1,0 (ед). Таким образом, увеличение коэффициента К отражает степень перегрузки правых отделов сердца, а следовательно, и степень острой легочной гипертензии, возникающей при ТЭЛА. Кроме того, динамический контроль за коэффициентом К=ПП/ЛП в процессе лечения отражает эффективность терапии тромбоэмболии легочной артерии мелких и средних ветвей. Так, снижение исходно повышенных значений данного коэффициента К указывает на положительную динамику в виде уменьшения степени легочной гипертензии, и, наоборот, при повышении коэффициента К - прогрессирование процесса.

Основанием для определения величины К=ПП/ЛП, при котором возможно суждение об оптимизации способа диагностики тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии, явились результаты анализа вышеперечисленных параметров у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии мелких и средних ветвей и находившихся на лечении в МУП «Первая городская клиническая больница г.Архангельска». Наше проспективное исследование типа случай-контроль проведено на выборке больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии мелких и средних ветвей (n=65, 28 мужчин в возрасте 51,1±11,0 лет и 37 женщин в возрасте 49,9±19,6 лет). Группа сравнения была представлена 34 здоровыми добровольцами (20 мужчин в возрасте 50,2±13,1 лет и 14 женщин в возрасте 48,2±15,3 лет). Клиническая часть исследования проведена на базе 2-го терапевтического отделения МУП «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска.

В сравнении с данным коэффициентом К=ПП/ЛП у здоровых людей (0,9±0,2, M±s, где М - средняя арифметическая, s - стандартное отклонение) анализируемый параметр у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии мелких и средних ветвей составил 1,7±0,2. При этом различие данного показателя К в обеих группах имело высокую степень достоверности (р=0,012).

Корреляционный анализ показал статистически значимую связь между повышением давления в легочной артерии (ДЛА) и коэффициентом К=ПП/ЛП (см. чертеж).

Мы проанализировали относительный риск развития тромбоэмболии легочной артерии с стандартными показателями ЭхоКС и коэффициентом К=ПП/ЛП с использованием одномерного анализа (статистическая программа SPSS 13,0) (табл. Данные представлены в виде абсолютных и % показателей, Р - двусторонний критерий Фишера).

Относительный риск развития тромбоэмболии легочной артерии по данным ЭхоКС
ЭхоКС признак	Массивная ТЭЛА	Немассивная ТЭЛА	Одномерный анализ
ОР (95% ДИ)	Р
Давление в ЛА выше 35 мм рт.ст	15 (50,0)	7 (20,0)	3,43 (1,35-8,7)	0,008
К=ПП/ЛП при значении выше 1,2	15 (50)	4 (11,4)	4,0 (1,6-10,1)	0,003
ЧСС больше 100 ударов в мин	23 (76,7)	18 (51,4)	3,1 (1,2-8,2)	0,015
Увеличение ПП больше 4,0	17(56,7)	7 (22,6)	4,5 (1,8-11,4)	0,002
Увеличение ПЖ больше 2,3	21 (70,0)	9 (29,0)	5,7 (2,2-14,8)	<0,001
Увеличение ЛП больше 4,0	7 (23,3)	4 (12,9)	2,05 (0,67-6,3)	0,236

Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с тромбоэмболией легочной артерии позволил апробировать предложенный метод на массиве значений К=ПП/ЛП раздельно в группе тромбоэмболии легочной артерии мелких, средних и крупных ветвей ЛА. При ТЭЛА мелких ветвей ЛА данный коэффициент составил 1,2, при ТЭЛА крупных ветвей К>1,2. Чувствительность данного теста К=ПП/ЛП при подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии составила 64,4% (ДИ 50,8-76,1), а специфичность 61,8% (ДИ 43,6-77,3).

Апробирование метода на проспективной выборке больных с тромбоэмболией легочной артерии показало, что в 72,1% случаев адекватно оптимизирует способ диагностики ТЭЛА.

Представляем несколько клинических примеров, демонстрирующих значимость данного метода в плане оптимизации диагностики ТЭЛА.

Клинические примеры.

1. Больной К., 61 года, история болезни №3538. Поступил в 3 хир. отделение ГКБ №1 г.Архангельска с диагнозом: Острый тромбофлебит. На 7-й день госпитализации после туалета внезапно возникла одышка, потерял сознание. Данные ЭхоКС: размеры ПЖ 3,5 см; ПП 4,8 см; ЛП 3,6 см; К=1,3; ДЛА 65 мм рт ст. На фоне антикоагулянтной терапии через 11 дней: ПЖ 2,2 см; ПП 3,6 см; ЛП 3,4 см; K=1,0; ДЛА 23 мм рт ст. Коэффициент ПП/ЛП изначально 1,3, в динамике - 1,0.

2. Больная Б., 45 лет, история болезни №14393. Поступила в кардиореанимационный блок ГКБ №1 г.Архангельска с диагнозом: Острый илеофеморальный тромбоз. ТЭЛА? Данные ЭхоКС: ПЖ 2,9 см; ПП 4,2 см; ЛП 2,8 см; К=1,5; ДЛА 40 мм рт ст. Через 28 дней после системного тромболизиса и терапии антикоагулянтами: ПЖ 2,2 см; ПП 3,5 см; ЛП 2,6 см; К=1,3; ДЛА 13 мм рт ст.

Коэффициент ПП/ЛП 1,5 и 1,3.

3. Больная К., 46 лет, история болезни №9738. поступила в 1 х.о. ГКБ №1 г.Архангельска с диагнозом: Ущемленная грыжа белой линии живота. К концу первых суток после операции внезапно возникла одышка, головокружение. Данные ЭхоКС: ПЖ 2,8 см; ПП 4,6 см; ЛП 3,8 см; К=1,2; ДЛА 30 мм рт ст. На фоне лечения антикоагулянтами, через 20 дней: ПП 3,3 см; ПЖ 2,1 см; ЛП 3,7 см; K=0,9; ДЛА 28 мм рт ст.

Коэффициент ПП/ЛП 1,2 и 0,9.

4. Больная В., 75 лет, история болезни №1230. Поступила в гастроэнтерологическое отделение ГКБ №1 г.Архангельска с диагнозом: хронический панкреатит, обострение. При поступлении жалобы на боли в левом подреберье, нижних отделах грудной клетки, рвоту, тошноту. Неоднократно потеря сознания. Осмотрена хирургом, данных за панкреатит не выявлено. В связи с наличием диспноэ, тахикардии высказано предположение о наличии ТЭЛА. Данные ЭхоКС: ПЖ 2,0 см; ПП 3,8 см; ЛП 3,5 см; К=1,1; ДЛА 19 мм рт ст. Состояние расценено как декомпенсация хронической сердечной недостаточности, проводилась терапия профилактическими дозами гепарина. Состояние прогрессивно ухудшалось, через 3 дня возникла неуправляемая гипотония. При ЭхоКС за несколько часов до смерти: ПЖ 3,0 см; ПП 5,5 см; ЛП 4,1 см; ДЛА 70 мм рт ст. На вскрытии главные ветви легочной артерии с обеих сторон полностью обтурированы тромбом, многочисленные тромбы в мелких ветвях легочной артерии. Коэффициент ПП/ЛП при поступлении 1,1, в динамике - 1,34.

Вышеизложенный материал клинически подтверждает простоту и полезность предложенного метода способа оптимизации диагностики ТЭЛА. Кроме того, разработанный и апробированный метод значительно упрощает процедуру диагностики ТЭЛА, приближает ее к техническим возможностям лечебных учреждений всех уровней, так как не требует сложного и относительно опасного инвазивного вмешательства, дорогостоящего оборудования и специальной службы. Немаловажно, что врач-клиницист в готовом виде получает объективный показатель, указывающий на возможность присутствия острой легочной гипертензии. В конечном итоге данный метод позволяет по результатам ЭхоКС с использованием показателя К=ПП/ЛП осуществлять максимально эффективную терапию.

Сведения об известных аналогах

1. Попова Л.В. Значение эхокардиографии при ТЭЛА. / Л.В.Попова // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. - 2004. - №4. С.19-22.

2. Науджюнас А. Хроническая легочная гипертензия после острой тромбоэмболии легочной артерии. / А.Науджюнас // Кардиология, 2005. - №2. - С.54-55.

3. Шиллер И, М.А. Осипов. Клиническая ЭХО-кардиография. 2-е издание. Москва. - Практика. 2005. С.344.

4. Acute pulmonary embolism may result in right ventricular (RV) pressure overload with a dilated RV which can be diagnosed by two-dimensional echocardiography / R.Sukhija, W.S.Aronow, K.Yalamanchili et al. // Cardiology. - 2005. - 103 (3). - Р.156-7.

5. Association of right ventricular dysfunction with in-hospital mortality in patients with acute pulmonary embolism and reduction in mortality in patients with right ventricular dysfunction by pulmonary embolectomy / R.Sukhija, W.S.Aronow, J.Lee et al. // Am J Cardiol. - 2005. - Mar 1; 95(5). - Р.695-6.

6. Association of right ventricular dilatation with bilateral pulmonary embolism. Pulmonary embolism in main pulmonary artery and lobar. Segmental pulmonary embolism in 190 patients with acute pulmonary embolism / R.Sukhija, W.S.Aronow, K.Yalamachili et al. // Cardiology. - 2005. - 103(3). - P.156-7.

7. Davidson BL., Lensing AW. Should echocardiography of the right ventricle help determine who receives thrombolysis for pulmonary embolism. Chest 120 (1):6-8, 2001.

Способ оптимизации диагностики тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии, заключающийся в обследовании пациента, отличающийся тем, что у обследуемого проводят эхокардиоскопическое обследование с измерением размеров правого и левого предсердий, выражают эти параметры в виде их отношения по формуле К=ПП/ЛП, где К - коэффициент в единицах, ПП - размер правого предсердия в см, ЛП - размер левого предсердия в см и при значении показателя К 1,2 (ед) прогнозируется диагноз тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии, а при значении показателя К более 1,2 (ед) - тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии.