Способ хирургического лечения деструктивного панкреатита

Способ хирургического лечения деструктивного панкреатита

Реферат

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом, осложненным острой непроходимостью поперечно-ободочного или нисходящего отдела толстой кишки в результате парапанкреатического инфильтрата.

Как известно, при остром деструктивном панкреатите наблюдается асептический некроз поджелудочной железы с возникновением в последующем воспалительного процесса. В связи с этим отмечается фазность течения данного заболевания. Первой является ферментативная фаза, в которой развивается разной степени выраженности панкренекроз и активация ферментов поджелудочной железы. Вторая фаза характеризуется возникновением асептического воспаления в очагах поражения поджелудочной железы и окружающих ее тканях. Это вызывает образование постнекротических инфильтратов в зоне поджелудочной железы. В третью фазу наблюдается секвестрация очагов панкреонекроза в асептических условиях или на фоне их инфицирования. Инфицирование этих очагов приводит к возникновению гнойно-некротического панкреатита и гнойно-некротического парапанкреатита. При этом гнойный процесс по забрюшинной клетчатке может распространяться книзу, достигая иногда малого таза. Последней фазой является исход заболевания, который может быть в виде образования псевдокист поджелудочной железы, ее свищей или хронического панкреатита (Г.И.Синенченко и соавт. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит. - СПб: ЭЛБИ-СПб.: - 2005. - С.5-7).

Во вторую фазу развития острого деструктивного панкреатита постнекротические инфильтраты образуются почти у 50% больных, особенно при жировом панкреонекрозе, реже - при геморрагическом панкреонекрозе. При этом в брюшной полости обнаруживают конгламерат, состоящий из воспаленных и увеличенных в размерах тканей забрюшинной клетчатки, поджелудочной железы, корня брыжейки тонкой кишки, брыжейки поперечно-ободочной кишки и самой поперечно-ободочной кишки, желудка, желудочно-ободочной связки и большого сальника. У отдельных больных (до 10% наблюдений) парапанкреатический инфильтрат может достигать больших размеров и нижним полюсом быть на уровне пупка (Ю.А.Нестеренко и соавт. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М.: ООО «БИНОМ-ПРЕСС». - 2004. - С.78-79).

Лечение пациентов с острым деструктивным панкреатитом в фазе асептического воспаления и образования инфильтратов преимущественно консервативное. Целью его является предупреждение распространения и ликвидация (рассасывание) инфильтрата под действием лекарственной терапии, а также предупреждение его инфицирования (М.И.Прудков и соавт. Некротизирующий панкреатит. - Екатеринбург. - 2005. - С.29-30). К хирургическому лечению прибегают только при наличии осложнений хирургического профиля, а именно: нагноений инфильтрата, не останавливаемых консервативными мерами кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, развитии острого деструктивного холецистита, возникновении непроходимости кишечника, обусловленной вовлечением в воспалительный конгламерат поперечно-ободочной и (или) нисходящей толстой кишки (Г.И.Синенченко и соавт. Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит. - СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2005. - С.29-30; А.Д.Толстой и соавт. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. - СПб. - 2002. - С.10-11).

Кроме того, при скоплении значительного количества жидкости в парапанкреатической зоне используют чрезкожные пункции и дренажи с контролем ультразвуковыми исследованиями или компьютерной томографией. (М.И.Прудков и соавт. Некротизирующий панкреатит. - Екатеринбург. - 2005. - С.29).

В патентной литературе описаны следующие методы лечения деструктивного панкреатита. Известен «Способ хирургического лечения деструктивных форм панкреатита» (патент РФ №2123806, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №36, 1998 г.), для осуществления которого рассекают паренхиму поджелудочной железы 2-3 параллельными разрезами в продольном направлении. Для разреза используют определенного режима высоконапорную струю гипотермического раствора новокаина в смеси с ингибитором ферментов и антибиотиком. Этим раствором инфильтрируют ткань поджелудочной железы и делают в нее инъекции с использованием струи под давлением 80 атм с расстояния 5-6 см.

Зарегистрирован «Способ лечения больных с распространенными формами панкреонекроза» (патент РФ 2145805, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №6 2000 г.), в соответствие с формулой изобретения которого осуществляют дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом для дренирования забрюшинного пространства проводят дренажные трубки через внебрюшинный разрез в подвздошной области и предбрюшинной клетчатке передней боковой стенки живота. Затем дренажные трубки вводят в собственно забрюшинное пространство путем расслаивания жировой клетчатки. Выводят дренажные трубки через контрапертурные разрезы в боковых областях живота по задней подмышечной линии. Периодически выполняют оментобурсоскопию, ретроперитонеоскопию с секвестрэктомией.

Опубликован также «Способ лечения панкреонекроза» (патент РФ №2208398, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №20 2003 г.), предусматривающий разобщение забрюшинной клетчатки и поджелудочной железы путем рассечения брюшины по ее нижнему и верхнему контуру с изоляцией железы двухслойными марлево-полимерными тампонами. Поставленные дренажи в сальниковую сумку и к головке поджелудочной железы используют в послеоперационном периоде для промываний данной области, а при смене тампонов осуществляют этапные санации очагов некроза.

Описан «Способ хирургического лечения панкреонекроза» (патент РФ №2241386, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №34 2004 г.), который предполагает проведение сквозных перфорированных дренажных трубок через срединную лапаратомную рану, желудочно-ободочную связку в сальниковую сумку, а далее через проделанный канал в забрюшинной клетчатке к хвосту поджелудочной железы и выведение их через разрез в левой поясничной области, проходя под селезеночным углом ободочной кишки.

Опубликован «Способ лечения больных с деструктивным панкреатитом» (патент РФ №2282404, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №24 2006 г.), для выполнения которого во время лапароскопии через троакар проводят биопсийную лапароскопическую иглу и прокалывают передний листок брюшины брыжейки поперечно-ободочной кишки. В пространство между листками брюшины данной брыжейки через иглу вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина для образования полости. В эту полость по каналу иглы проводят жесткий проводник, по которому вводят катетер для инфузий лекарственных средств.

Все описанные методы хирургического лечения деструктивного панкреатита предусматривают использование их в период отсутствия парапранкреатических инфильтратов, а потому не могут быть использованы при его наличии.

В качестве прототипа предлагаемого изобретения взят «Способ лечения деструктивного панкреатита» (патент РФ №2141355, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №32 1999 г.). Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что при появлении признаков непроходимости верхнего отдела пищеварительного тракта в результате сдавления или деформации двенадцатиперстной кишки парапанкреатическим инфильтратом питание больных осуществляют путем введения питательных смесей через дренаж общего желчного протока. Введение питательных смесей таким способом производят до ликвидации парапанкреатического инфильтрата и восстановления проходимости верхнего отдела пищеварительного тракта. Естественно, данный способ не может ликвидировать нарушенный пассаж химуса при возникновении непроходимости нижнего отдела пищеварительного тракта, а именно: поперечно-ободочной и нисходящей толстой кишок. Целью настоящего изобретения является предупреждение осложнений, обусловленных парапанкреатическим инфильтратом. Поставленная цель достигается тем, что при явлениях непроходимости поперечно-ободочной или нисходящей толстой кишки, вызванной вовлечением их в парапанкреатический инфильтрат, выполняют операцию цекостомию.

Подробное описание изобретения и пример его практической реализации

При деструктивном панкреатите с очагами некроза в области тела и хвоста поджелудочной железы в случае прогрессивного увеличения постнекротического парапанкреатического инфильтрата или его нагноения с появлением признаков острой непроходимости толстой кишки больным выполняют поперечную лапаратомию длиной 35-40 см на 10 см выше пупка. Ревизируют органы брюшной полости, обнаруживают зону распространения парапанкреатического инфильтрата, выявляют участие в нем органов брюшной полости и место препятствия для пассажа химуса по поперечно-ободочной или нисходящей толстой кишке. В случае нагноения инфильтрата вскрывают забрюшинное пространство в зоне поражения поджелудочной железы. Вводят туда дренажные трубки через сальниковую сумку. Вскрывают забрюшинное пространство по левой стороне (самое отлогое место гнойного затека) и вводят туда дренажные трубки, наружные концы которых выводят через контрапертурный разрез в левой поясничной области. Дренируют трубками сальниковую сумку, а также левую половину брюшной полости и малый таз. Промывают брюшную полость и ее послойно ушивают. Затем выполняют операцию цекостомию. Для этого в правой подвздошной области делают продольный разрез кожи и мягких тканей длиной 12 см, обнажают купол слепой кишки. Рассеченную брюшину передней брюшной стенки подшивают к краям кожи операционной раны. Затем купол слепой кишки подшивают к брюшине по краям операционной раны. Просвет кишки сразу не вскрывают, но для ликвидации явлений острой непроходимости толстой кишки осуществляют наружную декомпрессию ее приводящего отдела путем введения в слепую кишку латексной трубки диаметром 1,5 см. С этой целью в пределах ограниченного операционной раной купола слепой кишки накладывают кисетный шов диаметром 2,0 см. Внутри этого шва скальпелем прокалывают стенку и быстро вводят в просвет кишки один конец данной трубки. Кисетный шов затягивают. Трубку дополнительно фиксируют отдельными швами к коже. С помощью электроотсоса через данную трубку удаляют кишечное содержимое из слепой кишки. Зону цекостомы закрывают мазевой повязкой. После этого трубку удлиняют и опускают в емкость с антисептической жидкостью. Данная трубка служит для отхождения газов и каловых масс до вскрытия цекостомы, которое выполняют через 2 суток. В послеоперационном периоде больным проводят комплексное лечение, в результате которого происходит постепенное уменьшение размеров парапанкреатического инфильтрата. При наличии нагноения парапанкреатического инфильтрата на фоне такого лечения осуществляют длительное (до 1,5 месяцев) проточное промывание забрюшинного пространства с периодическими секвестрэктомиями. По мере рассасывания парапанкреатического инфильтрата пассаж химуса по толстой кишке восстанавливается. У больных начинают отходит газы и появляются позывы к акту дефекации через прямую кишку. Количество кишечного содержимого, отходящего по цекостоме, уменьшается до 60-100 мл. На этом фоне выполняют операцию по закрытию цекостомы.

Пример. Б-ной С-в А.Б., 36 лет (и.б. №23223/995), в порядке скорой помощи поступил в хирургическое отделение городской больницы №1 г. Ростова-на-Дону по поводу острого билиарного деструктивного панкреатита. Пациента беспокоили сильные опоясывающие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в левую половину туловища и левую поясничную область, тошнота, многократная рвота. В общем анализе крови: лейкоцитов 13,0×10⁹/л, палочкоядерных нейтрофилов 10%, сегментоядерных нейтрофилов 83%, лимфоцитов 6%, моноцитов 1%; амилаза мочи - 170 ед.

При ультразвуковом исследовании живота выявлено увеличение поджелудочной железы, очаги деструкции в ее теле и хвосте, а также множественные камни в желчном пузыре и расширение общего желчного протока до 1,3 см. Больному назначена интенсивная консервативная терапия, включающая новокаиновые блокады, антибиотики, спазмолитики, антиферментные препараты, реологические, обезболивающие и дезинтоксикационные средства. Выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией. Однако состояние больного не улучшалось, нарастали признаки эндотоксикоза, температура тела повысилась до 39°С, в анализах крови увеличивались воспалительные изменения. При пальпации живот был болезненный в эпигастрии, где нечетко пальпировался инфильтрат. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, инфильтрат увеличивался и к 14 суткам стационарного лечения достиг размеров 25×10 см. У больного появились схваткообразные боли в животе, его ассиметрия за счет увеличения правой ее половины, газы через прямую кишку не отходили. Была диагностирована острая непроходимость толстой кишки. Пациент был оперирован. Во время операции выявлен огромный инфильтрат в области поджелудочной железы, в который вовлекались двенадцатиперстная кишка, желудок, желудочно-ободочная связка, поперечно-ободочная и нисходящая кишки, петли тонкой кишки. При этом в зону селезеночного угла пройти не удавалось из-за выраженного инфильтрата. По левому боковому каналу и забрюшинно позади нисходящей толстой кишки инфильтрат спускался до сигмовидной кишки. Слепая и поперечно-ободочная кишки были вздуты и расширены до 7 см в диаметре, нисходящая толстая кишка спавшаяся. Диагностировано препятствие для пассажа химуса в зоне селезеночного угла толстой кишки за счет парапанкреатического инфильтрата. Необходимо было дренировать забрюшинную область в зоне инфильтрата и выполнить наружную декомпрессию приводящего отдела толстой кишки. Поэтому произведено рассечение брюшины на передней поверхности поджелудочной железы, а также брюшины левого бокового канала и тупо в забрюшинной клетчатке позади нисходящей толстой кишки были соединены эти разрезы. Оттуда выделилось до 100 мл гноя. В эту зону поставлены 2 дренажные трубки, их наружные концы выведены в поясничную область через контрапертурный разрез. Две дренажные трубки подведены забрюшинно к хвосту поджелудочной железы через сальниковую сумку для последующего создания промывной системы. Две дренажные трубки поставлены по левому боковому каналу и две дренажные трубки - в малый сальник. Выполнена холецистостомия и удаление камней из желчного пузыря. Обильное промывание брюшной полости и ушивание операционной раны передней брюшной стенки. После этого в правой подвздошной области произведен разрез кожи и мягких тканей. Обнажен купол слепой кишки. Брюшина передней брюшной стенки подшита по краю раны к коже, затем купол слепой кишки подшит отдельными швами к брюшине. Для удаления кишечного содержимого из слепой кишки на ее стенку наложен кисетный шов и в просвет кишки введена латексная трубка диаметром 1,5 см. С помощью электроотсоса через эту трубку удалено около 1 л кишечного содержимого. Через 2 суток после операции цекостома вскрыта, латексная трубка диаметром 1,5 см удалена из просвета слепой кишки. Наложен калоприемник.

После операции состояние больного крайне тяжелое, проводилась интенсивная коррегирующая терапия. Собрана система для промывания забрюшинного пространства, которая использована в течение 1,5 месяцев. По ней вместе с промывной жидкостью отходили секвестры и крошковидные некротические массы. При перевязках периодически осуществляли смену дренажных трубок, а также секрестрэктомии и эндоскопический контроль зоны забрюшинной клетчатки и хвоста поджелудочной железы. Дренажные трубки из брюшной полости (малого таза и левого бокового канала) удалены на 5-6 сутки после операции, поскольку отделяемое по ним не стало поступать. В течение первых 2-х недель по цекостоме отходило до 500 мл калового содержимого, по холецистостоме - до 200 мл желчи. Затем количество оттекаемой желчи по холецистостоме уменьшилось до 50 мл за сутки. С связи с этим дренажную трубку из желчного пузыря удалили. Количество отходимого кала через цекостому уменьшилось и появились позывы к акту дефекации естественным путем. Через 1 месяц по цекостоме выделялось до 60 мл калового содержимого. Акт дефекации пациента осуществлял через прямую кишку. В связи с этим больному выполнена операция закрытия цекостомы. Через 1,5 месяца после операции прекратилось сообщение между дренажными трубками, находящимися в забрюшинном пространстве. Поэтому были удалены дренажные трубки из сальниковой сумки. Оставлены дренажные трубки, находящиеся позади нисходящей толстой кишки. Через них выполнена очередная фистулография, при которой в забрюшинном пространстве обнаружена полость 10×8 см, неправильной формы. Продолжали осуществлять периодические промывания данной полости. При фистулографии через 2 недели в этой области выявлена полость размером 1,5×3,0 см. Одна дренажная трубка извлечена, по второй за сутки выделялось 30 мл серозного отделяемого с активностью амилазы 315 ед., т.е. образовался панкреатический свищ. Через 3 месяца после операции больной в удовлетворительном состоянии с одиночным наружным свищем поджелудочной железы выписан на амбулаторное лечение.

По предлагаемому способу пролечено 3 пациента с деструктивным панкреатитом. У одного из них был асептический парапанкреатический инфильтрат, у двух других - нагноение парапанкреатического инфильтрата. У всех наблюдаемых больных были купированы признаки острой непроходимости толстой кишки с помощью цекостомы, которую затем закрыли после уменьшения размеров парапанкреатического инфильтрата и восстановления пассажа химуса по толстой кишке.

Способ хирургического лечения деструктивного панкреатита, включающий ликвидацию острой кишечной непроходимости, отличающийся тем, что при возникновении парапанкреатического инфильтрата с нарушением проходимости поперечно-ободочного или нисходящего отделов толстой кишки выполняют операцию лапаротомию, обнаруживают место расположения препятствия для пассажа химуса по толстой кишке, вскрывают забрюшинное пространство по передней поверхности поджелудочной железы и по левому боковому каналу, забрюшинно позади нисходящего отдела толстой кишки соединяют эти разрезы и подводят дренажные трубки в забрюшинное пространство, лапаротомную рану зашивают, а затем в правой подвздошной области выполняют операцию цекостомию, до вскрытия цекостомы в пределах ограниченного операционной раной купола слепой кишки накладывают кисетный шов диаметром 2 см, внутри которого прокалывают стенку кишки, в ее просвет вводят один конец латексной трубки, кисетный шов завязывают, с помощью электроотсоса через трубку удаляют кишечное содержимое, трубку оставляют в просвете слепой кишки на 2 суток, после чего удаляют, цекостому закрывают после рассасывания парапанкреатического инфильтрата и восстановления пассажа химуса по толстой кишке.