Способ артродеза голеностопного и подтаранного суставов

Способ артродеза голеностопного и подтаранного суставов

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении тяжелых деформирующих артрозов, сопровождающихся нарушением питания и деформацией области голеностопного сустава, при проведении двусуставного артродеза голеностопного и подтаранного суставов.

Известен способ артродеза голеностопного сустава по Кемпбеллу, при котором, после удаления хряща и замыкательных пластинок с суставных поверхностей большеберцовой кости, лодыжек и таранной кости, трансплантатом, полученным из передней поверхности нижнего конца большеберцовой кости, перекрывают сустав спереди. Сопоставленные кости фиксируют спицами, конечность иммобилизуют гипсовой повязкой [1].

Известен способ артродеза голеностопного сустава по Богданову Ф.Р., который заключается в трансфибулярном доступе к суставу, удалении суставных хрящей и субхондральной кости и расщеплении наружной лодыжки в сагиттальной плоскости на два фрагмента. Один из фрагментов укладывается в специально подготовленное ложе по наружной поверхности сустава, а другой - по передней поверхности, причем нижний конец его внедряется в шейку таранной кости [2].

Абдрахманов А.Ж. предложил использовать при подобных операциях аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, сложенный вдвое [3].

Вышеуказанные костнопластические способы являются достаточно травматичными, не позволяют производить дополнительную компрессию, что может привести к несостоятельности артродеза.

Илизаровым Г.А. и Шевцовым В.И. предложен способ внесуставного артродезирования суставов стопы путем отсечения от кости трансплантата на питающей ножке и дозированного перемещения его до соприкосновения с костями стопы. В предложенном способе трансплантат отсекают от наружной лодыжки, перемещают его по дугообразной траектории по наружной поверхности голеностопного сустава, таранно-пяточного, пяточно-кубовидного суставов и фиксируют к кубовидной кости с одновременной продольной компрессией замыкаемых суставов в аппарате внешней фиксации [4]. Данный способ применяется при паралитической разболтанности стопы и требует длительного стационарного лечения при дозированном перемещении трансплантата.

Для устранения деформаций и проведения продольной компрессии, при артродезе голеностопного и подтаранного суставов, предложены различные конструкции аппаратов внешней фиксации (аппарат Илизарова, Волкова-Оганесяна, Calandruccio). Однако в ряде случаев (неустраненные смещения, сопутствующие заболевания), артроз голеностопного и подтаранного суставов осложняется нарушением кровоснабжения данной области, что приводит к асептическому некрозу таранной кости, либо к выраженному склерозу и кистозной перестройке большеберцовой, таранной и пяточной костей. В создавшихся условиях компрессионный артродез не всегда позволяет достичь хороших результатов, что приводит к удлинению сроков лечения либо несостоятельности артродеза.

Наиболее близким заявляемому способу является способ артродеза голеностопного сустава, при котором производят остеотомию малоберцовой кости на 6-7 см выше верхушки лодыжки, трансплантат на время удаляют, удаляют хрящ и замыкательные пластинки с суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей. По наружной поверхности этих костей делают паз, куда вставляют фрагмент малоберцовой кости. Трансплантат фиксируют винтами к большеберцовой и таранной костям [5].

Недостатком данного способа является полное нарушение питания трансплантата, приводящее к снижению его костнопластических свойств. Отсутствие продольной компрессии при фиксации трансплантата может привести к несостоятельности артродеза и удлинению сроков лечения.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения технического результата, состоящего в улучшении питания артродезируемой зоны, создании возможности коррекции посттравматических деформаций области голеностопного и подтаранного суставов и дозировании необходимой компрессии, обеспечении прочного и надежного артродезирования голеностопного и подтаранного суставов, что позволит надежно устранить болевой синдром и восстановить опороспособность конечности.

Сущность способа артродеза голеностопного и подтаранного суставов включает наружно-боковой доступ с остеотомией наружной лодыжки и иссечение хрящей пораженных суставов. Производят косую остеотомию наружной лодыжки на 1-2 см выше щели сустава, рассекают мягкие ткани в ее переднем отделе, лодыжку отворачивают кнаружи, сохранив связь с мягкими тканями. После удаления хряща с суставных поверхностей артродезируемых суставов, наружную лодыжку смещают с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями. Сохраняя связь с малоберцовой костью, проводят спицы с упорными площадками через наружную лодыжку, большеберцовую и таранную кости. Накладывают аппарат внешней фиксации, в котором осуществляют боковую и продольную компрессии, восстанавливают ось конечности.

Наружно-боковой доступ с косой остеотомией наружной лодыжки на 1-2 см выше щели сустава позволяют получить хороший обзор голеностопного и подтаранного суставов. Особенно удобен этот доступ при неустраненных подвывихах стопы кнаружи, т.к. позволяет сравнительно легко переместить таранную кость, вместе с фрагментом лодыжки, кнутри и устранить подвывих.

Сохранение связи наружной лодыжки с мягкими тканями, при которой не производят ее полное скелетирование и не рассекают связочный аппарат в заднем отделе, позволяет сохранить ее питание.

Смещение лодыжки до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями, с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов, с сохранением связи с малоберцовой костью, за счет косой линии остеотомии позволяет получить после сращения единый мощный костный блок.

Спицы с упорными площадками, проведенные через большеберцовую и таранную кости, позволяют провести боковую компрессию.

Аппарат внешней фиксации позволяет восстановить ось конечности и осуществить продольную компрессию.

Предложенный способ иллюстрируется поясняющими чертежами.

На фиг.1 представлена схема косой остеотомии наружной лодыжки с обозначением зоны соприкосновения; на фиг.2 - схема смещения лодыжки с перекрытием области артродезируемых суставов с проведением спиц с упорными площадками; на фиг.3 дана схема проведения спиц для фиксации в аппарате.

Фиг.4 - 6 иллюстрируют приведенный клинический пример. На фиг.4 представлен снимок голеностопного сустава до операции; на фиг.5 - рентгеновский снимок сустава с наложенным аппаратом внешней фиксации; на фиг.6 - снимок сустава после снятия аппарата.

Предлагаемый нами способ осуществляется следующим образом.

Наружно-боковой доступ по наружной лодыжке, заканчивающийся дугообразно на стопе. Косая остеотомия наружной лодыжки на 1-2 см выше щели голеностопного сустава (поз.1). Производится иссечение рубцовой ткани, рассечение передних межберцовых связок, передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Наружная лодыжка (поз.2) отворачивается кнаружи, при сохранении связи с мягкими тканями, удаляют хрящ (поз.3, фиг.1). Иссекают хрящ с суставных поверхностей большеберцовой (поз.4), таранной (поз.5) и пяточной костей (поз.6). В случае необходимости через небольшой передне-внутренний разрез освобождается от хряща внутренняя часть медиальной лодыжки. Затем наружную лодыжку (поз.2) смещают чуть ниже, адаптируют до полного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями (фиг.2), сохранив связь с малоберцовой костью. Проводят спицы с упорными площадками (поз.7) через наружную лодыжку, большеберцовую и таранную кости. Раны ушивают. Накладывают аппарат внешней фиксации (фиг.3), в котором осуществляют боковую и продольную компрессии.

Клинический пример: больной Д., 1983 г.р. И.Б. №1291, пострадал в ДТП. Ds: «Перелом шейки правой таранной кости. Ушиб головного мозга». Лечение: ЧКОС в аппарате Илизарова. Через год поступил в отделение с DS: «Посттравматический асептический некроз правой таранной кости с артрозом голеностопного и подтаранного суставов с болевым синдромом». 27.03.05 операция: артродез голеностопного и подтаранного суставов в аппарате внешней фиксации с костной пластикой.

Под спинно-мозговой анестезией через наружно-боковой доступ произведена косая остеотомия наружной лодыжки на 1-2 см выше щели голеностопного сустава. Иссечение рубцовой ткани, рассечение передних межберцовых связок, передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Наружная лодыжка откинута кнаружи с сохранением связи с мягкими тканями, удален хрящ. Иссечен хрящ с поверхностей голеностопного и подтаранного суставов. Через передне-внутренний разрез освобождена от хряща внутренняя часть медиальной лодыжки. Затем нижняя треть малоберцовой кости перемещена чуть ниже и адаптирована, с боковым упором, к большеберцовой и таранной костям с помощью спиц с упорными площадками. Раны ушиты. Наложен аппарат внешней фиксации, в котором осуществляют боковую и продольную компрессии, восстанавливают ось конечности. Контрольная рентгенография. После заживления ран разрешена дозированная нагрузка на ногу. После сращения аппарат демонтирован. Осмотрен через 1 год. Ходит без палочки, болевого синдрома нет.

Источники информации

1. Campbell W.C. Operative orthopaedics, St.Louis. The C.V. Mosby Company, 1939, p.310-311.

2. Данилова А.Е. Артродез голеностопного сустава // Дисс... канд. мед. наук. - Свердловск, 1965 г., стр.8.

3. Авт. св. СССР №1076095, МКИ А61В 17/56, БИ №8, 1984 г.

4. Авт. св. СССР №1169633, МКИ А61В 17/56, БИ №28, 1985 г.

5. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. - М.: Медицина, 1994, стр.331-332.

Способ артродеза голеностопного и подтаранного суставов, включающий наружно-боковой доступ с остеотомией наружной лодыжки и иссечением хрящей пораженных суставов, отличающийся тем, что производят косую остеотомию наружной лодыжки на 1-2 см выше щели сустава, рассекают мягкие ткани в ее переднем отделе, лодыжку отворачивают кнаружи, сохранив связь с мягкими тканями, после удаления хряща с суставных поверхностей артродезируемых суставов, наружную лодыжку смещают с перекрытием артродезируемой области голеностопного и подтаранного суставов, до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями, сохранив связь с малоберцовой костью, проводят спицы с упорными площадками через наружную лодыжку и большеберцовую кость, через наружную лодыжку и таранную кость, накладывают аппарат внешней фиксации, в котором осуществляют боковую и продольную компрессии с восстановлением оси конечности.