Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени

Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, и предназначено для резекции печени.

Вопрос о технике резекции печени, несмотря на многочисленные предложения, до настоящего времени не может считаться окончательно решенным. Трудности оперативных вмешательств обусловлены анатомо-физиологическими особенностями этого органа.

Основными проблемами при операции на печени являются остановка крово- и желчеистечения, предупреждение прорезывания лигатур сквозь паренхиму и надежное укрытие раневой поверхности.

Для остановки кровотечения при резекции печени предложены различные способы печеночного шва: П-образные швы Кузнецова-Пенского, Джордано, В.А.Оппеля, Н.А.Рубановой (А.А.Шалимов, А.П.Радзиховский, В.Н.Полупан «Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике», 1979, с.30-33; В.Н.Войленко, А.И.Меделян, В.М.Омельченко «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», 1965, с.464-470; О.П.Большаков, Г.М.Семенов «Практикум оперативная хирургия и топографическая анатомия», 2001, с.665-666), восьмиобразный шов (В.Н.Егиев, В.М.Буянов, О.А.Удотов «Хирургический шов», 2001, с.66).

Большинство из них отличаются сложностью выполнения и не обеспечивают надежного гемо- и холестаза из-за прорезывания паренхимы печени. Поэтому для подкрепления швов и укрытия культи печени были предложены различные ауто- и алломатериалы: широкая фасция бедра, изолированный или на питающей сосудистой ножке лоскут большого сальника, полимерные сетчатые аллоимплантанты, гемостатическая губка, тахокомб и т.д. (Г.Г.Агаханян «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия» ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов, выпуск-5-й, Оренбург-2005, с.189-192).

Применение перечисленных тканей также не разрешило окончательно всех трудностей, связанных с остановкой кровотечения и желчеиспускания при резекции печени.

В качестве прототипа нами выбран шов В.А.Оппеля (В.Н.Войленко, А.И.Меделян, В.М.Омельченко «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости», 1965, с.464-467; А.Рылюк «Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов брюшной полости», 1988, с.59). Техника шва В.А.Оппеля заключается в следующем: печеночную ткань цепочно прошивают П-образными швами. Шов не завязывают до наложения следующего стежка. Следующий П-образный шов накладывают таким образом, чтобы захватить часть территории предыдущего стежка. Первый шов затягивают и связывают нити между собой, а прошитую часть печени отсекают. Накладывают третий шов, второй - затягивают и т.д.

Таким образом, край печени или колото-резанная рана оказываются цепочно прошитыми отдельными П-образными швами по типу матрацных, сдавливающими вместе с паренхимой концы кровеносных сосудов.

Недостатками прототипа являются: необходимость раздельного наложения П-образных швов с последующим затягиванием и связыванием концов нитей между собой после наложения последующего шва, что усложняет технику операции и увеличивает время ее проведения, тем самым повышается объем кровопотери и риск желчеистечения в брюшную полость с развитием желчного перитонита.

Целью изобретения является улучшение техники резекции печени.

На чертеже представлена схема этапов наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печения, где: поз. А - отступив на 2 см от границы резекции, иглу перпендикулярно вкололи в диафрагмальную поверхность печени и провели с нитью через всю толщу паренхимы, выколов на висцеральной поверхности, вытянув нить до тех пор, пока у точки первого вкола на диафрагмальной поверхности останется лишь ее конец длиной 6-7 см. Далее, отступив от точки выкола на 1,5-2 см продольно оси резекции, эту же иглу перпендикулярно вкалывают в висцеральную поверхность с проведением нити через толщу паренхимы и выколом на диафрагмальной поверхности с последующим затягиванием и узлообразованием ведущей нити с ее хвостовым отрезком. Поз. Б - отступив от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см, делаем второй вкол перпендикулярно в диафрагмальную поверхность, проводим иглу с нитью через всю толщу паренхимы и выкалываем на висцеральной поверхности и, вытянув иглу с нитью, отступаем от точки выкола на 1 см в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, где производим вкол иглы перпендикулярно в висцеральную поверхность. Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности, на середине расстояния между точками ранее произведенных вкола и выкола, то есть в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, проводят ее под шовной петлей и затягивают до плотной компрессии прошитых тканей. Поз. В - дальнейшее наложение непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом производят точно такими же приемами до противоположного края печени в пределах границы ее резекции, где в конце шва затягивают нити и накладывают последний фиксирующий узел.

Сущность предлагаемого изобретения

Сущность предлагаемого изобретения заключается в следующем: первый вкол непрерывного шва начинают у края печени, отступив на 2 см от границы планируемой резекции к центру органа. Иглу с нитью вкалывают перпендикулярно в диафрагмальную поверхность печени и проводят через всю толщу паренхимы органа с выколом на висцеральной поверхности. Затем вытягивают лигатуру до тех пор, пока у точки первого вкола, на диафрагмальной поверхности, останется ее отрезок длиной 6-7 см, достаточный для узлообразования.

Далее, отступив от точки выкола на 1,5-2 см, продольно оси границы резекции этой же иглой перпендикулярно производят вкол в висцеральную поверхность с проведением нити через толщу паренхимы и выколом на диафрагмальной поверхности. С последующим затягиванием и узлообразованием ведущей нити с ее хвостовым отрезком (см. чертеж, поз. А). Таким образом, наложен первый фиксирующий шов в непрерывном шве с образованием между точками вкола и выкола на обеих поверхностях органа шовных петель.

Второй вкол, как и последующие, производим перпендикулярно в диафрагмальную поверхность, отступив от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см, проводят иглу с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности.

Здесь вытягивают иглу с нитью и, отступив от точки выкола на 1 см, но уже в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, лежащей параллельно с границей резекции, где и производят вкол иглы перпендикулярно в висцеральную поверхность.

Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности, на середине расстояния между точками ранее произведенных вкола и выкола, то есть в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, проводят ее под шовной петлей и затягивают до плотной компрессии прошитых тканей (см. чертеж, поз. Б).

Далее, как и ранее, отступают от предыдущей точки выкола, вдоль оси границы резекции, на 1,5-2 см и перпендикулярно к диафрагмальной поверхности вкалывают иглу, проводят ее с нитью через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности, где, вытянув нить, отступают от точки выкола на 1 см уже в обратном направлении, и в середине шовной петли вкалывают иглу перпендикулярно в висцеральную поверхность. Иглу выкалывают на диафрагмальной поверхности в средней трети шовной петли и, вытянув лигатуру, до плотной компрессии прошитых поверхностей проводят под петлей, создав фиксирующий перехлест.

Дальнейшее наложение непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом производят точно такими же приемами до противоположного края печени в пределах границы ее резекции, где в конце шва затягивают нити и накладывают последний фиксирующий узел (см. чертеж, поз. В), а затем параллельно наложенному шву отсекают удаляемую часть печени. Зияющие крупные внутриорганные сосуды берутся на зажим и легируются.

После чего к культе печени подводится свободный лоскут сальника и подшивается непрерывным или отдельными узловатыми швами, то есть одновременно производят перитонизацию культи печени свободным сальником.

ПРИМЕР: Беспородистая собака, массой 25 кг. Под общим наркозом произвели верхнесрединную лапаротомию. Выделили участок доли печени, планируемый для резекции.

Произвели первый вкол непрерывного шва у края печени, отступив на 2 см кнутри от границы планируемой резекции. Иглу вкололи перпендикулярно в диафрагмальную поверхность и провели с нитью через всю толщу паренхимы и выкололись на висцеральной нижней поверхности печени. Вытянули лигатуру до тех пор, пока у точки первого вкола, на диафрагмальной поверхности, остался лишь отрезок длиной 6-7 см, необходимый для узлообразования.

Отступив от точки выкола на 1,5-2 см, продольно оси границы резекции, этой же иглой перпендикулярно произвели вкол в висцеральную поверхность и выкололи на диафрагмальной поверхности. Далее вытянули нить и наложили первый фиксирующий узел между ведущей нитью и хвостовым отрезком лигатуры. При этом на париетальной и висцеральной поверхностях между точками вкола и выкола продольно оси линии планируемой резекции образовались шовные петли.

Следующий вкол, как и последующие, провели перпендикулярно в диафрагмальную поверхность, отступив от предыдущей точки выкола вдоль оси границы резекции на 1,5-2 см, с выколом на висцеральной поверхности, где, вытянув иглу с нитью и отступив от точки выкола на 1 см, но уже в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, произвели вкол перпендикулярно в висцеральную поверхность.

Иглу выкололи на диафрагмальной поверхности, на середине расстояния между точками ранее произведенных вкола и выкола, то есть в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, провели ее под шовной петелькой и затянули до плотной компрессии прошитых тканей.

Далее, как и ранее, отступив от предыдущей точки выкола, вдоль оси границы резекции, на 1,5-2 см и перпендикулярно в диафрагмальную поверхность вкололи иглу и выкололи на висцеральной поверхности, где, вытянув нить и отступив от точки выкола на 1 см в обратном направлении в середине шовной петли, вкололи перпендикулярно в висцеральную поверхность с выколом на диафрагмальной поверхности в средней трети шовной петли. Вытянув лигатуру, до плотной компрессии прошитых поверхностей провели ее под петлей, создав фиксирующий перехлест.

Далее шов накладывали аналогичными приемами, как и вначале, только без узлообразований в процессе, лишь у противоположного края резецируемой доли печени после последнего перехлеста и стягивания нитей наложили фиксирующий узел, а затем параллельно наложенному шву отсекли удаляемую часть печени. Зияющий внутрипеченочный сосуд захватили кончиком зажима и перевязали.

Для перитонизации культи печени к ней подвели свободный лоскут сальника и подшили непрерывным обвивным швом.

По данному способу выполнено 15 резекций на беспородистых собаках. Через 3 мес после операции морфологически наблюдается регенерация с формированием соединительнотканного рубца на месте резекции. Животные в послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно, осложнений в виде желчного перитонита и кровотечения не наблюдалось, летальных исходов не было.

Признаки изобретения, отличительные от прототипа.

1. По предлагаемому способу, на границе резекции печени накладывают непрерывный возвратно-обвивной шов с перехлестом. В прототипе печеночную ткань цепочно прошивают отдельными П-образными швами.

2. В предлагаемом способе для надежного гемо- и холесгаза при выколе на висцеральной поверхности ход иглы меняют в обратном направлении с вколом в центр предшествующей шовной петли, а, выколовшись на диафрагмальной поверхности в центре ранее наложенной шовной петли, производят с ней фиксирующий перехлест и стягивание всего шва. В прототипе следующий П-образный шов накладывают таким образом, чтобы захватить часть территории предыдущего стежка.

3. В предлагаемом способе резекции непрерывный шов имеет большое количество точек фиксации на диафрагмальной и висцеральной поверхности печени, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшается вдвое, что способствует предохранению от прорезывания нитью паренхимы органа. В прототипе на обеих поверхностях печени имеется по две точки фиксации.

4. В предлагаемом способе лишь после наложения непрерывного шва, затянув и связав концы нитей фиксирующим узлом, производят отсечение резецируемой части печени параллельно наложенному шву. В прототипе сразу после затягивания первого же шва и связывания его нитей между собой отсекают только прошитый участок печени.

Использование предлагаемого способа наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени имеет следующие преимущества: сокращение времени операции, прочность и герметичность, простота и доступность широкому кругу хирургов. Данный шов имеет большое количество точек фиксации на поверхности печени, возвратно-обвивной ход лигатуры и перехлест шовных петель между собой, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшается, что способствует предохранению от прорезывания нитью ткани печени с одновременным достижением достаточной компрессии прошитых поверхностей органа с гемо- и холестазом внутрипеченочных сосудов.

Положительным эффектом предлагаемого способа является предупреждение кровотечения и подтекания желчи в брюшную полость из культи печени.

Предлагаемый способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом может быть реализован в отделениях абдоминальной хирургии, при резекциях печени.

Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени, отличающийся тем, что, отступив от границы планируемой резекции, иглу с нитью вкалывают в диафрагмальную поверхность печени, проводят через всю толщу паренхимы и выкалывают на висцеральной поверхности, затем, отступив от точки выкола, иглу вкалывают в висцеральную поверхность и проводят через толщу паренхимы с выколом на диафрагмальной поверхности, нить затягивают и образовывают узел; отступив от предыдущей точки выкола, делают второй вкол в диафрагмальную поверхность с выколом на висцеральной поверхности, затем отступают от точки выкола в обратном направлении до середины длины предыдущей шовной петли, где вкалывают иглу в висцеральную поверхность и выкалывают на диафрагмальной поверхности, нить проводят с фиксирующим перехлестом под предшествующей петлей на диафрагмальной поверхности и затягивают до плотной компрессии тканей; далее накладывают непрерывный шов с перехлестом аналогичным приемом до противоположного края печени, где в конце шва затягивают нити и накладывают последний фиксирующий узел, а затем параллельно наложенному шву отсекают удаляемую часть печени.