Способ лечения трахеопищеводного свища

Способ лечения трахеопищеводного свища

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно хирургии, и предназначено для лечения атрезии пищевода трахеопищеводного свища у новорожденных.

Известен способ лечения трахеопищеводного свища путем проведения гастростомии по Штамму (Stamm) с погружением катетера Пеццера (Pezzer) в желудок и боковой торакотомии, при которой медиастинальную плевру отводят медиально, непарную вену дважды перевязывают и пересекают. Трахеопищеводный свищ обнажают и в месте соединения с трахеей отсекают. Стенку трахеи ушивают отдельными швами, а дистальный конец пищевода перевязывают и фиксируют к околопозвоночной фасции для предупреждения его миграции в заднее средостение. В ретроплевральном пространстве оставляют дренажную трубку. Реконструкцию пищевода с анастомозом по Хайту (Haight) выполняют, когда нормализуют респираторный статус. Однако вышеозначенный способ травматичен, поскольку выполняется путем торакотомии, а значит имеют место болевой синдром, связанный с дыхательными экскурсиями грудной клетки и дополнительный риск кровотечения или инфицирования, более того, хирургические манипуляции на пораженном легком ухудшают состояние газообмена и ведут к его дисфункции (Thomas M. Holder, Victor G. Mcdonald, Jr, Morton M. Wooley. The premature or critically ill infant with esophageal atresia: increased success with a staged approach. J Thoracic and Cardiovasc Surg 44: 344-358, 1962).

Наиболее близким и принятым за прототип является способ лечения трахеопищеводного свища путем его обтурации катетером Фогарти (Fogarty). Вначале выполняют ригидную бронхоскопию и в трахеопищеводный свищ вводят аспирационный катетер; оптическую систему извлекают и через ранее установленный зонд проводят катетер Фогарти, баллон последнего раздувают и тем самым блокируют свищ. Однако способ лечения трахеопищеводного свища является конструктивным, но имеет целый ряд существенных недостатков. Во-первых, для его применения необходима щадящая, технически обеспеченная бронхоскопия, которая у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом является слишком сложной, во-вторых, достаточно не просто обеспечить адекватный газообмен по малокалиберному бронхоскопу, но и провести катетер Фогарти в трахеопищеводный свищ у недоношенных детей. Существенным недостатком способа является недостаточная степень обтурации свища силиконовым баллоном, поскольку его гладкосфероидальная поверхность не препятствует миграции инструмента в трахею, что может перекрыть полностью ее просвет (Filston НС, Chitwood WR Jr, Schkolne В, et al: The Fogarty balloon catheter as an aid to management of the infant with esophageal artesian and tracheoesophageal fistula complicated by severe RDS or pneumonia. J PediatrSurg 17: 149-151, 1982).

Техническим результатом предлагаемого способа лечения трахеопищеводного свища является достижение оптимальной обтурации свища за счет предупреждения миграции обтуратора, а также предупреждение желудочного рефлюкса и утечки воздуха.

Новым в достижении поставленного технического результата является то, что выполняют гастротомию, через которую ретроградно проводят гибкую струну через трахеопищеводный свищ, трахею, полость рта наружу.

Новым является также то, что на верхний конец струны подвязывают ленту с обтуратором из пенополиуретана и устанавливают обтуратор в просвет трахеопищеводного свища путем каудальной тракции струны с лентой, а в желудок подводят трубку для раннего кормления и контроля «утечки» воздуха.

Предлагаемый порядок установления пенополиуретанового обтуратора в просвет трахеопищеводного свища обеспечивает, во-первых, надежную обтурацию и герметичность просвета трахеопищеводного свища, предупреждает желудочный рефлюкс и «утечку» воздуха в пищеварительный тракт; во-вторых, пористая и эластичная, при этом легко приспосабливающаяся к месту поверхность обтуратора гарантирует его надежное стояние, поскольку разнонаправленная сила трения пенополиуретанового обтуратора препятствует скольжению и нежелательному смещению; в-третьих, пенополиуретановый обтуратор не вызывает пролежней слизистой оболочки, поскольку приспосабливающаяся конгруэнтность обтуратора сводит до минимума давление на единицу площади и предупреждает ишемические расстройства. Кроме того, предлагаемый способ не включает агрессивную для недоношенного ребенка процедуру бронхоскопии.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявляемый способ лечения трахеопищеводного свища отличается тем, что выполняют гастротомию, через которую ретроградно проводят гибкую струну через трахеопищеводный свищ, трахею, полость рта наружу, на верхний конец которой подвязывают ленту с обтуратором из пенополиуретана и устанавливают его в просвет трахеопищеводного свища путем каудальной тракции струны с лентой через гастростому, а в желудок подводят трубку для раннего кормления и контроля «утечки» воздуха, что соответствует критерию изобретения «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает достижение оптимальной обтурации свища за счет предупреждения миграции обтуратора, а также предупреждение желудочного рефлюкса и утечки воздуха, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Сущность предложенного способа лечения трахеопищеводного свища поясняется чертежом, где 1 - гастростома, 2 - эластичная струна, 3 - трахеопищеводный свищ, 4 - обтуратор, 5 - лента.

Способ лечения трахеопищеводного свища осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают в положение на спине. В верхнем левом квадранте брюшной стенки делают трансректальную минилапаротомию (разрез не более 2 см). В рану извлекают переднюю стенку желудка и на большую кривизну накладывают кисетный шов (prolene 5-0, Ethicon™), выполняют гастротомию (1) и в желудок погружают гибкую струну (2) для катетеризации полостей сердца, которую проводят ретроградно через трахеопищеводный свищ (3) в трахею, в полость рта и наружу. Из пенополиуретановой губки формируют соразмерный трахеопищеводному свищу (3) обтуратор (4). На верхний конец струны(2) подвязывают ленту (5) с пенополиуретановым обтуратором (4), деканюлируют трахею пациента и путем каудальной тракции струны (2) и ленты (5) через гастростому (1) устанавливают обтуратор (4) в просвет трахеопищеводного свища (3), затем реинтубируют трахею, а в желудок подводят трубку для раннего кормления и контроля «утечки» воздуха. Эффективность обтурации определяют по отсутствию сброса воздуха через трубку гастростомы и улучшению показателей газообмена.

Способ лечения трахеопищеводного свища поясняется следующими клиническими примерами.

В центре хирургии и реанимации новорожденных Ивано-Матренинской детской больницы города Иркутска у 2-х недоношенных детей со свищевой формой атрезии пищевода и респираторным дистресс-синдромом в августе и декабре 2005 года проведено соответствующее лечение. Больные находились на искусственной вентиляции легких с агрессивными параметрами респираторной поддержки: пиковое давление на вдохе 30±5 см. Н₂O, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 100%. Дыхательный мониторинг демонстрировал тяжелую гипоксемию (SpO₂ 80±5%), которая не позволяла выполнить первичную реконструкцию атрезии пищевода. У всех детей после обтурации трахеопищеводного свища по вышеозначенному способу прекратился сброс воздуха и рефлюкс желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. Респираторная стабилизация наступала уже в ближайшие часы (давление вдоха 20±5 см. Н₂O, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 30-50%). Цифры насыщения крови кислородом (SpO₂) приближались к норме - 90-95%. Энтеральное кормление начиналось на следующий день после операции. Контрольные рентгенологические исследования показали положительные морфологические изменения в легочной паренхиме. Этим детям произведено наложение прямого эзофагеального анастомоза на 4 день после первой операции. Трахеопищеводный свищ легко выявляется во время радикальной операции по наличию обтуратора в просвете дистального сегмента пищевода. Анатомо-функциональный результат операций хороший. Дети здоровы.

Способ лечения трахеопищеводного свища путем его временной обтурации, включающий выполнение гастротомии и установку обтуратора, отличающийся тем, что через гастростому ретроградно проводят гибкую струну через желудок, трахеопищеводный свищ, трахею, полость рта наружу, на верхний конец которой подвязывают ленту с обтуратором из пенополиуретана и устанавливают обтуратор в просвет трахеопищеводного свища путем каудальной тракции струны с лентой через гастростому, а в желудок подводят трубку для раннего кормления и контроля утечки воздуха.