Способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди

Способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди

Реферат

Изобретение относится к области медицины, а именно к торакальной хирургии, области анестезиологии и реаниматологии и предназначено для предотвращения развития боли, т.е. купирование боли до начала операции в интра- и послеоперационный период.

Ведущая роль в этом вопросе принадлежит формированию принципов предупреждающей анальгезии (preemptive analgesic), т.е. купирование боли до начала операции в интра- и послеоперационный периоды. Сформированы подходы мультимодальной анальгезии, предусматривающей одновременное использование двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов (Осипова Н.А. Неопиоидные анальгетики в системе защиты пациента от боли в хирургии. // Хирургия. Consilium Medicum, 2005. №2, стр.22-24; 66-68; Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины. // Русский медицинский журнал. 2006. №12. С.865-871; Осипова Н.А., Береснев В.А. Кетонал - средство профилактики и лечения послеоперационной боли. // Анестезиология и реаниматология, 1999, №6, с.71-74).

Однако достижение этой цели сопряжено со значительными трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями грудной клетки и области корня легкого, что не позволяет качественно провести перманентную блокаду корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди и купирование болевого синдрома в ранний послеоперационный период.

Серьезным недостатком данного метода, предложенного Осиповой Н.А. и Овечкиным A.M., является недостаточное обезболивание организма от действия ноцицептивной импульсации во время оперативного вмешательства, особенно при выполнении их в зонах с обширной и разнообразной импульсацией [Осипова Н.А., 2005]. К таким зонам можно отнести: область корня легкого, имеющую симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Вследствие недостаточной ноцицептивной блокады этой зоны, а также вследствие раздражения во время оперативных вмешательств на органах груди ветвей блуждающего нерва, имеющего ряд анастомозов с сердцем и возникающим дисбалансом между симпатической и парасимпатической иннервацией, велика опасность возникновения тяжелых нарушений гемодинамики и сердечного ритма [Шанин Ю.Н., 1998]. Недостаточная ноцицептивная блокада приводит к развитию периферической, а затем и центральной сенситизации, что негативно сказывается на течении послеоперационного периода. Выделение из тканей легкого биологически активных веществ и увеличение в плазме крови катехоламинов, являющихся прокоагулянтами, увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений [Осипова Н.А., 2003]. Смещение, деформации и растяжение корня легкого ведет к мощной афферентации, поэтому во время операции центральная анальгезия всегда недостаточна и должна быть усилена проводниковым или местным обезболиванием [Шанин Ю.Н. и соавт., 2004]. Проведение импульсации от корня легкого по волокнам блуждающего нерва не способно прервать современные методы регионарных анальгезии, такие как перидуральная, спинномозговая или субплевральная.

Задачей настоящего изобретения является устранение отмеченных недостатков, т.е. уменьшение до минимума числа клинических наблюдений, возникших осложнений, приведенных выше.

Поставленная цель достигается созданием постоянной концентрации местного обезболивающего препарата путем применения способа перманентной инфильтративной блокады корня легкого.

Способ заключается в следующем: проводят торакотомию в 4 или 5 межреберье; после мобилизации элементов корня легкого, резекции доли, сегмента или полного удаления легкого производят установку катетера. Для этого «пункционной» иглой диаметром 1,4 мм в 3 межреберье по парастернальной линии прокалывают все ткани грудной стенки с последующим проведением полихлорвинилового катетера по Сильденгеру; рассекают медиастинальную плевру в 4-5 см от верхнего края элементов корня легкого длиной 0,5 см с установкой в клетчатку средостения дистального конца катетера. Важно, чтобы дистальный конец катетера располагался примерно в 1,5-2 см от верхнего края элементов корня легкого. Для герметичности вокруг катетера на медиастинальную плевру накладывают кисетный шов. Проксимальный конец лигатурной нитью фиксируют к коже. Затем ушивают торакотомную рану. С обезболивающей целью применяют 1% раствор лидокаина.

На чертеже изображена схема выполнения предлагаемого способа, где:

1 - полихлорвиниловый катетер,

2 - торакотомная рана (доступ),

3 - клетчатка средостения,

4 - кисетный шов дистального конца катетера,

5 - область корня легкого,

6 - зона корня легкого после пульмонэктомии,

7 - Areola mammae,

8 - плевральная полость.

Преимуществом предложенного способа является то, что установленный в клетчатку средостения катетер используется для дальнейшего введения раствора лидокаина и получения более стабильных показателей гемодинамики, снижение нейроэндокринной стресс-реакции организма, снижение уровня кортизола крови, уменьшение или отсутствие послеоперационного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Приводим пример использования разработанного метода (ПБКЛ) в клинике.

Нами проведены исследования показателей гемодинамики у 90 больных (I гр.), оперированных на органах грудной клетки с применением лидокаина для инфильтративной перманентной блокады корня легкого (средний возраст 52,2±1,8 год). Полученные данные сравнивались с результатами анализа состояния центральной гемодинамики II гр. больных с аналогичными оперативными вмешательствами на органах груди без применения перманентной блокады корня легкого у 86 больных (средний возраст 54,6±2,1 год) (р>0,05).

Обе группы пациентов были сравнимы по объемам оперативного вмешательства, продолжительности операции, полу и возрасту. Как в I, так и во II группах больных гемодинамические показатели систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений учитывались на основных этапах операции.

1 этап. Торакотомия с последующей инфильтрацией структур корня легкого лидокаином.

2 этап. Мобилизация элементов корня легкого, резекция сегмента, доли или полное удаление легкого.

3 этап. Ушивание торакотомной раны.

Проводились исследования нейроэндокринного стресс-ответа организма в сравниваемых группах. Оценивался уровень кортизола крови на этапе выделения корня легкого, резекции сегмента, доли или полного удаления легкого.

Результаты исследования представлены в таблице 1. Так, на 1-м и 3-м этапах показатели гемодинамики были приблизительно одинаковыми в обеих группах. Различия между показателями гемодинамики нами были зафиксированы во время проведения 2-го этапа операции.

Показатели центральной гемодинамики в сравниваемых группах:

Таблица 1
группы	показатели гемодинамики	этапы хирургического вмешательства	р
		1 эт.	2 эт.	3 эт.
I гр.	АДсист	118±3,4	92,6+3,0	124+2,1	р<0,05
II гр.	АДсист	120±3,0	132+2,4	129,2+2,3	р<0,05
I гр.	чсс	87,6±2,6	78+2,4	79,7+1,0	р<0,05
II гр.	чсс	85,6+1,7	98,1±2,5	75,1+1,8	р<0,05

В I группе больных показатели гемодинамики на 2-м этапе отличались стабильностью, во II группе на 2-м этапе наблюдался гипердинамический характер кровообращения, свидетельствующий о недостаточной ноцицептивной блокаде.

При проведении блокады корня легкого лидокаином мы наблюдаем в 8 случаях (10%) гипотензию, связанную с его резорбтивным действием.

Ни в одном из клинических наблюдений не потребовалось коррекции гипотензии вазопрессорными препаратами. Анализ уровня кортизола крови на 2-м этапе операции составил: в I гр. 499,3±126,5 ммоль/л; во II гр. 801,0±160,7 ммоль/л, р<0,05, что свидетельствует о более выраженном нейроэндокринном стресс-ответе организма на операционную травму во II группе.

Учитывая фармакологические свойства лидокаина, продолжительность действия в течение 4 часов, естественным требованием является повторное введение лидокаина в зону наибольших патологических реакций, т.е. в зону корня легкого.

С целью борьбы с послеоперационной болью всем больным I группы / назначался кеторол в дозе 100 мг 2-3 раза в сутки. У 13 больных (51%) I группы с целью обезболивания использовался синтетический наркотический анальгетик трамадол в дозе 100 мг. Так называемые «классические» наркотические анальгетики в I группе не применялись.

Полученные результаты исследования, которые оценивались с помощью пятибалльной шкалы выраженности болевого синдрома, показателей центральной гемодинамики и по нейроэндокринному стресс-ответу, уровню кортизола крови сравнивались со II группой больных, которым перманентная блокада корня легкого не проводилась (50 человек).

При этом в ранний послеоперационный период с целью обезболивания во II группе вводились наркотические анальгетики трамадол, промедол 2-3-кратное введение в стандартных дозах с дополнительным введением кеторола или анальгина. Полученные результаты:

В I группе у всех больных болевой синдром составляет от 0 до 1 балла, т.е. они или не отмечали боли совсем, или же их беспокоила слабая боль. Нельзя исключить эмоциональный характер слабой боли, которая легко купировалась повторным введением лидокаина или внутримышечным введением трамадола.

Во II группе у 30 человек (60%) пятибалльная шкала выраженности болевого синдрома составила 1-2 балла, т.е. слабая или умеренная боль. Боли имели периодический характер и купировались внутримышечным введением промедола. У 12 больных (24%) II группы болевой синдром можно было оценить на уровне 3-х баллов - «умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое», а у 8 больных (16%), на уровне 0-1 балла. Гемодинамические показатели, систолическое АД и ЧСС, в сравниваемых группах определялись каждые 4 ч раннего послеоперационного периода.

В I группе показатели отличались стабильностью на протяжении всего раннего послеоперационного периода. Во II группе показатели гемодинамики в первые 12 часов имели тенденцию к гипердинамическому характеру.

Гемодинамические показатели в сравниваемых группах в послеоперационном периоде.

Таблица 2
Послеоперационный период
	показатели гемодинамики	4 ч	8 ч	12 ч	р
I гр.	АДсист	125±4,0	120±3,0	110+5,1	р<0,05
IIгр.	АДсист	136±3,2	128±2,8	130±3,0	р<0,05
I гр.	ЧСС	76±3,2	78,2±2,8	74,1±4,5	р<0,05
II гр.	ЧСС	98±3,6	90±4,5	102±4,2	р<0,05

Повышение показателей АД и ЧСС у больных II группы мы склонны объяснить недостаточным обезболивающим действием наркотических анальгетиков, которые в недостаточной степени устраняют стрессорную реакцию на операционную травму и связанную с ней прессорную реакцию сердечно-сосудистой системы.

Так, если в I группе пациентов уровень кортизола крови составил 241+92,5 ммоль/л, то данный показатель для больных II группы, был равен 541±84,7 ммоль/л, т.е. выше, чем в два раза.

Полученные нами данные позволяют считать, что при проведении перманентной блокады корня легкого 1% раствором лидокаина (1 группа) в раннем послеоперационном периоде достигаются более стабильные показатели гемодинамики, снижение нейроэндокринной стресс-реакции организма, снижение уровня кортизола крови, уменьшение или отсутствие послеоперационного болевого синдрома. Все это объясняется более качественной, чем у больных II группы, рефлексогенной и антиноцицептивной защиты.

Способ перманентной блокады корня легкого при оперативных вмешательствах на органах груди, заключающийся в том, что проводят торакотомию в 4 или 5 межреберье с последующей мобилизацией элементов корня легкого, резекцией доли, сегмента или с полным удалением легкого, затем прокалывают пункционной иглой диаметром 1,4 мм в 3 межреберье по парастернальной линии все ткани грудной стенки и проводят полихлорвиниловый катетер по Сельдингеру, рассекают медиастинальную плевру в 4-5 см от верхнего края элементов корня легкого длиной 0,5 см, устанавливают в клетчатку средостения дистальный конец катетера в 1,5-2 см от верхнего края элементов корня легкого, создают герметичность вокруг дистального конца катетера путем наложения на медиастинальную плевру кисетного шва, после чего фиксируют проксимальный конец катетера лигатурной нитью к коже, ушивают торакотомную рану и вводят через установленный катетер 1%-ный раствор лидокаина.