Способ оценки эффективности лечения больных шизофренией

Способ оценки эффективности лечения больных шизофренией

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к психиатрии, и может быть использовано для определения эффективности лечения больных шизофренией на ранних этапах терапии.

В стационаре при адекватной нейролептической терапии продолжительность лечения шизофрении может составлять от 1 до 3 месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 3-4 месяца) [1]. Тем самым определение эффективности назначенного антипсихотического лечения больному шизофренией на ранних этапах терапии является очень актуальным для врача-психиатра.

В последние годы у больных шизофренией стали отдельно выделять нарушения познавательных (когнитивных) функций: внимания, памяти, языка, речи, процесса переработки информации и т.д., что сблизило это понятие с западными представлениями о «когнитивном дефиците» при шизофрении [2, 3]. От непосредственной констатации наличия нарушений когнитивных функций в настоящее время переходят к установлению взаимосвязи нейрокогнитивного дефицита с психопатологическими симптомами заболевания [4], что дает возможность определять выраженность клинических проявлений по показателям нейрокогнитивного функционирования [5, 6]. Исследование когнитивных функций способствует выбору наиболее оптимальных вариантов терапии уже на начальном этапе заболевания, определяет направление дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий и влияет на успешность стратегии в целом [7, 8, 9].

Известен способ оценки терапевтического эффекта нейролептиков путем динамической регистрации симптоматики по Шкале психиатрической оценки (BPRS) [10]. Способ представляет собой оценку выраженности психоза, используя минимальное количество наиболее значимых симптомов (18 пунктов), и включает балльную оценку симптоматики по градациям нарастания тяжести заболевания: от «отсутствия симптома» до «крайней выраженности» (от 1 до 7 баллов). Для оценки терапевтической динамики обычно проводят тестирование до лечения и в процессе терапии с различными интервалами в зависимости от задач. При купировании острой психотической симптоматики шкалирование рекомендуют проводить в 1, 3, 7-й дни лечения и далее еженедельно в течение курса терапии. Оценки заносят в специальный бланк регистрации терапевтической динамики и подсчитывают сумму баллов по всем 18 признакам. Статистическую обработку результатов динамической оценки проводят по t-критерию Стьюдента для сопряженных пар, на основании чего определяют эффективность антипсихотической терапии. Лечение оценивается как эффективное при р<0,05.

Однако данный способ носит субъективный характер, поэтому для увеличения достоверности результатов рекомендуют проводить независимое исследование одновременно двумя экспертами и вычислять усредненные значения. Так как достоверные различия можно получить только при сопоставлении результатов тестирования через значительный промежуток времени, невозможно оценить эффективность лечения на ранних этапах терапии. Кроме этого, способ достаточно трудоемок и продолжителен. Состояние оценивается по 18 признакам, длительность беседы с больным занимает от 15 до 30 минут (3 минуты - установление контакта, 10 минут - общая (свободная) беседа, 5 минут - прямой расспрос), регистрация каждого признака занимает от 1 до 2 и более минут.

Для упрощения и объективизации способа определения эффективности лечения шизофрении проводят оценку нейрокогнитивных функций больного (вербальной памяти, рабочей памяти, кратковременной памяти, лексической системы и исполнительской функции) до лечения и через 2 недели после начала лечения рассчитывают коэффициент эффективности лечения по формуле:

,

где Кэл - коэффициент эффективности лечения больных шизофренией,

Σпдл - сумма баллов показателей когнитивных функций до лечения,

Σп2н - сумма баллов показателей когнитивных функций через 2 недели лечения.

По значению коэффициента судят об эффективности лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного шизофренией в стационар проводят исследование нейрокогнитивных функций и оценку их в баллах:

1) Тест Лурия на запоминание 10 не связанных по смыслу слов (Лурия А.Р., 1969) - для проверки вербальной памяти [10].

Регистрируется максимальное число слов, названных испытуемым после одного предъявления.

2) Тест «Шифровка» (Wechsler D., 1955) - для оценки рабочей памяти [10].

Баллы трансформируются по шкалированной оценке и регистрируются.

3) Тест «Запоминание цифр» (часть 1) - для оценки кратковременной памяти.

Материал теста представлен на специальном бланке:

3-8-6

3-4-1-7

8-4-3-2-9

3-8-9-1-7-4

5-1-7-4-2-3-8

1-6-4-5-9-7-6-3

5-3-8-7-1-2-4-6-9

Экспериментатор произносит числа одного ряда в прямом порядке, начиная с первого ряда. Испытуемый воспроизводит числа после каждого предъявления. Регистрируется максимальное количество правильно воспроизведенных чисел одного ряда [11].

4) Тест беглости речевых ответов (категорийная часть) - для оценки лексической системы (Lezak M.D., 1995) [10].

Испытуемому предлагается назвать как можно больше животных, фруктов и овощей в течение одной минуты для каждой категории (всего 3 минуты). Все ответы испытуемого записываются в колонки соответственно категориям на листе ответов. В конце колонки записывают число произнесенных слов. Число повторяющихся и искаженных слов (не относящихся к данной категории) не учитывается. Регистрируется общее количество названных слов.

5) Тест «Лабиринты» - для оценки исполнительской функции (Wechsler D., 1955) [10]. Регистрируется общий балл.

Полученные данные вносят в бланк регистрации когнитивных функций и суммируют (Σпдл).

После 2-х недель с момента назначения больному антипсихотической терапии проводят повторное исследование когнитивных функций в соответствии с вышеперечисленным списком. Показатели когнитивных функций также фиксируют в бланке регистрации и суммируют (Σп2н). После чего вычисляют коэффициент эффективности лечения больных шизофренией - это отношение суммы показателей когнитивных функций до лечения к сумме показателей этих функций через 2 недели с момента назначения антипсихотической терапии (Кэл):

,

где Кэл - коэффициент эффективности лечения больных шизофренией,

Σпдл - сумма баллов показателей когнитивных функций до лечения,

Σn2н - сумма баллов показателей когнитивных функций через 2 недели лечения.

Полученные параметры трактуют следующим образом:

А) При Кэл≥1,0 проводимую терапию определяют как неэффективную.

Б) При Кэл<1,0 проводимую терапию определяют как эффективную.

Клинический пример N1: Больной К., 23 года, поступил в психиатрический стационар с диагнозом: Дебют параноидной шизофрении. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Больному проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 1
Когнитивные функции	Показатели до лечения
Вербальная память(Тест Лурия)	2
Рабочая память(Тест «Шифровка»)	0
Кратковременная память(Тест «Запоминание цифр»)	0
Показатели лексической системы(Тест беглости речевых ответов (категорийная часть))	23
Исполнительская функция(Тест «Лабиринты»)	3

Σпдл=28

При оценке психического статуса по шкале Позитивных и Негативных синдромов до начала лечения выявлены следующие расстройства: позитивная симптоматика составила 31 балл (68 Т-балл, существенно выше среднего уровня), негативная симптоматика составила 33 балла (68 Т-балл, существенно выше среднего уровня), общая симптоматика составила 53 балла (64 Т-балл, выше среднего значения).

Больному назначено лечение атипичным антипсихотиком оланзапином.

Через 2 недели лечения больному также проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 2
Когнитивные функции	Показатели через 2 недели лечения
Вербальная память	8
Рабочая память	8
Кратковременная память	4
Показатели лексической системы	35
Исполнительская функция	10

Σп2н=65

Рассчитан Кэл=Σпдл/Σп2н=28/65=0,43

Кэл значительно <1,0 - проводимая терапия определяется как эффективная.

Через 6 недель лечения больного оланзапином психический статус по шкале Позитивных и Негативных синдромов был оценен: позитивная симптоматика составила 9 баллов (33 Т-балл, существенно ниже среднего значения), негативная симптоматика составила 12 баллов (34 Т-балл, существенно ниже среднего значения) и общая симптоматика составила 24 балла (33 Т-балл, существенно ниже среднего значения). При этом психопатологическая симптоматика снизилась следующим образом: позитивная на 6, негативная на 6 и общая на 5 уровней (по стандартизированной Т-шкале для сопоставления разных шкал клинической оценки (10)), что свидетельствует о высокой эффективности влияния терапии на клинические проявления в течение 6 недель. Продолжительность лечения больного составила 48 к/д.

Клинический пример N 2: Больная Б., 26 лет, поступила в психиатрический стационар с диагнозом: Дебют параноидной шизофрении. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Больной проведена оценка когнитивных функций до лечения по предложенному способу:

Таблица 3
Когнитивные функции	Показатели до лечения
Вербальная память	9
Рабочая память	6
Кратковременная память	2
Показатели лексической системы	34
Исполнительская функция	15

Σпдл=66

При оценке психического статуса по шкале Позитивных и Негативных синдромов до начала лечения выявлены следующие расстройства: позитивная симптоматика 24 балла (57 Т-балл, незначительно выше среднего значения), негативная симптоматика составила 23 балла (52 Т-балл, среднее значение) и общая симптоматика составила 41 балл (51 Т-балл, незначительно ниже среднего значения).

Больной назначено лечение атипичным антипсихотиком оланзапином.

Через 2 недели лечения больной также проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 4
Когнитивные функции	Показатели через 2 недели лечения
Вербальная память	8
Рабочая память	6
Кратковременная память	3
Показатели лексической системы	27
Исполнительская функция	16

Σп2н=60

Рассчитан Кэл=Σпдл/Σп2н=66/60=1,1

Кэлш>1,0 - проводимая терапия определяется как неэффективная.

Через 6 недель лечения больной оланзапином психический статус по шкале Позитивных и Негативных синдромов оценен следующим образом: позитивная симптоматика составила 17 баллов (45 Т-балл, среднее значение), негативная симптоматика составила 15 баллов (39 Т-балл, существенно ниже среднего значения) и общая симптоматика составила 34 балла (44 Т-балл, незначительно ниже среднего значения).

Таким образом, при терапии в течение 6 недель клинические проявления снизились очень незначительно (позитивная на 1, негативная на 1 и общая на 1 уровень) и не достигли низких значений, что свидетельствует о низкой эффективности влияния антипсихотической терапии на клинические проявления. Лечение данным препаратом было продолжено по причине молодого возраста больной, раннего начала заболевания и отсутствия другого атипичного антипсихотика в данном стационаре.

Больной была вновь проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 5
Когнитивные функции	Показатели до лечения
Вербальная память	7
Рабочая память	7
Кратковременная память	4
Показатели лексической системы	30
Исполнительская функция	12

Σпдл=60

Через последующие 2 недели лечения больной вновь проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 6
Когнитивные функции	Показатели через 2 недели лечения
Вербальная память	7
Рабочая память	7
Кратковременная память	3
Показатели лексической системы	27
Исполнительская функция	12

Σпдл=56

Рассчитан Кэл=Σпдл/Σп2н=60/56=1,1

Кэлш>1,0 - проводимая терапия определяется как неэффективная.

Через 6 последующих недель лечения больной оланзапином психический статус по шкале Позитивных и Негативных синдромов оценен: позитивная симптоматика составила 16 баллов (44 Т-балл, незначительно ниже среднего значения), негативная симптоматика составила 15 баллов (39 Т-балл, существенно ниже среднего значения) и общая симптоматика составила 36 баллов (46 Т-балл, среднее значения).

Таким образом, при терапии в течение последующих 6 недель лечения данным препаратом клинические проявления изменились незначительно, а некоторые симптомы даже усилили свое проявление (позитивная снизилась на 1, негативная осталась прежней и общая повысилась на 1 уровень) и снова не достигли низких значений, что свидетельствует о низкой эффективности влияния данной антипсихотической терапии на клинические проявления.

Лечение данным препаратом было прекращено и был назначен другой антипсихотик.

Клинический пример N 3: Больной К., 20 лет, поступил в психиатрический стационар с диагнозом: Дебют параноидной шизофрении. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Больному проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 7
Когнитивные функции	Показатели до лечения
Вербальная память	7
Рабочая память	7
Кратковременная память	3
Показатели лексической системы	27
Исполнительская функция	12

Σпдл=61

При оценке психического статуса по шкале Позитивных и Негативных синдромов до начала лечения выявлены следующие расстройства: позитивная симптоматика 16 баллов (44 Т-балл, незначительно ниже среднего значения), негативная симптоматика составила 24 балла (54 Т-балл, среднее значение) и общая симптоматика составила 35 баллов (45 Т-балл, среднее значение). Больному назначено лечение типичным антипсихотиком галоперидолом. Через 2 недели лечения больному также была проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 8
Когнитивные функции	Показатели через 2 недели лечения
Вербальная память	8
Рабочая память	4
Кратковременная память	5
Показатели лексической системы	26
Исполнительская функция	16

Σпдл=59

Рассчитан Кэл=Σпдл/Σп2н=61/59=1,03.

Кэлш=1,0 - проводимая терапия определяется как неэффективная.

Через 6 недель лечения больного психический статус оценен по шкале Позитивных и Негативных синдромов следующим образом: позитивная симптоматика составила 8 баллов (31 Т-балл, очень сильно ниже среднего значения), негативная симптоматика 22 балла (50 Т-балл, среднее значение) и общая симптоматика составила 30 баллов (40 Т-балл, очень сильно ниже среднего значения). Таким образом, при терапии в течение 6 недель клинические проявления снизились незначительно (позитивная симптоматика на 2, негативная осталась на прежнем уровне и общая на 1 уровень) и не достигли низких значений.

После чего больному было назначено лечение форсированной инсулинокоматозной терапией.

Больному вновь была проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 9
Когнитивные функции	Показатели до лечения
Вербальная память	8
Рабочая память	4
Кратковременная память	5
Показатели лексической системы	25
Исполнительская функция	16

Σпдл=58

Через 2 недели лечения форсированной инсулинокоматозной терапией больному также проведена оценка когнитивных функций по предложенному способу:

Таблица 10
Когнитивные функции	Показатели через 2 недели лечения
Вербальная память	10
Рабочая память	5
Кратковременная память	5
Показатели лексической системы	29
Исполнительская функция	17

Σпдл=66

Рассчитан Кэл=Σпдл/Σп2н=58/66=0,88

Кэл<1,0 - проводимая терапия определяется как эффективная.

Через 4 недели лечения, к моменту окончания данного курса терапии, психический статус по шкале Позитивных и Негативных синдромов был оценен: позитивная симптоматика составила 8 баллов (31 Т-балл, очень сильно ниже среднего значения), негативная симптоматика 12 баллов (34 Т-балл, очень сильно ниже среднего значения) и общая симптоматика составила 21 балл (31 Т-балл, очень сильно ниже среднего значения). При этом психопатологическая симптоматика снизилась следующим образом: позитивная сохранилась на наименьших значениях, негативная на 3 и общая на 2 уровня и приблизилась к низким значениям, что свидетельствует об эффективном влиянии терапии на клинические проявления.

Клиническая симптоматика больных оценивалась по Шкале Позитивных и Негативных синдромов (PANSS) (Kay S.R. et al., 1987, русская версия - Мосолов С.Н., 2001), баллы переводились в Т-баллы, которые являются стандартизированными для сопоставления других шкал клинической оценки психопатологической симптоматики и для определения уровня выраженности симптоматики [10].

Способ применен у 70 больных шизофренией. При проведении корреляционного анализа между Кэл и купированием клинических проявлений (сумма уровней, на которые снизилась вся симптоматика) у больных шизофренией установлена отрицательная корреляционная связь (r=-0,83, р<0,001). При этом эффективность лечения была определена следующим образом:

Таблица 11
Неэффективное лечение Кэл≥1,0	Эффективное лечение Кэл<1,0
n=23 (32,9%)	n=47 (67,1%)

Данный способ позволяет осуществить индивидуальный подход к назначению антипсихотических препаратов, повышает точность и объективность оценки эффективности лечения на ранних сроках терапии и прогнозирования купирования психопатологической симптоматики у больных шизофренией, что способствует своевременному изменению лечебной тактики. Предлагаемый способ может быть широко использован для оценки эффективности применяемой терапии на стационарном этапе. Проведение может осуществляться как врачом-психиатром, так и медицинским психологом. Выполнение метода занимает мало времени (10-15 минут) и не предусматривает использование дорогостоящих расходных материалов.

Литература

1. Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств // под ред. проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича. М.: Ростов-на-Дону. 2000. 240 с.

2. Breier A. Cognitive deficit in schizophrenia and its neurochemical basis // Br. J. Pshychiatry. 1999. V.174, S.37. P.16-18.

3. Dawn I., Velligan Ph.D., Alexander L., Miller M.D. Когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического исхода: место атипичных антипсихотических средств в лечении (Расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. №3. Том 2. С.91-92.

4. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Магомедова М.В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. №4. С.31-35.

5. Addington J., Addington D. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // Schizophr. Bull. 1999. V.25, N1. P.173-182.

6. Dickerson F., Boronow J.J., Ringel N., Parente F. Neurocognitive deficits and social functioning in outpatients with schizophrenia // Schizophr. Res. 1996. V.21, N 2. P.75-83.

7. Barnes Th.R.E., Hutton S.B., Chapman M.J. et al. West London first-episode study of schizophrenia. Clinical correlates of duration of untreated psychosis // Br. J. Psychiatry. 2000. V.177. P.207-211.

8. Gallhofer В., Bauer U., Gruppe H. et al. First-episode schizophrenia: the importance of compliance and preserving cognitive function // J. Pract. Psychiatry and Behave Health. 1996. V.2. P.16s-24s.

9. Waldo M.C., Carey G., Myles-Worsley M. et al. Codistribution of a sensory gating deficit and schizophrenia in multi-affected families // Psychiatr. Res. 1991. V.39. P.257-268.

10. Мосолов С.Н Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М.: 2001. 196 с.

11. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации для клинических ординаторов и врачей-интернов / Н.В.Говорин, Л.Т.Морозов, Т.П.Злова и др. - Чита: ИИЦ ЧГМА. 2004. 56 с.

Способ оценки эффективности лечения больных шизофренией, включающий сравнительный анализ показателей динамики психопатологических расстройств больного в процессе лечения, отличающийся тем, что больному проводят оценку вербальной памяти, рабочей памяти, кратковременной памяти, лексической системы и исполнительской функции, рассчитывают коэффициент эффективности лечения по формуле

где Кэл - коэффициент эффективности лечения больных шизофренией,

Σпдл - сумма баллов показателей когнитивных функций до лечения,

Σп2н- сумма баллов показателей когнитивных функций через 2 недели лечения,

и при значениях Кэл равных или более 1,0 проводимую терапию определяют как неэффективную, а при значении Кэл менее 1,0 - как эффективную.