Способ удаления внутримозговых гематом

Способ удаления внутримозговых гематом

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для удаления внутримозговых гематом при геморрагическом инсульте, черепно-мозговой травме.

Известен способ открытого удаления внутримозговой гематомы, при котором осуществляют костно-пластическую трепанацию черепа с размерами окна 6×8 см. Твердую мозговую оболочку вскрывают, на протяжении 2-3 см осуществляют энцефалотомию, мозговое вещество разводят шпателями, инструментом входят в полость гематомы, жидкую кровь и сгустки аспирируют. Полость гематомы дренируют полихлорвиниловыми трубками и промывают несколько дней до полного просветления жидкости (Б.В.Гайдар. Практическая нейрохирургия. С-Петербург, 2000, стр.281).

Недостатком указанного способа является необходимость проведения широкой краниотомии и рассечения мозговой ткани. Очень часто работа в глубине мозга приводит к ощутимо большой травме мозга, а края и стенки раневого хода выглядят размозженными и надорванными, что сопровождается дополнительным нарастанием отека мозга. Операция занимает длительное время, что ограничивает ее применение у больных преклонного возраста и у больных с тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов.

Известен также способ стереотаксического удаления внутримозговых гематом с использованием специального устройства, которое выполнено в виде канюли, внутри которой установлен шнек (пластинчатая спираль), предназначенный для разрушения сгустков крови. Вращение спирали с заданной скоростью внутри канюли обеспечивается миниатюрным электродвигателем. Удаление сгустков крови осуществляется по прямоточному принципу обычным аспиратором, взаимодействующим с устройством. Механическое вращение спирали обеспечивает прохождение сгустков крови по канюле, к которой подсоединен отсос (В.В.Переседов. Дифференцированное хирургическое лечение нетравматических супратенториальных внутримозговых кровоизлияний. - Автореф. дисс. д.м.н. Москва, 1990, 44 с.).

Недостатком указанного способа является необходимость применения специального устройства, требующего жесткой фиксации его к стереотаксической раме, что снижает контроль адекватности удаления гематомы. Во время удаления гематомы данным способом наблюдается вакуумный эффект, что требует применения дополнительной методики компенсирующего введения физиологического раствора в боковой желудочек противоположного полушария. Также имеет место некоторая громоздкость всей системы и необходимость применения дополнительного оборудования - электродвигателя.

Известен способ удаления внутримозговых гематом при помощи трубчатых ранорасширителей (В.В.Лебедев, Ю.С.Иоффе, И.М.Островская. Хирургия острых мозговых инсультов. - М., 1970, с.223). Расширители выполнены из нержавеющей стали в виде тонкостенных трубок разной длины. Края трубок шлифованные, к одному из краев припаяна металлическая рукоятка. После разведения шпателями белого вещества мозга в рану вводят трубку-расширитель определенной длины и диаметра в зависимости от глубины залегания гематомы и ширины раны, после чего шпатели извлекают. Осмотр полости и эвакуацию гематомы осуществляют инструментами, введенными через внутреннее отверстие трубки-расширителя. После окончания всех манипуляций трубку из раны мозга извлекают. Указанный способ принят нами за прототип.

Недостатком прототипа является необходимость применения широкой костно-пластической или резекционной трепанации черепа и проведения энцефалотомии мозговыми шпателями, после которой в рану вставляют расширители. Данная процедура приводит к дополнительной травме мозга.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в снижении травматичности и упрощении операционной техники удаления внутримозговых гематом.

Сущность изобретения заключается в достижении указанного технического результата в способе удаления внутримозговых гематом, который заключается в том, что в кости в проекции гематомы выполняют трефинационное отверстие, диаметр которого соответствует диаметру большего основания воронкообразной канюли, выполняют вскрытие твердой мозговой оболочки, осуществляют пункцию полости гематомы первой трубкой-расширителем, проводят по ней вторую трубку-расширитель, внутренний диаметр которой соответствует внешнему диаметру первой трубки, а наружный - диаметру меньшего основания воронкообразной канюли, по второй трубке в полость гематомы проводят воронкообразную канюлю, трубки-расширители извлекают и осуществляют удаление гематомы.

Целесообразно использовать воронкообразную канюлю, которая имеет высоту 40-60 мм, диаметр большего основания - 23-27 мм, диаметр меньшего основания - 13-17 мм, причем на большем основании установлен ограничительный фланец.

Указанные размеры воронкообразной канюли позволяют наиболее полноценно осуществлять дренирование полости гематомы.

Наличие ограничительного фланца обеспечивает возможность надежной фиксации канюли в ране.

В заявленном способе дренирующий канал создается путем широкого циркулярного разведения мозговой ткани при помощи устанавливаемых последовательно увеличивающихся по размеру мозговых трубок-расширителей и воронкообразной канюли. При такой последовательности мозговая ткань растягивается равномерно и, следовательно, травмируется меньше чем при энцефалотомии. Создание широкого дренирующего канала в полость гематомы при помощи воронкообразной канюли позволяет легко удалить большую часть гематомы при помощи электроотсоса. В результате происходит уменьшение критического объема внутримозговой гематомы, что приводит к устранению синдрома дислокации и сдавления головного мозга и создает благоприятные предпосылки для восстановления жизненно важных функций организма.

Способ позволяет сохранять воронкообразную канюлю в ране до 12-24 часов и осуществлять дренирование полости гематомы в течение этого времени. Под воздействием естественной пульсации и за счет наличия широкого дренажного канала мозг выталкивает остатки сгустков крови через расширяющуюся наружу воронкообразную канюлю. Эвакуация крови приводит к спаданию и ликвидации полости гематомы, что способствует нормализации гемодинамики, уменьшению отека головного мозга и сосудистых нарушений.

Способ может быть выполнен под местной анестезией, что очень важно для больных, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию.

На фигурах 1-4 представлена схема выполнения способа.

Способ осуществляют, например, следующим образом. После стереотаксических расчетов в проекции гематомы в кости корончатой фрезой накладывают трефинационное отверстие 1, диаметр которого соответствует диаметру большего основания воронкообразной канюли. Костный диск временно удаляют. Твердую мозговую оболочку крестообразно вскрывают. Первой трубкой-расширителем 2 осуществляют пункцию полости гематомы 3 через паренхиму мозга (фиг.1). Далее по трубке-расширителю 2 вращательными движениями проводят трубку-расширитель 4 большего размера, внутренний диаметр которой совпадает с внешним диаметром трубки 2, а наружный диаметр соответствует диаметру меньшего основания воронкообразной канюли 5 (фиг.2).

Далее по второй трубке-расширителю 4 проводят воронкообразную канюлю 5 (фиг.3) до размещения ее меньшего основания 6 в полости гематомы 3, а большее основание, имеющее ограничительный фланец 7, фиксируют в трефинационном отверстии 1. Трубки-расширители 2 и 4 извлекают (фиг.4) и осуществляют удаление гематомы через воронкообразную канюлю.

При необходимости воронкообразную канюлю оставляют в ране на 12-24 часа. После завершения дренирования воронкообразную канюлю удаляют, твердую мозговую оболочку ушивают, костный диск укладывают на место и рану закрывают.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Больная К., 54 лет, поступила с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии по геморрагическому типу. Внутримозговая гематома в правой теменно-височной области. Тяжесть состояния и расстройство сознания по шкале комы Глазго при поступлении составило 8 баллов, что соответствовало сопору. У больной имелась левосторонняя гемиплегия с гемианестезией. На компьютерной томографии выявлено латеральное кровоизлияние в правой теменно-височной области объемом около 90 см³, вызвавшее значительное смещение срединных структур головного мозга. Произведена операция, во время которой в правой теменно-височной области осуществлен линейный разрез кожи и мягких тканей длиной 3,5-4,0 см. Надкостница скелетирована. Корончатой фрезой диметром 2,5 см на кость наложено трефинационное отверстие и костный диск временно удален. Твердая мозговая оболочка вскрыта крестообразным разрезом. В безсосудистой зоне кора мозга коагулирована. Трубкой-расширителем с наружным диаметром 6 мм осуществлена пункция полости гематомы сквозь паренхиму и на глубине 3,0-3,5 см добыта густая, черного цвета кровь. Шприцом удалось отсосать около 4,0 мл крови. Далее по первой трубке-расширителю проведена вторая трубка большего размера, внутренний просвет которой плотно совпадает с внешним диаметром первой, а наружный диаметр составляет 15 мм. Затем по второй трубке-расширителю провели воронкообразную канюлю высотой 40 мм с диаметром большего основания 25 мм и диаметром меньшего основания 15 мм. Основание канюли, имеющее ограничительный фланец, зафиксировали в костном окне. После извлечения обеих трубок-расширителей стали выделяться сгустки гематомы. Электроотсосом удалена значительная часть гематомы. На большее основание воронкообразной канюли надет резиновый резервуар для сбора оставшихся сгустков крови. Для костного диска сделано временное ложе в подапоневротическом пространстве. В течение суток выделилось около 20 мл сгустков крови. Воронкообразная канюля и дренаж удалены, твердая мозговая оболочка зашита. Костный диск извлечен из подапоневротического пространства и уложен на свое место. Надкостница, апоневроз, кожа зашиты. Больной сделана контрольная компьютерная томография, где определялось около 10-15 мл оставшейся крови, при этом смещения срединных структур головного мозга не обнаружено. Состояние больной улучшилось. Больная выписана на 15 сутки. Состояние сознания оценивалось в 15 баллов, что соответствовало ясному сознанию. При выписке у больной отмечалось полное восстановление движений и чувствительности в левой ноге и монопарез с восстановлением чувствительности в левой руке.

Использование способа позволяет снизить травматичность и упростить операционную технику удаления внутримозговых гематом. Способ не требует проведения большой костно-пластической трепанации черепа, может быть выполнен под местной анестезией, что очень важно для больных, находящихся в тяжелом состоянии и имеющих сопутствующую патологию.

1. Способ удаления внутримозговых гематом, включающий вскрытие твердой мозговой оболочки и введение трубки-расширителя, отличающийся тем, что в проекции гематомы выполняют трефинационное отверстие, диаметр которого соответствует диаметру большего основания используемой в операции воронкообразной канюли, осуществляют пункцию полости гематомы трубкой-расширителем, проводят по ней вторую трубку-расширитель, внутренний диаметр которой соответствует внешнему диаметру первой трубки, а наружный - диаметру меньшего основания воронкообразной канюли, по второй трубке в полость гематомы проводят воронкообразную канюлю до размещения ее меньшего основания в полости гематомы, а большее основание фиксируют в трефинационном отверстии, трубки-расширители извлекают и осуществляют удаление гематомы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что воронкообразная канюля имеет высоту 40-60 мм, диаметр большего основания - 23-27 мм, диаметр меньшего основания - 13-17 мм, при этом на большем основании установлен ограничительный фланец.