Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки

Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в гастроэнтерологии для хирургического лечения больных с декомпенсированным рубцовоязвенным стенозом двенадцатиперстной кишки.

В общей структуре осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки частота стеноза варьирует от 10 до 63,5%, составляя в среднем 15-30%, частота декомпенсированного стеноза составляет от 5 до 15%. Среди других осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45-84% больных. Летальность при хирургическом лечении декомпенсированного стеноза в 1,5-2 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве. Таким образом, оптимизация хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза двенадцатиперстной кишки является актуальной проблемой современной хирургической гастроэнтерологии, требующей своего решения.

Резекция желудка является классическим и самым распространенным методом хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза двенадцатиперстной кишки.

Известен способ трубчатой резекции желудка, предложенный В.В.Суминым (Сумин В.В. «Трубчатая резекция желудка». Ижевск. Издательство Удмуртского университета, 1997 г. - 122 с.). Сущность способа заключается в следующем:

1) мобилизация желудка по большой и малой кривизне, мобилизация луковицы двенадцатиперстной кишки;

2) пересечение желудка в поперечном направлении со стороны большой кривизны в точке, соответствующей ее половине. Данный этап может быть выполнен с использованием сшивающих аппаратов или без них;

3) выкраивание трубчатой культи желудка с применением сшивающих аппаратов или без них. При этом линия рассечения желудка должна повторять очертания большой кривизны;

4) обособление резецируемой части желудка грубыми зажимами и ее отсечение ниже зоны дуоденального стеноза;

5) формирование гастродуоденального или гастроеюнального анастомоза.

Основными недостатками способа являются разрушение привратника, нарушение желудочного пищеварения и моторно-эвакуаторной функции желудка. Кроме того, как и другие виды резекции желудка, способ сопровождается развитием постгастрорезекционных синдромов (демпинг-синдром 2,8%, диспептические расстройства 3,5%, синдром «малого желудка» 5,1%).

За ближайший аналог принят способ клапанной пилородуоденопластики, описанный Козловым И.З. и соавторами (журнал «Хирургия», 2001 г., №4. - С.27-30). Сущность способа заключается в выполнении переднебоковой расширенной гемипилорэктомии вместе с язвой и рубцовыми тканями, иссечением передней или заднебоковой стенки пилорического отдела желудка по большой или малой кривизне в зависимости от расположения язвы, производстве расширенной гемипилорэктомии в пределах здоровых тканей, ушивании дефекта стенки и двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении, наложении второго ряда швов с захватом стенки желудка и двенадцатиперстной кишки выше и ниже первого ряда швов на 10-15 мм, что позволяет при затягивании лигатур сформировать складку в просвете пилородуоденального канала, выполняющую роль нового полулунного клапана и функцию пилоруса.

К недостаткам способа относится нарушение моторно-звакуаторной функции желудка за счет разрушения привратника, использование двухрядного шва не обеспечивает прецизионного сопоставления слоев кишечной стенки и заживления раны двенадцатиперстной кишки первичным натяжением.

Задачи:

улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с декомпенсированным рубцовоязвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, сокращение количества послеоперационных осложнений, снижение послеоперационной летальности, сокращение койко-дней.

Сущностью изобретения является следующее: выделяют дилятированный нефункционирующий привратник посредством поэтапного выделения из рубцово-спаечных наслоений, выполняют поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза, иссекают пораженные рубцом или язвой стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, причем при наличии язвы боковой или задней стенки луковицы язву выводят за просвет двенадцатиперстной кишки и тампонируют сальником на ножке с условием разобщения луковицы двенадцатиперстной кишки или сохранением нервно-мышечного лоскута. Производят демукозацию участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, после чего прецизионно формируют однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью. Анастомоз формируют на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Техническим результатом изобретения является улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с декомпенсированным рубцовоязвенным стенозом двенадцатиперстной кишки путем поэтапного выделения и сохранения привратника, моторно-эвакуаторной функции желудка, заживления раны двенадцатиперстной кишки по типу первичного натяжения за счет формирования прецизионного шва, уменьшения числа несостоятельностей задней губы анастомоза при условии демукозации задней стенки двенадцатиперстной кишки, сохранения процесса желудочного пищеварения у данной категории больных. Результаты подтверждены на 40 больных с декомпенсированным рубцовоязвенным стенозом двенадцатиперстной кишки, летальных исходов не было, средний срок пребывания в стационаре уменьшился на 15%, послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Способ осуществляют следующим образом. После выполнения срединной лапаротомии и коррекции доступа расширителями Сигала приступают к интраоперационному исследованию (диагностике) в дуоденогастральной зоне. Выполняют поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений посредством мобилизации большой и малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки с выполнением тщательного гемостаза, нахождение дилятированного нефункционирующего привратника. При необходимости выполняется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Затем производят поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза, предварительно передняя стенка двенадцатиперстной кишки берется на «держалки». После дифференцировки привратника, большого дуоденального соска (БДС) приступают к иссечению пораженных рубцом или язвой стенок луковицы ДПК. Это делается ножницами предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. Операцию выполняют только в зоне измененных тканей на пораженной кишке, так как смещение и расширение зоны иссечения может привести к повреждению элементов гепатодуоденальной связки, панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы. При наличии обширного и глубокого язвенного кратера на головке поджелудочной железы или гепатодуоденальной связке последний выводят из просвета ДПК, обрабатывают ложкой Фолькмана, спиртом и тампонируют сальником на питающей ножке. В зависимости от уровня стеноза и его протяженности, наличия и величины язвы, стенки луковицы ДПК, на которой локализована язва (рубец), количества поврежденных стенок предлагаем экономное иссечение рубцовоязвенного очага с сохранением части луковицы по задней или боковой стенке, а также с резекцией всего сегмента луковицы. После иссечения всех рубцовоизмененных тканей производят демукозацию участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки - при тубулярном декомпенсированном стенозе луковицы двенадцатиперстной кишки отделение задней стенки луковицы от головки двенадцатиперстной кишки зачастую технически невозможно (фиг.1). Затем формируют однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью на атравматической игле в условиях прецизионной техники (фиг.2). Использование данной методики позволяет добиться заживления дуоденальной раны по типу первичного натяжения, без краевого некроза слизистой, с образованием нежного рубца. Зону анастомоза формируют на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что способствует лучшему заживлению, является мерой профилактики несостоятельности дуоденального шва. Окончательный вид операции представлен на фиг.3.

Клинический пример. Больной Н., 66 лет, поступил в приемное отделение Краевой клинической больницы в крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, имелись подергивания мышц верхних и нижних конечностей. Тургор кожи резко снижен. В легких жесткое дыхание, частота дыханий 24-26 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Имелась умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области и шум «плеска». Из лабораторных данных отмечалась анемия (эр. 2,4 Т/л, Hb 80 г/л, ЦП 1,0), гипопротеинемия (общий белок 45 г/л). На основании данных анамнеза, лабораторного и инструментального обследования (УЗИ, ФГДС) был выставлен диагноз - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная декомпенсированным стенозом с явлениями истинной гастрогенной тетании. После проведения соответствующей предоперационной подготовки больной оперирован. После выполнения лапаротомии выполнено интраоперационное исследование, обнаружено, что имеет место тубулярный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 3 см. Выполнено поэтапное выделение пораженного участка из рубцово-спаечных наслоений, нахождение дилятированного нефункционирующего привратника. Затем произведена поперечная дуоденотомия через зону бульбарного стеноза. Язвенных дефектов не обнаружено, стеноз носит рубцовый характер. После дифференцировки привратника, БДС произведено иссечение пораженных рубцом стенок луковицы двенадцатиперстной кишки. Это выполнено предельно экономно, максимально сохраняя неповрежденную ткань кишки, особенно в зоне привратника. После иссечения всех рубцовоизмененных тканей произведена демукозация участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем сформирован однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью в условиях прецизионной техники. Зона анастомоза сформирована на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Послеоперационное течение гладкое. На 5-е сутки после операции объем голодного желудка составил 300 мл. В удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение. Отдаленный результат отслежен через один год после операции. Трудоспособность восстановлена полностью, жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, рецидива язвообразования нет. По данным рентгенологического исследования, сохранена порционная эвакуация из желудка с полным его опорожнением в течение полутора часов.

Способ хирургического лечения декомпенсированного рубцовоязвенного стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий иссечение стеноза и ушивание дефекта, отличающийся тем, что дилятированный нефункционирующий привратник поэтапно выделяют из рубцово-спаечных наслоений, выполняют поперечную дуоденотомию через зону бульбарного стеноза, иссекают пораженные рубцом или язвой стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, после чего производят демукозацию участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и прецизионно формируют однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов монолитной нитью, формируя анастомоз на ложе из демукозированного участка задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.