Способ лечения мегауретера

Способ лечения мегауретера

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано при оперативном лечении врожденной нейромышечной дисплазии мочеточника (мегауретере).

Мегауретер или нейромышечная дисплазия мочеточника - врожденное расширение мочеточника. Перистальтическая активность расширенного мочеточника не может быть эффективной, так как не происходит смыкания его стенок, поэтому мегауретер сопровождается нарушением опорожнения мочеточника и приводит к застою мочи в верхних мочевыводящих путях (ВМП), обструктивному нарушению уродинамики, атрофии паренхимы почки и ее постепенной гибели.

Хирургическое лечение этого заболевания заключается в иссечении или продольном ушивании дистальных расширенных отделов мочеточника для уменьшения просвета мочеточника и устранения гипотонии ВМП. Сужением дистального отдела мочеточника удается повысить эффективность его перистальтики и обеспечить активное его опорожнение. В результате уменьшается диаметр ВМП, улучшается функция почки.

Известен способ лечения мегауретера по Hendren W.H., включающий разрез в подвздошно-паховой области, мобилизацию мочеточника, уменьшение его просвета с последующим наложением уретеровезикоанастомоза [Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас / Перевод с англ. Под ред. Ю.Г.Аляева, В.А.Григоряна. - М.: Геотар-Мед, 2001. - С.825-827]. Особенностью этого способа является уменьшение просвета мочеточника продольной клиновидной резекцией расширенного мочеточника по боковой поверхности и его сшивание поперечными узловыми швами. Недостатками этого способа являются травматичность и связанные с ней высокий риск ишемии стенки мочеточника и образования грубых рубцов с нарушением кровообращения мочеточника.

Менее травматичен способ лечения мегауретера по Kalicinski Z.N., включающий мобилизацию мочеточника, создание дупликатуры мочеточника на мочеточниковом стенте и выполнение уретеровезикоанастомоза [Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас / Перевод с англ. Под ред. Ю.Г.Аляева, В.А.Григоряна. - М.: Геотар-Мед, 2001. - С.829]. В этом способе на латеральную поверхность мочеточника после предварительной интубации трубкой или стентом накладывают непрерывный продольный шов синтетической рассасывающейся нитью, складывают свободный край стенки вокруг той части мочеточника, которая содержит стент, и сложенную часть фиксируют отдельными узловыми швами к наружной стенке мочеточника. Однако при использовании этого способа формируется нефункционирующий слепой канал мочеточника, отделенный от основного продольным швом. Другим серьезным недостатком является недифференцированное прошивание всех сосудов, проходящих в зоне шва, что ведет к ишемии и склерозу тканей стенки мочеточника, увеличивая его ригидность, снижая эффективность антирефлюксного механизма и ухудшая пассаж мочи по мочеточнику.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения мегауретера, включающий разрез в подвздошно-паховой области, мобилизацию мочеточника, создание дупликатуры мочеточника на интубаторе путем наложения сближающих швов на стенки мочеточника и выполнение уретеровезикоанастомоза [Оперативная урология: (Руководство) / Под ред. Н.А.Лопаткина, И.П.Швецова. - Л.: Медицина, 1986. - С.167-168 - прототип]. В этом способе в нижней и средней трети мочеточника создают дупликатуру путем продольного прошивания стенки мочеточника непрерывным сближающим швом от неизмененной части к его дистальному концу. При этом дупликатура размещается внутри мочеточника, просвет его сужается, повышая эффективность перистальтики и обеспечивая его активное опорожнение.

Анатомической особенностью кровообращения мочеточника является то, что в его нижней трети сосуды расположены на передне-латеральной стенке, где и формируют дубликатуру при лечении мегауретера, при этом эти сосуды неизбежно попадают в складку дубликатуры и впоследствии подвергаются воздействию внутрипросветного давления. Вследствие этого страдает кровообращение стенки мочеточника, приводящее иногда к ишемии органа и последующему склерозу этого участка мочеточника с нарушением пассажа мочи в этом отделе. Нарушение микроциркуляции крови в стенке мочеточника может привести к ухудшению процессов заживления в зоне уретеровезикоанастомоза и к послеоперационным осложнениям, таким как несостоятельность анастомоза, стеноз анастомоза и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Задача изобретения - улучшение эффективности лечения мегауретера, снижение вероятности послеоперационных осложнений.

Технический результат - улучшение кровообращения стенки мочеточника при уретеропликации.

Этот результат достигается тем, что в способе лечения мегауретера, включающем разрез в подвздошно-паховой области, мобилизацию мочеточника, создание дупликатуры стенки мочеточника на интубаторе путем наложения сближающих швов на стенки мочеточника и выполнение уретеровезикоанастомоза, авторы предлагают в нижней трети мочеточника при попадании в формируемую складку дубликатуры нисходящих и восходящих ветвей сегментарных кровеносных сосудов создавать по разные стороны от этих сосудов с помощью поперечных узловых швов двойную дубликатуру, состоящую из двух складок стенки мочеточника.

При уменьшении просвета мочеточника авторами предложено учитывать его ангиоархитектонику. Артериальные сосуды, снабжающие мочеточник, делятся на восходящие и нисходящие веточки, которые соединяются в адвентиции в единый продольный сосудистый ствол, дающий мелкие ветви в мышечные слои. При этом уникальной анатомической особенностью кровоснабжения мочеточника является направление артериальных ветвей: если к брюшному отделу сосуды подходят медиально, то к тазовому - латерально. Создание в месте прохождения кровеносных сосудов по переднелатеральной стенке мочеточника двойной дубликатуры, складки которой расположены по обеим сторонам этих сосудов, позволяет избежать попадания сосудов в просвет мочеточника при его уменьшении, тем самым сохранить неизменным кровоснабжение стенки оперированного мочеточника и повысить эффективность операции.

Создать двойную дубликатуру можно двумя отдельными швами, располагая их по разные стороны от кровеносных сосудов. Эти два шва, формирующие две складки стенки мочеточника, исключают возможность попадания кровеносного сосуда в шов, а также внутрь просвета мочеточника. Но при этом за счет наложения двух отдельных узловых швов две складки мочеточника расположены на некотором расстоянии друг от друга и формируют внутренний просвет мочеточника сложной конфигурации, что ухудшает пассаж мочи по сравнению с оптимальной эллиптической формой просвета мочеточника.

Авторами также предложено создавать двойную дубликатуру одним швом, для чего вкол и выкол иглы осуществляют на одной из боковых стенок мочеточника, затем иглу проводят под сосудами, вкалывая ее непосредственно перед ними и выводя непосредственно за ними, далее производят вкол и выкол на противоположной боковой стенке мочеточника, затем иглу проводят в обратном направлении под сосудами, вкалывая ее непосредственно перед сосудами и выводя сразу за ними, после чего концы нити затягивают и завязывают. Этот шов так же, как и вышеописанный, исключает возможность попадания кровеносного сосуда в шов, но формирует по сравнению с ним более компактные складки двойной дубликатуры за счет стягивания их одним швом в единый комплекс тканей, что улучшает геометрию внутреннего просвета мочеточника и уродинамику в нем. Формирование двойной дубликатуры одним швом выполняется быстрее, чем двумя отдельными швами.

На фигурах показаны схемы устранения расширения мочеточника:

фиг.1 - формирование дубликатуры по длине мочеточника;

фиг.2 - поперечное сечение мочеточника при формировании двойной дубликатуры двумя швами: а - наложение швов на стенку мочеточника;

б - сформированные складки дубликатуры;

фиг.3 - поперечное сечение мочеточника при формировании двойной дубликатуры одним швом: а - наложение шва на стенку мочеточника; б - сформированные складки дубликатуры.

Способ осуществляют следующим образом. Под общим наркозом выполняют разрез кожи в подвздошно-паховой области, мобилизуют мочеточник 1 и на мочеточниковом интубаторе (стенте) 2 в средней трети мочеточника создают дупликатуру продольным непрерывным швом или поперечными отдельными узловыми швами 3, помещая складку дубликатуры внутрь мочеточника 1 и сужая его просвет (фиг.1) В нижней трети мочеточника 1 при попадании в формируемую дубликатуру сегментарных кровеносных сосудов 4 создают двойную дубликатуру, которая может быть образована как двумя отдельными швами (фиг.2), так и одним швом (фиг.3). В первом случае (фиг.2а, б) на одной боковой стороне мочеточника 1 производят один вкол и выкол иглы с атравматичной нитью 5, а второй вкол и выкол - перед сосудами 4, после чего концы нити завязывают, формируя одну из складок 6 дубликатуры. Вторую складку 6 дубликатуры формируют аналогичным образом на другой боковой стороне мочеточника 1 с другой стороны от сосудов 4. При этом сформированные складки 6 двойной дубликатуры располагаются на некотором расстоянии друг от друга, исключая попадание кровеносных сосудов 4 в просвет мочеточника 1.

Для формирования двойной дубликатуры одним швом (фиг.3а, б) вкол и выкол иглы с атравматичной нитью 5 осуществляют на одной боковой стороне мочеточника 1, затем иглу проводят под сосудами 4, вкалывая ее вначале непосредственно перед сосудами 4 и выводя с другой стороны сосудов 4 (с проникновением в стенку мочеточника субадвентициально). После этого производят вкол и выкол иглы с атравматичной нитью 5 на другой боковой стороне мочеточника 1, затем иглу проводят вновь под этими же сосудами 4 в противоположном направлении, после чего концы нити 5 затягивают и завязывают. При этом сформированные складки 6 двойной дубликатуры образуют единый комплекс тканей внутри просвета мочеточника 1, исключая при этом попадание в него кровеносных сосудов 4.

При отсутствии в месте формирования дупликатуры кровеносных сосудов накладывают обычный поперечный узловой шов 3, стягивающий латеральные стенки мочеточника и формирующий одну складку дубликатуры. После формирования дупликатуры мочеточника выполняют уретеровезикоанастомоз по одной из известных методик. Рану ушивают, оставляя стент. Через 4 недели стент удаляют.

Пример. Больной К., 28 лет, поступил в клинику урологии в плановом порядке с диагнозом: аномалия развития мочевой системы - стриктура пузырно-мочеточникового сегмента мочеточника, мегауретер справа. На обзорной рентгенограмме мочевых путей теней, подозрительных на конкременты, не выявлено. На экскреторной урограмме через 7 и 15 мин хорошо контрастируется нормальная ЧЛС левой почки. Справа имеется выраженное расширение ЧЛС почки, мочеточник на всем протяжении расширен до диаметра 2-2,5 см, опорожнение контраста замедленное. На динамической нефросцинтиграфии справа обструктивный тип кривой. УЗИ почек - правая почка увеличена, лоханка расширена до 38 мм, толщина паренхимы 15 мм.

Операция: уретеропликация, уретеровезикоанастомоз справа. Разрез в подвздошно-паховой области длиной 4 см, при ревизии выявлена циркулярная стриктура юкставезикального отдела мочеточника протяженностью 5 мм, расширение мочеточника до 2,5 см. Выполнены: иссечение стриктуры, уретеропликация с формированием двойной дубликатуры в нижней трети мочеточника по заявляемому способу с использованием мочеточникового стента, после чего наложен уретеровезикоанастомоз по Полетано-Лидбеттеру. Операцию проводили с использованием оптического увеличения и комплекта инструментов для безгазовой микрохирургической ретроперитонеоскопии, разработанного на кафедре урологии УГМА (http://www.uemz.ru/production/kidu/). Ранний послеоперационный период без осложнений, пациент выписан на 5-е сутки. Через 4 недели удален стент. Спустя месяц после операции приступил к труду.

Через 1 год после операции проведено комплексное стационарное обследование. Жалоб пациент не имеет. Анализы крови и мочи в пределах нормы, клиренс-тесты в норме. Проведена обзорная и экскреторная урография: теней, подозрительных на конкременты, не выявлено, через 7 и 15 мин хорошо контрастируются ЧЛС левой и правой почки. Расширение ЧЛС справа незначительное, опорожнение контраста своевременное, проходимость уретеровезикального сегмента хорошая. На динамической нефросцинтиграфии справа нарушение экскреторной и секреторной функций почки средней степени. УЗИ почек - правая почка не увеличена, расширение ЧЛС умеренное (лоханка до 18 мм), толщина паренхимы не изменилась. Клиническая и трудовая реабилитация в полном объеме. Таким образом, этот пример демонстрирует хороший результат оперативного лечения мегауретера, связанный с максимальным сохранением кровоснабжения мочетоника.

К настоящему времени заявляемым способом прооперировано 6 больных с мегауретером. Результаты хирургического вмешательства оценивали в ближайшем и отдаленном периоде со сроком наблюдения более 1 года. По данным УЗИ и экскреторной урографии, у всех пациентов достигнуто сокращение ВМП. Таких осложнений как несостоятельность или стеноз анастомоза и пузырно-мочеточниковый рефлюкс не отмечено ни в одном случае. Таким образом, заявляемый способ не только способствует восстановлению уродинамики и функции почек, но и сохраняет кровоснабжение стенки мочеточника, повышая эффективность лечения и снижая вероятность послеоперационных осложнений.

1. Способ лечения мегауретера, включающий разрез в подвздошно-паховой области, мобилизацию мочеточника, формирование дупликатуры мочеточника на интубаторе путем наложения сближающих швов на стенки мочеточника и выполнение уретеровезикоанастомоза, отличающийся тем, что в нижней трети мочеточника при попадании в формируемую дупликатуру сегментарных кровеносных сосудов создают по разные стороны от этих сосудов с помощью поперечных узловых швов двойную дупликатуру, состоящую из двух складок стенки мочеточника.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что две складки стенки мочеточника формируют двумя отдельными швами, выполняя их с разных сторон от кровеносных сосудов.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что две складки стенки мочеточника формируют одним швом, для чего вкол и выкол иглы осуществляют на одной из боковых стенок мочеточника, затем иглу проводят под сосудами, вкалывая ее непосредственно перед ними и выводя непосредственно за ними, далее производят вкол и выкол на противоположной боковой стенке мочеточника, затем иглу проводят в обратном направлении под сосудами, вкалывая ее непосредственно перед сосудами и выводя сразу за ними, после чего концы нити затягивают и завязывают.