Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы

Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для травматологии и ортопедии.

Известен способ артропластики первого плюснефалангового сустава по а.с. SU №741862, 1978 г., который заключается в продольном разрезе капсулы плюснефалангового сустава, в удалении экзостоза и костно-хрящевых разрастаний головки плюсневой кости, в выполнении резекции основания проксимальной фаланги на протяжении 6 мм, в моделировании ложа с покрытием его тонким слоем аллостружки. В способе предусмотрена обработка основания фаланги ультразвуком до глянцевой поверхности.

Однако этот способ сложен, приводит к нарушению поверхности суставного хряща основания проксимальной фаланги, а обработка основания фаланги ультразвуком требует специального дорогостоящего оборудования, что увеличивает стоимость способа.

Известен способ оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы в сочетании с деформирующим артрозом первого плюснефалангового сустава, заключающийся в выполнении резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с последующим проведением артропластики первого плюснефалангового сустава за счет аутолоскута на ножке. В этом способе предусмотрена ультразвуковая обработка костных поверхностей с последующим вытяжением первого пальца за ногтевую фалангу (см. Материалы 5-го пленума межведомственной комиссии по стопе и рациональной обуви, Черкез-Заде Д.И., Аренберг А.А. «О лечении деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава. Стопа и принципы построения рациональной обуви», Москва, 1980 г., с.83-85).

Этот способ ведет к ухудшению кровообращения первого плюснефалангового сустава, а следовательно, к развитию артроза оперируемого сустава, что в дальнейшем трансформируется в деформирующий артроз со сгибательно-разгибательной контрактурой 1-го пальца. Данный вид хирургического вмешательства не целесообразно выполнять лицам молодого возраста, а также лицам, ведущим активный образ жизни. Кроме того, проводимая ультразвуковая обработка костных поверхностей с последующим вытяжением первого пальца за ногтевую фалангу усложняет выполнение операции, увеличивает ее стоимость и увеличивает сроки реабилитации.

В способе по пат. RU №2071288, 2122366, кл. А61В 17/56, опубл. соотв. 1997, 1998 г. описан общий подход к артропластике суставов для замещения глубоких дефектов на примере лечения суставной поверхности ямки надколенника коленного сустава животных. На суставной поверхности ямки формируют полость, а из гребня подвздошной кости формируют аутотрансплантат, подогнанный к размерам полости, который внедряют в сформированное ложе, а поверх аутотрансплантата в границах полости располагают лоскут перихондрального трансплантата требуемых размеров, заполняя таким образом образовавшийся дефект. Указанный лоскут закрепляют на аутотрансплантате нерассасывающейся нитью.

В этом способе нарушение суставного хряща оперируемого сустава и появление дефекта суставного хряща замещают дополнительным лоскутом перихондриума, который берут с другого сустава. Это приводит к повышенной травме и к увеличению времени операции. Кроме того, крепление лоскута нерассасывающимися нитями усложняет способ, ведет к дополнительному травмированию и понижает надежность соединения, а следовательно, снижает анатомические и функциональные результаты операции. К тому же при использовании способа для лечения первого пальца стопы человека потребуются дополнительные мероприятия, на которые этот способ не рассчитан.

Ближайшим аналогом выбран способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава (см. пат. RU №2279857, кл. А61В 17/56, опубл. 2006 г).

Однако способ не сохраняет суставную поверхность проксимальной фаланги первого пальца, и величина резекции основания проксимальной фаланги не конкретизирована. При этом использование верхнего лоскута капсулы в качестве прослойки между суставными поверхностями приводит в дальнейшем к возможности прогрессирования деформирующего артроза. Кроме того, не устраняется варусное отклонение первой плюсневой кости стопы, являющееся одной из основных причин формирования вальгусного отклонения первого пальца стопы, что связано с тем, что для выведения первого пальца в правильное положение проводят пластику внутреннего отдела капсулы сустава путем формирования дубликатуры, которая не может обеспечить долгосрочных положительных результатов. Выполнение субхондральной тоннелизации дистального метаэпифиза первой плюсневой кости в радиальных направлениях существенно усложняют выполнение способа и увеличивает травматичность операции.

Кроме того, требуется время на иммобилизацию в гипсовой лонгете (3-6 недель), что ведет к длительной потере трудоспособности.

Задачей предложенного решения является упрощение способа, сохранение точек опоры плюснесесамовидного комплекса и устойчивого положения стопы и восстановление суставной щели сустава, исключение тяжелых форм вторичных деформаций при одновременном повышении прочности и надежности соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги, исключение иммобилизации и сокращение сроков лечения, а также сокращение времени операции и улучшение анатомических и функциональных результатов операции.

Для решения поставленной задачи в предложенном способе хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающемся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава, согласно изобретению, выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с получением костного фрагмента, осевая высота которого составляет 1/4-1/3 от длины фаланги, а в опиле фаланги формируют цилиндрическое отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента, с диаметром, равным диаметру костномозгового канала фаланги, при этом из полученного костного фрагмента формируют аутотрансплантат в форме цилиндра, одним из оснований которого является участок суставной поверхности фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом, а диаметр цилиндра на 10-11% превышает диаметр отверстия в опиле, причем полученный аутотрансплантат соосно забивают интрамедуллярно в сформированное отверстие, с наружным расположением основания цилиндра с участком суставной поверхности для образования на фаланге, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, суставной поверхности с сохраненным хрящом.

Кроме того, согласно изобретению, формирование отверстия в опиле проксимальной фаланги выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотрансплантата - кольцевой фрезой, при этом диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле на 10-11%.

Технический результат предложенного решения состоит в том, что сохраняется основная опорная площадка первой плюсневой кости и устойчивость передневнутренней точки стопы, чем исключаются тяжелые формы вторичных деформаций. Выбор параметров резекции фаланги, выбор оптимального сочетания параметров отверстия в опиле и параметров аутотрансплантата и создание на фаланге с закрепленным в ее опиле аутотрансплантатом суставной поверхности с сохраненным суставным хрящом, обращенным к суставной поверхности плюсневой кости, позволяет восстановить суставную щель плюснефалангового сустава первого пальца стопы, повысить прочность и надежность соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги, исключить иммобилизацию и существенно сократить время восстановления трудоспособности, чем улучшает анатомические и функциональные результаты операции.

На фиг.1 показан скелет здоровой правой стопы.

На фиг.2 показано взаимное расположение первого и второго пальцев стопы при деформирующем артрозе плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца и показана плоскость резекции основания проксимальной фаланги.

На фиг.3 показан скелет первого пальца с выполненным в опиле фаланги отверстием.

На фиг.4 показан фрагмент кости после резекции основания проксимальной фаланги.

На фиг.5 показан аутотрансплантат, выполненный из костного фрагмента.

На фиг.6 показан скелет первого пальца с установленным аутотрансплантатом.

На фиг.7 приведено сечение по основанию проксимальной фаланги с установленным в ней аутотрансплантатом.

В здоровой стопе (см. фиг.1) ось плюсневой кости 1 первого пальца 2 стопы отклонена от оси проксимальной фаланги 3 на угол α, который не более 5-7°. В случае вальгусной деформации первого пальца стопы (см. фиг.2, на которой приведены скелеты первого 2 и второго 2¹ пальцев стопы) угол α увеличивается от 10 до 40°. При деформирующем артрозе плюснефалангового сустава угол α близок к анатомическому, а суставные поверхности головки плюсневой кости и основания фаланги деформируются пропорционально степени (I-IY) заболевания. Резекцию основания 4 проксимальной фаланги 3 выполняют по плоскости 5 с получением костного фрагмента 6 (см. фиг.4), осевая высота Н которого составляет 1/4-1/3 от длины L фаланги 3. Отверстие 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 3 имеет высоту, равную осевой высоте Н костного фрагмента 6, и диаметр D, равный диаметру костномозгового канала проксимальной фаланги 3. Из костного фрагмента 6 формируют аутотрансплантат 9 в виде цилиндра диаметром D1, а одним из оснований 10 этого цилиндра служит участок суставной поверхности 6¹ фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом. В способе после выполнения доступа предусмотрено удаление экзостоза 11, бурсы и костных разрастаний с головки 1¹ плюсневой кости 1 плюснефалангового сустава 12.

Предложенный способ используется следующим образом.

Способ рассчитан на лечение деформирующего артроза первого плюснефалангового сустава, на лечение вальгусной деформации первого пальца стопы и на лечение этих заболеваний в их сочетании. Доступ к плюснефаланговому суставу 12 первого пальца 2 стопы выполняют по внутренней поверхности этого сустава 12 дугообразным разрезом кожи, обращенным выпуклой стороной к подошве стопы. Продольным швом от основания 4 проксимальной фаланги 3 до основания головки I¹ первой плюсневой кости 1 (не показано) рассекают капсулу плюснефалангового сустава 12. Электропилой или долотом выполняют бурсэкзостозэктомию путем иссечения экзостоза 11, бурсы и костных разрастаний с головки I¹ первой плюсневой кости 1 при их наличии. Выполняют резекцию основания 4 проксимальной фаланги 3 первого пальца 2 стопы с получением костного фрагмента 6, осевая высота Н которого составляет 1/4-1/3 от длины L проксимальной фаланги 3. Этого достаточно, чтобы вывести большой (первый) палец 2 стопы в положение коррекции и сохранить устойчивое положение стопы.

В полученном опиле 8 проксимальной фаланги 3 вдоль костномозгового канала формируют цилиндрическое отверстие 7 диаметром D (см. фиг.3), равным диаметру костномозгового канала фаланги 3, и высотой, равной осевой высоте Н костного фрагмента 6. А из полученного костного фрагмента 6 по высоте и диаметру отверстия 7 моделируют аутотрансплантат 9. Для этого на суставной поверхности 6¹ костного фрагмента 6 выбирают круглый участок (по диаметру отверстия 7 в фаланге 3) с наиболее сохраненным суставным хрящом. Из костного фрагмента 8 формируют аутотрансплантат 9 в форме цилиндра, одним из оснований которого служит сохраненный участок суставной поверхности 6¹.

Формирование отверстия 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 3 выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотрансплантата кольцевой фрезой (не показано). Диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле фаланги на 10-11%. Это позволяет упростить способ и сократить время операции.

После этого полученный аутотрансплантат 9 соосно интрамедуллярно забивают в сформированное отверстие 7, с наружным расположением основания 10 цилиндра аутотрансплантата 9, выполненного из участка суставной поверхности 6¹ фаланги с сохраненным хрящом.

При этом на фаланге 3, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, образуют суставную поверхность, обращенную к головке плюсневой кости, с сохраненным хрящом.

Это позволяет сохранить основную опорную площадку первой плюсневой кости и устойчивость передневнутренней точки опоры и исключает сложные формы вторичной деформации.

Выполнение в опиле 8 проксимальной фаланги 3 отверстия 7 диаметром D, равным диаметру костномозгового канала фаланги 3, и высотой, равной осевой высоте Н костного фрагмента 6, позволяет выбрать оптимальную площадь ложа под аутотрансплантат. Наилучший контакт и фиксация аутотрансплантата в отверстии опила фаланги достигается выбором диаметра D1 аутотрансплантата 9 на 10-11% больше, чем диаметр D отверстия 7 в опиле 8 проксимальной фаланги 8. Этим повышают прочность и надежность соединения аутотрансплантата в отверстии опила фаланги. При этом исключается иммобилизация в гипсовой лонгете, сокращаются сроки выздоровления и сроки восстановления трудоспособности.

После этого выполняют коррекцию первого пальца стопы путем адекватного анатомического расположения оси фаланги с закрепленным в ее пазу аутотрансплантатом относительно оси плюсневой кости. Положение коррекции фиксируется наложением швов на рассеченную капсулу. При деформирующем артрозе накладываются послойные швы на капсулу и на кожу по разрезу. При вальгусной деформации перед наложением швов на капсулу сустава в случае необходимости выполняется остеотомия SCARF, шевронная остеотомия и другие виды устранения варусного отклонения плюсневой кости первого пальца.

Пример.

Больная М., 37 лет

Диагноз: двухстороннее поперечное плоскостопие с вальгусной деформацией первого пальца обеих стоп. Вторичный деформирующий артроз плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Больна в течение 4 лет. Операцию проводят под местной или проводниковой анестезией. Выполняют дугообразный разрез кожи по внутреннему краю плюснефалангового сустава первого пальца стопы. Иссекают бурсы размерами 0,5×01,0 см. Продольным разрезом от основания проксимальной фаланги до основания головки плюсневой кости первого пальца рассекают капсулу сустава. Спиливают экзостоз с головки плюсневой кости.

Выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с отсечением костного фрагмента, осевая высота которого равна 0,5 см. Палец вывихнут. В опиле проксимальной фаланги цилиндрической фрезой формируют отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента (0,5 см), а диаметр - D (10 мм), равен диаметру костномозгового канала. Из костного фрагмента кольцевой фрезой (диаметром 11 мм) формируют аутотрансплантат в виде цилиндра, одним из оснований которого служит участок суставной поверхности костного фрагмента (диаметром 11 мм) с наиболее сохраненным суставным хрящом. Выбранное соотношение диаметров позволяет плотно забить аутотрансплантат в отверстие опила проксимальной фаланги и повысить прочность и надежность этого соединения. Основание аутотрансплантата с сохраненным хрящом, закрепленного в отверстии опила, располагают снаружи фаланги. Выполняют гиперкоррекцию положения осей фаланги и плюсневой кости первого пальца стопы в соответствии с анатомическим расположением. При проверке отмечают, что движения в суставе в полном объеме. По рассечению сухожилия капсулы наложен шов Розова. В межпальцевый промежуток первого и второго пальцев вкладывается марлевый валик. Швы снимаются на 8-10 день после операции, затем разрешается дозированная нагрузка, доводимая до полной в течение месяца.

Технико-экономический эффект предложенного технического решения состоит в сохранении основной опорной площадки первой плюсневой кости, в повышении устойчивого положения стопы и в исключении тяжелых форм вторичных деформаций, в увеличении прочности и надежности соединения аутотрансплантата в отверстии опила и в создании стабильного соединения при одновременном исключении иммобилизации и сокращении сроков выздоровления, а также в улучшении анатомических и функциональных результатов операции.

1. Способ хирургического лечения деформирующего артроза плюснефалангового сустава и вальгусной деформации первого пальца стопы, заключающийся в выполнении доступа к плюснефаланговому суставу первого пальца путем разреза кожи и рассечения капсулы плюснефалангового сустава, в удалении бурсы, экзостоза и костных разрастаний с головки плюсневой кости первого пальца, в резекции основания проксимальной фаланги первого пальца стопы, устранении латерального отклонения первого пальца, артропластике, наложении швов на капсулу и кожу плюснефалангового сустава, отличающийся тем, что выполняют резекцию основания проксимальной фаланги первого пальца стопы с получением костного фрагмента, осевая высота которого составляет 1/4-1/3 от длины фаланги, а в опиле фаланги формируют цилиндрическое отверстие, высота которого равна осевой высоте костного фрагмента с диаметром, равным диаметру костномозгового канала фаланги, при этом из полученного костного фрагмента формируют аутотрансплантат в форме цилиндра, одним из оснований которого является участок суставной поверхности фрагмента с наиболее сохраненным суставным хрящом, а диаметр цилиндра на 10-11% превышает диаметр отверстия в опиле, причем полученный аутотрансплантат соосно забивают интрамедуллярно в сформированное отверстие с наружным расположением основания цилиндра с участком суставной поверхности для образования на фаланге, в отверстии которой закреплен аутотрансплантат, суставной поверхности с сохраненным хрящом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что формирование отверстия в опиле проксимальной фаланги выполняют фигурными фрезами, а формирование аутотранслантата - кольцевой фрезой, при этом диаметр кольцевой фрезы больше диаметра отверстия в опиле фаланги на 10-11%.