Способ лечения синдрома сухого глаза

Способ лечения синдрома сухого глаза

Реферат

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в офтальмологии для лечения синдрома сухого глаза.

В настоящее время лечение синдрома сухого глаза ("сухого" кератоконъюнктивита) актуально, так как у каждого третьего пациента, впервые обратившегося к хирургу-пластику или офтальмологу, выявляются клинические и функциональные признаки синдрома "сухого глаза" (В.В.Бржеский. Диагностика и лечение синдрома "сухого глаза". Автореф. дис. -.докт. мед. наук. Санкт-Петербург. - 1998. - C.1).

Нарушение механизма функционирования слезной пленки может происходить как на уровне слезопродукции, так и распределения слезной пленки на поверхности глазного яблока, изменения структуры каждого ее слоя, скорости испарения жидкости, интенсивности процессов отщепления отмирающих клеток. По патогенезу "сухой" кератоконъюнктивит представлен тремя основными механизмами. Первый обусловлен снижением продукции компонентов слезной пленки, что отражается дисбалансом в белковом составе слезы (Grus F. et al. Analysis of tear-protein as diagnostic tool for the detection of dry eaes. // Eur J. Ophthalmol. - 1998. - V.8. - P.90-97). Снижение общей слезопродукции приводит к уменьшению толщины водянистого слоя, а сокращение секреции муцинов или липидов - к истончению и этих слоев (Bron A.J., et al. Prospects for the Dry Eye. // Trans. Ophthal. Soc. U.K. - 1985.- V.104. - N8. - P.801-826). Второй патогенетический механизм развития "сухого" кератоконъюнктивита обусловлен снижением стабильности прекорнеальной слезной пленки вследствие лагофтальма или патологии эпителиальной мембраны (Norm M.S. Dessication of the precorneal film. I. Cornealwettingtime. // Acta ophthalmol. - 1969. - V.47. - P.865-880), на поверхности которой слезная пленка либо рвется, либо не формируется совсем. При рубцах роговицы, симблефароне и эпителиопатиях различного генеза нарушается конгруэнтность соприкасающихся поверхностей глазного яблока и век, вследствие чего при мигательных движениях век уже не происходит нормального распределения слезной пленки. Третий патогенетический механизм развития "сухого" кератоконъюнктивита обусловлен сочетанием дефицита продукции основных компонентов слезной пленки с одновременным нарушением ее стабильности.

Спектр симптомов синдрома сухого глаза (ССГ) включает: светобоязнь, глазные боли, рези при взгляде на свет, чувство песка, инородного тела, жжение, быстрая утомляемость глаз, глазной дискомфорт, периодическое покраснение глаз, тяжесть век, по утрам трудно открывать веки, частое моргание, сухость глаз, отсутствие слезы, периодическое слезотечение, избыточное нитчатое отделяемое, мерцающее зрение.

Известны различные способы лечения ССГ, основанные на использовании препаратов искусственной слезы, например полиглюкина, часто в сочетании с другими препаратами. Целью слезозаместительной терапии является создание стабильной прекорнеальной слезной пленки, обеспечивающей механическую, иммунную защиту тканей и питание переднего отрезка глаза (Пособие для врачей "Методы диагностики синдрома сухого глаза больных, перенесших аденовирусную офтальмоинфекцию." М., 2002).

Недостатками данных способов лечения является индивидуальная непереносимость препаратов искусственной слезы, возникновение токсико-аллергических реакций, развитие привыкания и малая эффективность. Кроме того, слезозаместительные препараты представляют собой универсальные средства, не адаптированные к конкретному пациенту.

Известен способ лечения синдрома сухого глаза, включающий закапывание в больной глаз 0,1% раствора фитогемагглютинина-Р по две капли три раза в день в течение 7 дней (Патент РФ № 2126669, кл. А61F 9/00, опубл. 27.02.1999).

Недостатком известного способа является его низкая эффективность из-за слабой стимуляции репаративной регенерации эпителия роговицы, которую оказывает используемый препарат.

Известен способ лечения синдрома сухого глаза путем коррекции нарушений микроциркуляции с помощью инфразвукового пневмомассажа век со скважностью 0,5, амплитудой 0,03-0,1 кг/см, частотой 4 Гц, мощностью 173 дБ, экспозицией 10 мин в течение 10 дней в сочетании с ускорением репаративной регенерации роговицы за счет ватных аппликаций конъюнктивальной полости с полуданом (Патент РФ № 2197201, кл. А61F 9/00, опубл. 27.01.2003).

Недостатком известного способа является длительный срок восстановления и нормализации функции прекорнеальной слезной пленки.

Известен способ лечения синдрома сухого глаза, заключающийся в том, что определяют степень нарушения слезообразования и используют гидрогелевые мягкие контактные линзы и инстилляции вискоэластичных препаратов, причем при легкой степени нарушения слезообразования, когда тест Ширмера соответствует 12-14 мм, используют контактные линзы с гидрофильностью 55-60% при средней степени нарушения слезообразования, когда тест Ширмера соответствует 8-11 мм, используют контактные линзы с гидрофильностью 60-65%, а при тяжелой степени нарушения слезообразования, когда тест Ширмера соответствует менее 8 мм, используют контактные линзы с гидрофильностью 65-70% (Патент РФ № 2251997, кл. А61F 9/00, опубл. 20.05.2005). Изобретение позволяет обеспечить лечение синдрома сухого глаза у пациентов, работающих на компьютере.

Наиболее близким к заявляемому способу - прототипом является способ лечения синдрома сухого глаза путем затруднения оттока слезной жидкости из коньюнктивальной полости, заключающийся во введении в нижние слезные точки силиконовых пробочек фабричного производства (Herrick R.S. A subjective approach to the treatment of dry eye syndrome // Lacrimal gland, tear film and dry eye syndromes / Ed. Sullivan D.A. - NY.:Plenum Press, 1994. - P.571-576).

Недостатками известного способа являются высокая стоимость и травматичность.

Технической задачей изобретения является создание более дешевого и менее травматичного способа лечения пациентов с синдромом сухого глаза.

Поставленная техническая задача достигается заявляемым способом, заключающимся в следующем.

В область нижней слезной точки производят двукратную инъекцию препарата, содержащего Ботулотоксин А, преимущественно «Диспорт», в суммарной дозе 4-5 ед. При этом первый вкол иглы осуществляют, отступив 1,5-2,0 мм от нижней слезной точки на глубину 1,5 мм, вводя 2-2,5 ед. препарата, далее отступают от точки первого вкола на 3-5 мм и аналогично производят вторую инъекцию препарата «Диспорт» в дозе 2-2,5 ед. Для инъекций используют инсулиновые шприцы с несъемной иглой диаметром 0,3 мм. Препарат «Диспорт» готовят непосредственно перед инъекциями путем разведения лиофилизированного «Ботулотоксина А» в 0,04-0,05 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Определяющим отличием заявляемого способа от прототипа является то, что в качестве средства, создающего затруднение оттока слезы из конъюнктивальной полости, используют препарат, содержащий Ботулотоксин А, преимущественно «Диспорт», в суммарной дозе 4-5 ед., при этом инъекции препарата осуществляют два раза в проекции нижней слезной точки на расстоянии 3-5 мм друг от друга, что позволяет упростить способ и повысить эффективность лечения за счет создания обратимой денервации и локального расслабления гладкой мускулатуры нижнего слезного канальца. Ботулотоксин типа А вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, необходимого для выделения ацетилхолина в синаптическую щель. Процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1-х до 3-х суток, поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней после инъекции. Возникшая функциональная денервация (паралич) гладкой мускулатуры нижнего слезного канальца способствует затруднению оттока жировой и муциновой фракций слезной жидкости, а также активации синтеза нейротрофических факторов, способствующих улучшению трофики роговицы.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Пример 1

Больная Г., 49 лет, поступила в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Синдром сухого глаза, тяжелое течение. Нитчатый кератит обоих глаз.

На момент осмотра - жалобы на сухость, ощущение инородного тела, снижение зрения обоих глаз в течение года.

Объективно: выраженная светобоязнь, блефароспазм, скудное слизистое отделяемое. Острота зрения правого глаза 0.4 с коррекцией cyl+1.5d ax 90=0.8; левого глаза 0,15 с коррекцией sph - 1.5d, cyl - 1.0d ax 0=0.4. На роговице обоих глаз, отек эпителия, множественные эпителиальные нити, мелкие точечные помутнения. Слезопродукция по тесту Ширмера, правый глаз 3 мм, левый глаз 2 мм.

Выполнено лечение заявленным способом. Отступя 2,0 мм от нижней слезной точки, произвели вкол иглы диаметром 0,3 мм на глубину 1,5 мм и ввели 2,5 ед. «Диспота». Далее, отступив от точки первого вкола 5 мм, аналогично осуществили второй вкол и ввели еще 2,5 ед. «Диспорта».

Через 2 недели после инъекции светобоязнь и блефароспазм не беспокоят, ощущение инородного тела возникает непостоянно. Острота зрения правого глаза 0.8 с коррекцией cyl+1.0d ax 90=1.0; левого глаза 0.3 с коррекцией sph - 1.0d=0.5. Состояние роговицы значительно улучшилось, восстановилась прозрачность, сохраняется лишь небольшое количество помутнений роговицы на левом глазу. Слезопродукция по тесту Ширмера - правый глаз и левый глаз 6 мм.

Пример 2

Больная П., 53 года, поступила в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Первичный синдром Шегрена. Синдром сухого глаза, тяжелое течение. Сухой кератоконъюнктивит обоих глаз. Эрозия роговицы OD. Сопутствующий диагноз макулодистрофия левого глаза.

Из анамнеза 15 лет назад поставлен диагноз: Первичный синдром Шегрена.

На момент осмотра жалобы на сухость, ощущение инородного тела, рези, покраснение, снижение зрения обоих глаз.

Объективно: выраженная светобоязнь, блефароспазм, инъекция конъюнктивы. Острота зрения правого глаза 0,3 с коррекцией sph+1.0d cyl+1.0d ах 150=0.7; левого глаза 0,1, коррекции нет. На роговице обоих глаз - отек эпителия, мелкие точечные помутнения и внутриэпителиальные инфильтраты белого цвета. На роговице правого глаза в нижнем секторе - овальная эрозия роговицы. Слезопродукция по тесту Ширмера - правый глаз 1 мм, левый глаз 3 мм.

Проведен курс слезозамещающих препаратов, кератопротекторов, противовоспалительных препаратов местно и в виде общих инъекций.

В связи с отсутствием эффекта от курса лечения проведено лечение заявленным способом. Отступя 1,5 мм от нижней слезной точки, произвели вкол иглы диаметром 0,3 мм на глубину 1,5 мм и ввели 2,0 ед. «Диспорта». Далее, отступив от точки первого вкола 3 мм, аналогично осуществили второй вкол и ввели еще 2,0 ед. «Диспорта».

Через 2 недели после инъекции светобоязнь и блефароспазм не беспокоят, ощущение инородного тела возникает непостоянно. Острота зрения правого глаза 0.4 с коррекцией sph+2.5d=0.9; левого глаза 0.1 с коррекцией sph+1.0d cyl+2.0d ax 50=0.3. Состояние роговицы значительно улучшилось, восстановилась прозрачность, сохраняется лишь небольшое количество помутнений роговицы на левом глазу. Эрозия роговицы правого глаза эпителизировалась. Слезопродукция по тесту Ширмера - правый глаз 1 мм и левый глаз 3 мм.

Пример 3

Больная Г., 81 год, поступила в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Синдром сухого глаза, тяжелое течение. Нитчатый кератит обоих глаз. Сопутствующий диагноз - незрелая возрастная катаракта правого глаза, заднекамерная артифакия левого глаза.

Из анамнеза: ощущение сухости и инородного тела возникали в обоих глазах непостоянно. Через 2 месяца после операции факоэмульсификации катаракты на левом глазу - усиление выраженности симптомов синдрома сухого глаза.

На момент осмотра жалобы на сухость, ощущение инородного тела, снижение зрения обоих глаз в течение года.

Объективно: выраженная светобоязнь, блефароспазм, скудное слизистое отделяемое. Острота зрения правого глаза 0.3 с коррекцией sph+2.0, cyl+1.0d ax 180=0.5; левого глаза 0,2 с коррекцией cyl-1.0d ax 180=0.4. На роговице обоих глаз - отек эпителия, мелкие точечные помутнения, множественные эпителиальные нити. Слезопродукция по тесту Ширмера - правый глаз и левый глаз 3 мм.

Проведен курс слезозамещающих препаратов, кератопротекторов, противовоспалительных препаратов местно и в виде общих инъекций. В связи с отсутствием эффекта от курса лечения проведено лечение заявляемым способом аналогично примеру 1.

Через 2 недели после инъекции светобоязнь и блефароспазм не беспокоят, ощущение инородного тела возникает периодически. Острота зрения правого глаза и левого глаза составляет 0.6, коррекции нет. Состояние роговицы значительно улучшилось, восстановилась прозрачность, сохраняется лишь небольшое количество мелких округлых помутнений роговицы на обоих глазах в пределах глазной щели. Слезопродукция по тесту Ширмера: правый и левый глаз - 5 мм.

Использование предлагаемого способа позволяет улучшить состояние роговицы пациентов с тяжелым течением синдрома сухого глаза. У всех пациентов отмечено повышение остроты зрения и практически полное исчезновение жалоб. После однократного сеанса лечения инъекциями препарата «Диспорт» пациентам не требовалось ежедневное применение слезозамещающих препаратов.

Предлагаемый способ прост в исполнении, не требует значительных затрат времени и может применяться в условиях процедурного кабинета поликлиники или стационара.

1. Способ лечения синдрома сухого глаза путем затруднения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости, отличающийся тем, что производят двукратную инъекцию препарата, содержащего Ботулотоксин А, преимущественно «Диспорт», при этом первый вкол иглы осуществляют на глубину 1,5 мм на расстоянии 1,5-2 мм от нижней слезной точки и вводят 2-2,5 ед. Ботулотоксина А, далее отступают от точки первого вкола 3-5 мм и аналогично производят вторую инъекцию препарата в той же дозе.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что для инъекций используют инсулиновые шприцы с несъемной иглой диаметром 0,3 мм.