Способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц

Способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения паралитического косоглазия.

Паралитическое косоглазие характеризуется ограничением движений глаза в сторону действия парализованной мышцы.

Существуют способы хирургического лечения при парезах отводящего нерва, проявляющихся монолатеральным сходящимся отклонением пораженного глаза. Задача хирургического лечения в таких случаях заключается не только в приведении парализованного глаза в нормальное положение, но и в том, чтобы добиться хотя бы небольшой его подвижности.

Наиболее близким аналогом-прототипом предлагаемого способа является операция Гуммерлсхейма, состоящая в формировании сухожильно-мышечных лоскутов из верхней и нижней прямых мышц и подшивании этих лоскутов к склере у места прикрепления наружной прямой мышцы («Руководство по глазной хирургии» под редакцией М.Л.Краснова, В.С.Беляева, Москва, «Медицина», 1988).

Прототип обладает рядом недостатков:

- исправляют только горизонтальную девиацию;

- возможно появление вертикальной девиации, т.к. формирование мышечных лоскутов на здоровых вертикальных прямых мышцах при горизонтальном паралитическом косоглазии может вызвать нарушение их функции;

- восстановление подвижности глаза кнаружи и исправление не более 5-7 градусов угла косоглазия;

- при углах косоглазия более 20 градусов при этом способе требуется несколько дополнительных этапов оперативного лечения на интактных либо ранее оперированных мышцах;

- трудность прогнозирования результата каждого последующего этапа хирургического лечения, т.к. каждая последующая операция на ранее оперированных мышцах травматична, приводит к косметическим дефектам глазного яблока из-за грубого послеоперационного рубцевания мышц и конъюнктивы, нарушению трофики и помутнениям роговицы.

Задача изобретения - предложить способ одномоментного исправления косоглазия при парезах любых мышц.

Технический результат - возможность одномоментного исправления косоглазия при большом угле отклонения глаза при парезе мышц как горизонтального, так и вертикального действия.

Технический результат достигается следующим образом: из здоровых прямых глазодвигательных мышц, лежащих в перпендикулярной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучка, после отсечения от склеры в месте своей фиксации их подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы. Затем производят расщепление паретичной мышцы на два лоскута длиной от 7 мм до 12 мм, после прошивания и отсечения лоскутов от склеры к этому месту подтягивают и фиксируют проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы. Сформированные мышечные лоскуты не резецируют, а для восполнения мышечной массы перемещают и фиксируют к склере в плоскости прикрепления здоровых прямых мышц, пучки которых использовали для реиннервации паретичной мышцы.

В зависимости от преимущественного ограничения подвижности глаза в ту или иную стороны ширина перемещаемых лоскутов расщепленной паретичной мышцы варьирует от 1/4 до 3/4 ее плоскости.

Предложенный способ хирургического лечения паралитического косоглазия обладает перед прототипом рядом преимуществ:

- может исправлять одномоментно и горизонтальную, и вертикальную девиации, т.к. фиксированное к склере нерасщепленное брюшко паретичной мышцы выполняет роль резекции, что уменьшает угол косоглазия в плоскости действия этой мышцы, а лоскуты паретичной мышцы, перемещенные в место прикрепления расщепленных ранее здоровых мышц, устраняют возникший вследствие произведенного ранее расщепления этих здоровых мышц дефицит их действия в перпендикулярной плоскости;

- позволяет избежать появления послеоперационной вертикальной девиации, т.к. перемещенные лоскуты паретичной мышцы восполняют дефицит мышечной массы расщепленных ранее здоровых мышц в перпендикулярной плоскости;

- позволяет достигнуть одним этапом исправление косоглазия и улучшение подвижности, достаточной для преодоления двоения при различных вариантах паралитического косоглазия;

- возможно прогнозирование ожидаемого результата;

- данный способ универсален и может применяться при парезах любых мышц при различных видах косоглазия:

- паралитическом вертикально-горизонтальном косоглазии;

- содружественном косоглазии с паретическим компонентом;

- содружественном косоглазии с вертикальным компонентом;

- способ исправляет большие углы отклонения, заведомо требующие 2-3-этапного хирургического лечения по прототипу;

- возможность применения в случаях, когда все другие известные варианты хирургического лечения паралитического косоглазия исчерпаны;

- может применяться при невозможности, по разным причинам, планирования нескольких этапов оперативного лечения (соматическое состояние, социальные факторы - невозможность повторного приезда и т.д.);

- операция технически доступна и может быть использована в любом офтальмохирургическом отделении.

Пример № 1

Пациент Б., 6 лет. DS: паралитическое сходящееся косоглазие правого глаза с гипотропией. Гиперметропия слабой степени обоих глаз. Дисбинокулярная амблиопия слабой степени правого глаза.

Острота зрения с коррекцией: правый глаз 0,7 н/к, левый глаз 1,0. Угол косоглазия правого глаза: к носу +15 град., книзу 5-7 град. (по Гиршбергу). В отведении-приведении вертикальное отклонение не увеличивается. Характер зрения одновременный. Подвижность глаза кнаружи значительно ограничена. Вынужденное положение головы вверх и с поворотом вправо. Ранее несколько раз безуспешно оперирован.

На правом глазу произведена по предложенному способу операция: после расщепления пополам здоровых верхней и нижней прямых мышц их наружные половины подшиты под наружной прямой мышцей, затем наружная прямая мышца расщеплена кзади от места прикрепления на 10 мм (величина рассчитанной по схеме Аветисова-Махкамовой резекции) на 2 лоскута, при этом ширина верхнего лоскута составила 2/3, а нижнего - 1/3 плоскости наружной прямой мышцы. Лоскуты прошиты, отсечены от склеры. Проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной наружной прямой мышцы фиксирован к склере к исходному месту прикрепления наружной прямой мышцы в 6-7 мм от лимба, а расщепленные лоскуты паретичной мышцы перемещены и с натяжением подшиты к склере у места прикрепления здоровых верхней и нижней прямых мышц.

При выписке: ортотропия, подвижность кнаружи в пределах 30-40 град., кверху - в полном объеме.

Пример № 2

Пациентка М., 53 года. DS: паралитическое приобретенное расходящееся альтернирующее косоглазие с вертикальным компонентом. Миопия слабой степени обоих глаз. Гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз. ХИБС.

2 года назад после гипертонического криза появилось расходящееся косоглазие, ограничение подвижности обоих глаз к носу, выраженная диплопия. Регулярно получала консервативное лечение у невропатолога и терапевта без достаточного эффекта.

Острота зрения обоих глаз без коррекции 0,1, с коррекцией - 2,5 Д 1,0.

Угол косоглазия: альтернирующая дивергенция до - 17-20 град. по Гиршбергу, кверху 10-12 град., Х-синдром. Конвергенция отсутствует. Периодически диплопия вблизи. Подвижность кнутри сохранена в пределах 15-20 град., книзу незначительно ограничена. Глазная щель обоих глаз расширена на 1,5-2,0 мм.

Произведена операция на обоих глазах: из верхней и нижней здоровых прямых мышц взяты пучки и зафиксированы у места прикрепления паретичной внутренней прямой мышцы; затем паретичная внутренняя прямая мышца разделена на 2 лоскута, при этом нижний лоскут составил 3/4, а верхний - 1/4 плоскости мышцы. Длина долек составила 9-10 мм. Нерасщепленное брюшко паретичной внутренней прямой мышцы зафиксировано швами к склере к прежнему месту прикрепления мышцы в 6 мм от лимба, а лоскуты паретичной мышцы подшиты с натяжением у места прикрепления соответственно верхней и нижней здоровых прямых мышц.

При выписке и через 1 год - ортотропия, подвижность глаз в полном объеме, конвергенция хорошая. Диплопии нет.

Пример № 3

Пациент С., 6 лет. DS: врожденное паралитическое вертикальное косоглазие левого глаза. Дисбинокулярная амблиопия средней степени левого глаза.

Острота зрения: правый глаз 1,0, левый глаз 0,3 н/к. Эмметропия обоих глаз. Характер зрения монокулярный правосторонний. Угол косоглазия: левый глаз отклонен кверху на 10 градусов. Подвижность левого глаза значительно ограничена книзу, в отведении левый глаз отклоняется кверху до 15 градусов.

Произведена операция на левом глазу: предварительно после расщепления нижние половины здоровых внутренней и наружной прямых мышц подшиты под паретичной нижней прямой мышцей, затем паретичная нижняя прямая мышца расщеплена пополам кзади от места прикрепления на 7 мм (величина рассчитанной резекции) на 2 лоскута, лоскуты прошиты, отсечены от склеры. Проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной нижней прямой мышцы фиксирован к склере к исходному месту прикрепления нижней прямой мышцы в 6 мм от лимба, а расщепленные лоскуты паретичной нижней прямой мышцы перемещены и с натяжением подшиты к склере у места прикрепления здоровых внутренней и наружной прямых мышц.

При выписке и через 6 мес - ортотропия, подвижность глаза без особенностей. Характер зрения через 6 мес - одновременный.

1. Способ хирургического лечения паралитического косоглазия любых глазодвигательных мышц, заключающийся в формировании сухожильно-мышечных лоскутов из прямых мышц и подшивании этих лоскутов к склере, отличающийся тем, что из прямых здоровых мышц, лежащих в перпендикулярно расположенной паретичной мышце плоскости, формируют два мышечных пучка, которые после отсечения в месте их фиксации от склеры подводят и фиксируют к склере под сухожилием паретичной мышцы, затем расщепляют паретичную мышцу на два лоскута длиной от 7 до 12 мм, полученные лоскуты отсекают от склеры, затем к месту отсечения подтягивают и фиксируют проксимальный конец нерасщепленного брюшка паретичной мышцы, при этом сформированные мышечные лоскуты паретичной мышцы перемещают и фиксируют к склере в месте прикрепления расщепленных ранее здоровых прямых мышц.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ширина перемещаемых лоскутов расщепленной паретичной мышцы варьирует от 1/4 до 3/4 ее плоскости.