Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений цнс у недоношенных новорожденных

Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений цнс у недоношенных новорожденных

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неонатологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных.

Актуальность определяется тем, что ишемические и геморрагические поражения ЦНС у недоношенных новорожденных относятся к тяжелым формам неонатальной патологии, являясь одной из причин летальных исходов в этом периоде (1, 2). Для определения тактики и эффективности лечения новорожденных большое значение имеет выявление характера поражения ЦНС, что возможно при проведении дифференциальной диагностики между ишемическими и геморрагическими поражениями ЦНС.

Известен способ дифференциальной диагностики субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных путем определения в крови антиоксидантной активности, и при ее значении, равном 64-68%, диагностируют субэпендимальное кровоизлияние, а при значении 63% и ниже - внутрижелудочковое с точностью 80% (Патент №2173852. Способ дифференциальной диагностики субэпидемальных и внутрижелудочковых кровоизлияний у доношенных новорожденных. / Кузнецова В.А., Корнилов А.В., Лобанова Л.В. (Россия). // Изобретения. Полезные модели. - 2001. - №26, 4.2. - С.328).

Недостатки способа:

1. Данный метод позволяет дифференцировать характер только геморрагического поражения, не диагностируя ишемического.

2. Метод определения антиоксидантной активности крови достаточно трудоемкий, включающий определение концетрации малонового диальдегида в два этапа исследования (до и после инкубации);

3. Метод достаточно длительный в исполнении, не менее 2 часов.

4. Данный способ позволяет провести дифферециальную диагностику субэпидемальных и внутрижелудочковых кровоизлияний только у доношенных новорожденных.

Известен способ дифференциальной диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей путем определения в их крови уровня комплемента в первые сутки жизни и на 7-10 сутки и при уровне комплемента 10-35 ед. диагностируют гипоксическую энцефалопатию, а при 45-89 ед. - травматическую энцефалопатию (А.С. №11210063. Способ дифференциальной диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей. / Бильский В.В., Осипов А.И., Никитин Л.В., Клепацкая Е.И. (Россия). // Открытия. Изобретения. - 1984. - №40. - С.16).

Недостатки способа:

1. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику перинатальных поражений ЦНС гипоксического и травматического генеза, однако этим способом невозможно отдифференцировать характер поражения - ишемическое или геморрагическое.

2. Забор крови осуществляется дважды, что травматично для новорожденного ребенка.

3. Метод требует специальной подготовки персонала (его выполняет врач клинической лабораторной диагностики).

Наиболее близким по техническому решению является способ ранней и дифференциальной диагностики цереброваскулярной патологии у глубоконедоношенных новорожденных детей путем проведения ребенку эхоэнцефалографии с допплерометрией церебрального кровотока в первые часы жизни, регистрируют тип кровотока на основании скоростных показателей и индекса резистентности (ИР), затем исследование повторяют в динамике 24-48 часов жизни и, если в динамике исследования отмечается гипоперфузия - низкий уровень скоростных показателей (систолический компонент не более 0,25 м/с) и ИР более 0,83 прогнозируют развитие ишемических поражений, если же в динамике исследования регистрируют гиперперфузию - высокие скоростные показатели (нарастание систолического компонента в 1,7 и более раза) и ИР менее 0,63, прогнозируют развитие геморрагических поражений мозга (Заявка на изобретение №2005111030. Способ ранней и дифференциальной диагностики цереброваскулярной патологии у глубоконедоношенных новорожденных детей. / Худякова Е.В., Черданцева Г.А., Цывьян П.Б. (Россия) // Бюллетень. Изобретения. Полезные модели. - 2006. - №29).

Указанный способ избран нами в качестве ближайшего аналога (прототипа), однако он имеет ряд существенных недостатков:

1. При проведении данного способа в первые сутки жизни выявляют преимущественно грубые повреждения мозговой ткани: внутрижелуд очковые кровоизлияния, перивентрикулярную лейкомаляцию, при этом остаются недоступными гипоксически-ишемические повреждения, возникающие на клеточном уровне (3).

2. При проведении данного способа существует риск субъективной интерпретации данных эхоэнцефалографии.

3. Инструментальный метод, требующий использования дорогостоящего оборудования.

4. Метод выполняется высококвалифицированным специалистом.

5. Способ используется только для глубоконедоношенных детей.

Указанные недостатки предлагается устранить в заявляемом способе.

Повреждения, возникающие на клеточном уровне при ишемических и геморрагических поражениях ЦНС, остаются недоступными для визуальной диагностики. Не отрицая значимости ультразвуковых и других методик, рассчитанных на визуальную диагностику церебральных повреждений, следует признать большие потенциальные возможности биохимической диагностики. Это объясняется существованием тесной взаимосвязи мозгового кровотока и метаболизма мозга (3).

Техническим решением заявляемого способа является дифференциальная диагностика ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных путем определения в периферической крови ребенка активности липазы, концентрации нитритов с учетом срока гестации и дальнейшим расчетом дискриминантной функции (Y), при значении которой меньше нуля диагностируют ишемическое поражение ЦНС, а при значении ее больше нуля - геморрагическое поражение ЦНС с точностью 81,10%.

Способ расширяет арсенал диагностических средств и дает возможность без использования специального дорогостоящего оборудования проводить дифференциальную диагностику ишемических и геморрагических поражений ЦНС, что позволяет своевременно (в 1-е сутки жизни) выбрать правильную тактику лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

У ребенка в венозной крови проводят определение биохимических показателей - активности липазы и концентрации нитритов. Кровь в количестве 0,5 мл центрифугируют в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин для получения сыворотки крови. Активность липазы в единицах активности (Е/л) определялют в 0,05 мл сыворотки крови на анализаторе «Cobas Mira Plus» наборами «Hoffmann La Roch». Далее, для определения концентрации нитритов, в пробирку отбирают 0,1 мл сыворотки крови, доводят объем до 1 мл дистиллированной водой, затем проводят определение нитритов методом Грисса, результат читается в мкмоль/л на спектрофотометре или фотоэлектроколориметре при длине волны 540 нм (4).

Срок гестации определяют в неделях. Затем рассчитывают дискриминантную функцию по формуле:

Y=8,203+0,003×X1+0,189×Х2-0,338×Х3,

где X1 - активность липазы (Е/л);

Х2 - концентрация нитритов (мкмоль/л);

Х3 - срок гестации в неделях.

При значении дискриминантной функции Y<0 диагностируют ишемическое поражение ЦНС, а при значении Y>0 - геморрагическое поражение ЦНС с точностью 81,1%.

Новизна способа

Взаимосвязь активности липазы с уровнем метаболитов оксида азота (нитритов), определяемых в периферической крови недоношенного ребенка, с учетом срока гестации, для дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных прослежена впервые.

Известно, что липаза является липолитическим ферментом. Повышение активности этого энзима при гипоксии способствует увеличению в крови свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов (5). Доказано, что увеличение свободных жирных кислот в крови нарушает функцию клеточных мембран, нарушая транспортные системы клеток через эндотелий (6). Метаболиты оксида азота являются эндогенным релаксирующим фактором, вырабатывающимся клетками эндотелия, свободно проникающим сквозь клеточные мембраны. Увеличение содержания оксида азота провоцирует усиление свободнорадикальных реакций (7). На наш взгляд, при гипоксии повышение активности липазы в сочетании с повышенным уровнем оксида азота могут привести к нарушению микроциркуляции в тканях головного мозга, приводя к ишемическим нарушениям, а при значительном повышении активности липазы и уровня оксида азота эти нарушения могут иметь характер геморрагических. По-нашему мнению, срок гестации необходим для учета (гестационных) возрастных морфо-функциональных особенностей сосудов и паренхимы головного мозга плода и новорожденного ребенка.

Ранее использовалось исследование активности липазы для выявления нарушений липидного обмена при заболеваниях почек, ожирении, переломах костей (8), метаболитов оксида азота (нитритов) у беременных при гестозах (9), при инфекционной патологии послеродового периода (10).

Отличительные признаки способа.

Определение в периферической венозной крови новорожденных активности липазы и концентрации нитритов с учетом срока гестации и дальнейшим расчетом дискриминантной функции по формуле:

Y=8,203+0,003×X1+0,189×Х2-0,338×Х3,

где X1 - активность липазы (Е/л);

Х2 - концентрация нитритов (мкмоль/л);

Х3 - срок гестации в неделях.

При значении дискриминантной функции Y<0 диагностируют ишемическое поражение ЦНС, а при значении Y>0 - геморрагическое поражение ЦНС.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами.

Пример 1. Ребенок Д. Родился от I беременности, протекавшей на фоне анемии II степени, нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, осложнившейся водянкой II степени и фето-плацентарной недостаточностью. Роды в 35 недель. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов. Состояние с рождения расценено как средне-тяжелое, раздражительный крик, срыгивания, кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз кистей и носогубного треугольника, мышечный тонус снижен, тремор конечностей, физиологические рефлексы вялые. С учетом клинической картины поставлен диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, гипертензивный синдром, недоношенность I степени. В первые сутки жизни по заявляемому способу определена в венозной крови активность липазы, которая составила 44 Е/л, концентрация нитритов составила 9,01 мкмоль/л. Расчет по формуле:

Y=8,203+0,003×44+0,189×9,01-0,338×35, где 44, 9,01, 35 - количественные характеристики заявляемых параметров - активность липазы, концентрация нитритов, срок гестации, Y=-1,792, что меньше нуля. По заявляемому способу у ребенка определено ишемическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован при нейросонографическом исследовании на третьи сутки жизни: структурность паренхимы снижена, выявлен двухсторонний перивентрикулярный отек, гиперэхогенность сосудистого сплетения.

Заключение: гипоксическое поражение ЦНС, церебральная ишемия II степени, гипертензивный синдром.

Пример 2. Ребенок Л. Родился от II беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, обострения хронического пиелонефрита. Роды в 32 недели. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Состояние с рождения расценено как тяжелое, крик стонущий, кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз кистей и носогубного треугольника, мышечный тонус диффузно снижен, тонические судороги с вегетативным компонентом, средне-амплитудный тремор ручек, физиологические рефлексы снижены. С учетом клинической картины поставлен диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, гипертензивный синдром, недоношенность III степени. В первые сутки жизни по заявляемому способу определена в венозной крови активность липазы, которая составила 86 Е/л, концентрация нитритов составила 18,02 мкмоль/л. Расчет по формуле:

Y=8,203+0,003×86+0,189×18,02-0,338×32, где 86, 18,02, 32 - количественные характеристики заявляемых параметров - активность липазы, концентрация нитритов, срок гестации, Y=+1,051, что больше нуля. По заявляемому способу у ребенка определено геморрагическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован при нейросонографическом исследовании на вторые сутки жизни: структурность паренхимы несколько снижена, в субэпиндемальной области слева эхо-плотное образование, в полости большого желудочка справа неправильной формы образование.

Заключение: гипоксическое поражение ЦНС, гипертензивный синдром, субэпиндемальное кровоизлияние слева, внутрижелудочковое кровозлияние справа.

Пример 3. Ребенок Д. Родился от V беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, варикозной болезни, анемии Пет., хронической внутриутробной гипоксии плода, многоводия II ст. Роды в 28 недель. Оценка по шкале Апгар 3-5 баллов. Состояние с рождения расценено как тяжелое, крик стонущий, на аппаратном дыхании, кожные покровы бледно-розовые, акроцианоз кистей и носогубного треугольника, мышечный тонус диффузно снижен, физиологические рефлексы резко снижены, быстро истощаются. С учетом клинической картины поставлен диагноз: гипоксическое поражение ЦНС, недоношенность III степени. В первые сутки жизни по заявляемому способу определена в венозной крови активность липазы, которая составила 203 Е/л, концентрация нитритов составила 17,14 мкмоль/л. Расчет по формуле:

Y=8,203+0,003×203+0,189×17,14-0,338×28, где 203, 17,14, 28 - количественные характеристики заявляемых параметров - активность липазы, концентрация нитритов, срок гестации, Y=+2,587, что больше нуля. По заявляемому способу у ребенка определено геморрагическое поражение ЦНС. Диагноз верифицирован при нейросонографическом исследовании на вторые сутки жизни: структурность паренхимы резко нарушена, желудочковая система значительно расширена деформирована, полости наполнены неоднородной массой с распостранением в паренхиму.

Заключение: гипоксическое поражение ЦНС, двустороннее внутрижелудочковое кровозлияние.

Преимущества способа.

1. Для выполнения способа не требуется специального оборудования и дорогостоящих реактивов.

2. Позволяет быстро (в 1-е сутки жизни ребенка) и точно отдифференцировать характер поражения ЦНС и своевременно провести лечебные мероприятия.

3. Способ позволяет в первые сутки жизни выявить не только геморрагическое, но и ишемическое поражение ЦНС у недоношенного ребенка, что крайне затруднено для визуальной диагностики (нейросонографии, эхоэнцефалографии), т.к. у недоношенного новорожденного в первые 3-ое суток наблюдается физиологический отек мозга (11).

4. Способ может использоваться для проведения дифференциальной диагностики недоношенным детям различного срока гестации.

5. Способ не требует специальной подготовки и может выполняться средним медперсоналом.

6. Способ может выполняться в любых региональных лабораториях и учреждениях родовспоможения.

7. Предлагаемый способ имеет высокую точность 81,1%, чувствительность 78%, специфичность 84,8%.

Результаты исследований представлены в таблице №1.

Таблица 1.
Результаты исследований.
Показатель	Количество обследованных
Всего обследовано недоношенных новорожденных	74
Истинно положительный результат (геморрагия)	32
Истинно отрицательный результат (ишемия)	28
Ложно положительный результат	5
Ложно отрицательный результат	9
Точность заявляемого способа	81,1
Специфичность заявляемого способа	84,8
Чувствительность заявляемого способа	78

Список литературы

1. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. - №3. - C.19-24.

2. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №2. - С.29-35.

3. Барашнев Ю.И. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: вклад перинатальных факторов, патогенетическая характеристика и прогноз // Росс. Вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - №2. - С.32-33.

4. Лабораторные исследования в ветеринарии. Химико-токсикологические методы. /Под ред. Б.И.Антонова. - М.: Агропромиздат, 1989. - С.283-286.

5. Сыромятникова Н.В., Гончарова Б.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких. - Л.: Медицина, 1987. - 168 с.

6. Титов В.Н. Альбумин, транспорт насыщенных жирных кислот и метаболический стресс-синдром (обзор литературы) // Клин. Лаб. Диагностика. - 1999. - №4. - С.3-11.

7. Андреева А.А., Евсюкова И.И., Опарина Т.И., Арутюнян А.В. Продукция окиси азота и состояние центральной гемодинамики у новорожденных, здоровых и перенесших гипоксию. // Педиатрия. - 2004. - №1. - С.18-22.

8. Справочник по лабораторным методам исследования. /Под редакцией Даниловой Л.А. СПб.: Изд. Питер, 2003. - 733 с.

9. Блохина И.А. Роль основных вазоактивных факторов сосудистого эндотелия в развитии гестоза // Рос. Вестник акушера-гинеколога. - 2003. - №4. - С.7-10.

10. Шарабанова И.Ю. Значение исследования оксида азота в акушерской и гинекологической практике // Роль оксида азота в физиологии и патологии: Сборник научных трудов ИГМА. - Иваново, 2000. - С.114.

11. Реброва Н.П. Состояние нервной системы и психомоторное развитие детей первых трех лет жизни, перенесших исскуственную вентиляцию легких в периоде новорожденности: автореферат канд. дисс., Иваново. - 2004. - 22 с.

Способ дифференциальной диагностики ишемических и геморрагических поражений ЦНС у недоношенных новорожденных путем их обследования в первые сутки жизни, отличающийся тем, что в периферической венозной крови определяют активность липазы, концентрацию нитритов, учитывают срок гестации и рассчитывают дискриминантную функцию (Y) по формуле

Y=8,203+0,003·X1+0,189·Х2-0,338·Х3

где X1 - активность липазы (Е/л),

Х2 - концентрация нитритов (мкмоль/л),

Х3 - срок гестации в неделях,

и при значении Y меньше нуля диагностируют ишемическое поражение ЦНС, а при значении Y больше нуля - геморрагическое поражение ЦНС.