Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом

Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано как компонент интенсивной терапии септических больных.

Сегодня нутриционная поддержка во всех своих проявлениях - энтеральном, парентеральном питании, фармакологическом питании - является обязательной составляющей лечебного процесса, позволяющей с помощью относительно физиологичных воздействий корригировать сложнейшие метаболические расстройства и поддерживать в течение длительного времени жизнедеятельность человеческого организма в условиях критического состояния (Baker J.P., Lemoyne M., 1996, Heyland D.K., 1998).

Обеспечение необходимых условий существования организма больного как биологической системы - поступление в организм экзогенно веществ, обеспечивающих энергетические и пластические потребности данной системы. Такие вещества могут быть названы пищевыми субстратами, а совокупность процессов, связанных с поступлением и усвоением пищевых субстратов, принято обозначать как питание.

Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма взрослых и детей и является важным фактором резистентности к физическим и химическим агентам окружающей среды.

По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение или недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса.

Нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечения, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают показатели летальности.

На сегодняшний день для определения энергопотребности разработан целый ряд разнообразных методов (расчетных и инструментальных). Однако традиционно расчет и проведение нутриционной поддержки основывается на степени нутриционной недостаточности, без учета состояния функциональных систем, регулирующих метаболические процессы в организме, в связи с чем проводимая нутриционная поддержка порой далека от истинных потребностей конкретного пациента.

Аналогом предлагаемого способа определения энергопотребностей является способ непрямой калориметрии. Это наиболее точный способ, суть которого сводится к расчету дыхательного коэффициента, отношения выделенного углекислого газа к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO₂/VO₂) - величины, характеризующей процессы окисления энергетических субстратов в организме. Расчет основного обмена проводят с помощью уравнения Вейнера:

Основной обмен (ккал/сут)=3,941·VO₂+1,106·VCO₂-2,17·OAM,

где VO₂ - потребление кислорода, л/сут;

VCO₂ - выделение углекислого газа, л/сут;

ОАМ - общий азот мочи, г/сут.

Недостатками способа являются его дороговизна, способ не достаточно удобен для пациентов с самостоятельным дыханием, также данный способ может давать существенные погрешности при: FiO₂>60%, гипервентиляции, бронхоплевральном свище, положительном давлении конца выдоха, треморе, судорогах и если больной возбужден или спит.

За ближайший аналог предлагаемого способа принят распространенный и доступный способ определения энергопотребностей по формуле Харриса-Бенедикта, основанный на антропометрических данных пациента (пол, возраст и рост):

Мужчины: Основной обмен (ккал/сут)=66,47+(13,75× вес в кг)+(5,0× рост в см)+(6,76× возраст в годах),

Женщины: Основной обмен (ккал/сут)=655,1+(9,56× вес в кг)+(1,85× рост в см)+(4,68× возраст в годах).

Основными недостатками данного способа являются следующие моменты.

1. Способ часто дает неточные результаты (особенно в критических состояниях больного).

2. Способ мало пригоден для динамической оценки энергопотребностей: необходимо дополнительное оборудование (специальные весы), вес больного часто искажается имеющейся дизгидрией.

ЗАДАЧИ

1. Повышение достоверности определения необходимой нутриционной поддержки.

2. Разработка информативного и доступного в практическом применении способа экспресс-диагностики состояния функциональных систем, регулирующих метаболические процессы и состояния энергообмена организма.

3. Усовершенствование программы проводимой нутриционной поддержки у септических больных в зависимости от типа энергодефицита.

Сущность предлагаемого способа оптимизации нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом заключается в следующем: проводят расчет суточной потребности в энергии и субстратах стандартным способом, а методом омегаметрии дополнительно определяют уровень сверхмедленных биопотенциалов и сверхмедленные колебания потенциала (СМКП) в течение 10 мин и при значении СМКП секундного диапазона 3-15 на фоне оптимальных значений (-35 - -15 мВ) постоянного потенциала определяют отсутствие энергодефицита и соответствие проводимой нутриционной поддержки расчетной энергопотребности, при значении СМКП секундного диапазона более 15 на фоне высоких (-55 - -35 мВ) и оптимальных (-35 - -15 мВ) значений постоянного потенциала определяют гиперметаболический энергодефицит и необходимость увеличения суточной нутриционной поддержки на 5-10%, а при значении СМКП секундного диапазона 0-2 на фоне низких негативных значений постоянного потенциала (-7,5 - -1,3 мВ) определяют наличие субстратноферментного и гипоксического энергодефицита и необходимость снижения суточной нутриционной поддержки на 5-10% (Илюхина В.А. Сверхмедленные физиологические процессы в патофизиологии и клинике (теоретические и прикладные аспекты) // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. - №3. - С.45-58).

Способ осуществляют следующим образом. При поступлении больного в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ему проводят оценку нутриционного статуса и расчет суточной потребности в питательных субстратах и энергии (приказ МЗ РФ №330 от 5.08.03 г., приложение №5). С этой целью определяют вес, рост, возраст больного и выявляют энергопотребность по формуле:

Мужчины: Основной обмен (ОО) (ккал/сут)=66,47+(13,75× вес в кг)+(5,0× рост в см)-(6,76× возраст в годах),

Женщины: ОО (ккал/сут)=655,1+(9,56× вес в кг)+(1,85× рост в см)-(4.68× возраст в годах).

Параллельно в течение 10 минут с поверхности тела, в отведении от центральной точки срединной линии лба по отношению к тенару регистрируют СМБП милливольтового диапазона, выраженность которых отражает состояние механизмов компенсации метаболических расстройств (Заболотских И.Б. Интегрирующая роль сверхмедленных физиологических процессов в механизмах формирования внутри- и межсистемных взаимоотношений в норме и патологии // Кубанский научный вестник. - 1997, №1-3, с.26-28).

Осуществление способа возможно при помощи усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением (не менее 50МОм), с цифровой индикацией абсолютных значений разницы потенциалов, например аппаратно-компьютерный комплекс ОМЕГА-4, и неполяризующихся жидкостных хлорсеребряных электродов, исключающих влияние поляризационных эффектов на измеряемые показатели.

Способ апробирован в клинических условиях у 30 пациентов с панкреонекрозом, которым во время пребывания в ОРИТ ежедневно оценивали питательный статус и осуществляли ежедневную регистрацию СМБП. В зависимости от выраженности СМКП секундного диапазона выделено 3 группы: I - низкая активация, II - умеренная и III - выраженная активность (табл.1).

Табл.1
Параметр	Группа 1	Группа 2	Группа 3
СМКП секундного диапазона, (n/10 мин)	0-2	3-15	>16
ПП, мВ	-8,3(-12,7-1,3)*	-22,8(-27,4-20,5)	-28(-30-20,5)
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	29,4(27-30,5)	29(27-37)	28,5(25-36,2)
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	39,6(31-65,7)*	31,4(18,1-65,7)	30,9(15-65,7)
Введенный азот, г/кг/сут	0,3(0,11-0,4)	0,24(0,06-0,43)	0,22(0,14-0.4)
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,35(0,12-0,6)	0,26(0,08-0,53)	0,36(0,24-0,5)
Азотый баланс, г/сут	-4,8(от 9,7 до-12)	-1,2*(от-16 до-13,9)	-9,2*(от 6,9 до -9,9)
Общий белок, г/л	57,6(48-72)	61,1(50-72)*	56,2(46-67)
Альбумин, г/л	24,4(18-28)*	28(23-32)*	25,8 (24-27)*
Уровень гликемии, ммоль/л	6,1(4,4-7,6)	6,4(5,1-7,6)	9,1(5,8-17,9)*
Потребление О2, мл/мин	93,6(62-126)*	119,5(104-176)*	146(103-188)*
* - достоверность различия по отношению к другим группам (р<0,05)

В I группе низкая активация СМКП секундного диапазона (дзета-волны) на фоне низких негативных значений ПП говорит о наличии субстратноферментного и гипоксического энергодефицита, который подтверждается также низким потреблением кислорода и характеризуется значительным снижением процессов метаболизма (нормогликемия, умеренная гипопротеинемия), а повышенная экскреция азота формируется за счет экзогенно-вводимого азота, что и объясняет наличие выраженного отрицательного азотистого баланса.

Во II группе умеренная выраженность СМКП секундного диапазона на фоне оптимальных значений постоянного потенциала соответствует умеренной активации стресс-реализующих механизмов организма и отсутствие энергодефицита или наличие тенденции к гиперметаболичекому энергодефициту, что подтверждается адекватными показателями белкового гомеостаза, тенденцией к гипергликемии и нормальными параметрами потребления кислорода.

В III группе выраженная активация дзета-волн на фоне оптимальных и высоких негативных значений ПП свидетельствует о наличии гиперметаболического энергодефицита, который проявляется резким повышением метаболизма и катаболических процессов, о чем говорит повышенное потребление кислорода. Вследствие чего эндогенные белки так же, как и экзогенно введенный азот, идут не на синтетические процессы, а на покрытие повышенной энергопотребности, метаболизируясь в цикле трикарбоновых кислот, что обуславливает гипергликемию, гипопротеинемию и повышенную экскрецию азота и выраженный отрицательный азотистый баланс в группе с гиперметаболическим энергодефицитом.

Таким образом, оценка нутриционного статуса расчетными методами совместно с оценкой состояния механизмов компенсации метаболических расстройств и энергообмена по данным СМКП позволяет оптимизировать проводимую нутриционную поддержку у больных панкреонекрозом следующим образом:

- При выраженной волновой активности (СМКП>15/10 мин) на фоне высоких (-55 - -35 мВ) и оптимальных (-35 - -15 мВ) значений постоянного потенциала оптимизация нутриционной поддержки заключается в увеличении суточной энгергопотребности на 5-10% от рассчитанной.

- При отсутствии или единичных СМКП секундного диапазона (0-2/10 мин) на фоне низких негативных значений ПП (-7,5 - -1,3 мВ) - снижение суточного калоража на 5-10% от рассчитанного, что в данном состоянии будет изокалорийным.

- При умеренной выраженности дзета-волн (СМКП=3-15) на фоне оптимальных значений постоянного потенциала нутриционная поддержка проводится согласно стандартным схемам: доставленный калораж рассчитывается по формуле Харриса-Бенедикта, количество вводимого азота составляет 0,15-0,2 г/кг/сут, соотношение инсулин/глюкоза - 1/4.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1. Больная М., 54 г., диагноз: ЖКБ, Панкреонекроз. При поступлении произведена антропометрические исследования (вес - 80 кг, рост - 164 см), по данным которых выполнен расчет суточной энергопотребности с использованием формул: 1. OO (ккал/сут)=655,1+(9,56× вес в кг)+(1,85× рост в см)-(4,68× возраст в годах) 2. Энергопотребность (ккал/сут)=ОО × фактор активностих фактор температуры × фактор стресса. С учетом имевшейся клинической ситуации суточная энергопотребность составила 28 ккал/кг/сут. Параллельно методом омегаметрии осуществлялась регистрация сверхмедленных биопотенциалов.

Данные омегаметрии: ПП=-3-9 мВ, СМКП=1

Табл. 2

При поступлении

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	28
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	26
Введенный азот, г/кг/сут	0,2
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,235
Азотый баланс, г/сут	-3,6
Общий белок, г/л	56
Альбумин, г/л	24
Уровень гликемии, ммоль/л	4,4

На фоне предложенного алгоритма коррекции нутриционной поддержки (спустя 4 суток)

Табл. 3

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	27
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	16
Введенный азот, г/кг/сут	0,15
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,15
Азотый баланс, г/сут	0
Общий белок, г/л	59
Альбумин, г/л	27
Уровень гликемии, ммоль/л	5,6

Вывод: изменения нутриционной поддержки согласно рекомендуемому способу (уменьшение нутриционной поддержки на 5-10%) привели к быстрому улучшению питательного статуса больной.

2. Больная И., 39 л.

Диагноз: ЖКБ, Хронический панкреатит. Панкреонекроз.

Данные омегаметрии: ПП=-26,2 мВ, СМКП=6

Табл. 4

При поступлении

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	27
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	26
Введенный азот, г/кг/сут	0,2
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,232
Азотый баланс, г/сут	-3,2
Общий белок, г/л	55
Альбумин, г/л	25
Уровень гликемии, ммоль/л	7,5

На фоне предложенного алгоритма коррекции нутриционной поддержки (спустя 5 суток)

Табл. 5

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	27
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	26
Введенный азот, г/кг/сут	0,25
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,22
Азотый баланс, г/сут	+3
Общий белок, г/л	63
Альбумин, г/л	29
Уровень гликемии, ммоль/л	5,7

Вывод: коррекция нутриционной поддержки не требовалась, при этом отмечается нормализация питательного статуса больной.

3. Больной Д., 24 г.

Диагноз: Геморрагический панкреонекроз.

Данные омегаметрии: ПП=-44 мВ, СМКП=25

Табл. 6

При поступлении

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	30
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	29,2
Введенный азот, г/кг/сут	0,2
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,296
Азотый баланс, г/сут	-10
Общий белок, г/л	55
Альбумин, г/л	23
Уровень гликемии, ммоль/л	8,7

На фоне предложенного алгоритма коррекции нутриционной поддержки (спустя 5 суток)

Табл. 7

Параметр	Значение
Расчетная энергопотребность, ккал/кг/сут	30
Доставленный калораж, ккал/кг/сут	41
Введенный азот, г/кг/сут	0,25
Экскретируемый азот, г/кг/сут	0,238
Азотый баланс, г/сут	+1,2
Общий белок, г/л	62
Альбумин, г/л	26
Уровень гликемии, ммоль/л	6,2

Вывод: изменения нутриционной поддержки согласно рекомендуемому способу (увеличение нутриционной поддержки на 5-10%) привели к быстрому улучшению питательного статуса больного.

Медико-социальный эффект - предлагаемый способ позволяет не инвазивно, в реальном масштабе времени оценивать состояние энергообмена и повысить экономическую эффективность лечения вследствие рационального использования нутриентов.

Способ контроля назначения нутриционной поддержки пациентам с панкреонекрозом, включающий определение веса, роста и возраста пациента и расчет энергопотребностей больного, отличающийся тем, что методом омегаметрии дополнительно определяют уровень сверхмедленных биопотенциалов и сверхмедленные колебания потенциала (СМКП) в течение 10 мин и при значении СМКП секундного диапазона 3-15 на фоне оптимальных значений (-35) - (-15) мВ определяют отсутствие энергодефицита и соответствие проводимой нутриционной поддержки расчетной энергопотребности; при значении СМКП секундного диапазона более 15 на фоне высоких (-55) - (-35) мВ и оптимальных (-35) - (-15) мВ значений постоянного потенциала определяют гиперметаболический энергодефицит и необходимость увеличения суточной нутриционной поддержки на 5-10%, а при значении СМКП секундного диапазона 0-2 на фоне низких негативных значений постоянного потенциала (-7,5) - (-1,3) мВ определяют наличие субстратноферментного и гипоксического энергодефицита и необходимость снижения суточной нутриционной поддержки на 5-10%.