Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений

Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений

Реферат

Изобретение относится к области медицины, к оториноларингологии, а именно к способам хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений, и может быть использовано для повышения эффективности лечения гнойно-воспалительных процессов в орбите.

Известен способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений, включающий определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с обязательной эндоназальной этмоидотомией под эндотрахеальным наркозом (см. Козлов B.C. «Эндоназальные оперативные вмешательства при ретробульбарных абсцессах». Российская ринология, 1995, N2, с.54-55).

Однако известный способ при своем использовании имеет следующие недостатки:

- не обеспечивает высокой эффективности лечения такой сложной и угрожающей состоянию органа зрения патологии, как орбитальные риносинусогенные осложнения,

- обладает высокой травматичностью по отношению к внутриносовым структурам и орбите,

- не исключает возможности пролабирования содержимого орбиты в полость носа через наложенное круглое окно в медиальной стенке орбиты,

- не обеспечивает носовое дыхание в первые сутки послеоперационного периода.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений.

Техническим результатом является обеспечение высокой эффективности лечения орбитальных риносинусогенных осложнений при одновременном снижении травматичности по отношению к орбите, отсутствие риска пролабирования содержимого орбиты в полость носа, а также обеспечение возможности дыхания через нос в первые сутки после операции.

Технический результат достигается тем, что предложен способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений, включающий определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с эндоназальной этмоидотомией под эндотрахеальным наркозом, при этом по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют локализацию гнойного очага в решетчатом лабиринте и орбите, выбирают место перфорации папиросной пластинки следующим образом: при вовлечении в гнойно-воспалительный процесс переднего отдела решетчатого лабиринта и при расположении абсцесса до уровня терминальной пластинки средней носовой раковины последовательно удаляют парциально среднюю часть крючковидного отростка, резецируют передние клетки решетчатого лабиринта, а в случае локализации гнойного очага в решетчатой кости и орбите более дорзально по отношению к пластинке средней носовой раковины вскрывают передний и задний отделы решетчатого лабиринта, далее перфорируют папиросную пластинку с надкостницей орбиты разрезом в направлении сверху - вниз, затем в полость орбиты через разрез вводят дренаж в виде узкой полоски латексной резины, устанавливают в полость носа изогнутый в виде арки и подогнанный индивидуально для пациента силиконовый стент, при этом в стенте прорезают круглое окно, которое будет располагаться на уровне среднего носового хода пациента, через окно выводят дренаж в преддверие носа.

Способ осуществляется следующим образом.

С использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии определяют у пациента положение медиальной стенки орбиты в аксиальной и коронарной проекциях и определяют глубину развития процесса. Одновременно во время проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии дополнительно выбирают место перфорации папиросной пластинки и определяют объем вскрытия решетчатого лабиринта. Осуществляют эндотрахеальный наркоз. Выполняют эндоназальную этмоидотомию. Более вентральное расположение очага воспаления (верхнелатеральные, передние латеральные субпериостальные абсцессы) определяет место перфорации папиросной пластинки до уровня терминальной пластинки средней носовой раковины, вскрытие переднего отдела решетчатого лабиринта. Вовлечение в гнойно-воспалительный процесс задних отделов решетчатого лабиринта и расположение субпериостального или ретробульбарного абсцессов более дорсально обусловливает вскрытие переднего и заднего отделов решетчатого лабиринта, перфорацию медиальной стенки орбиты дорсальнее по отношению к терминальной пластинке.

Затем выполняют перфорацию медиальной стенки орбиты. Под эндоскопическим контролем проводят смещение средней носовой раковины распатором медиально, последовательно агрессивной фрезой микродебридера удаляют парциально среднюю часть крючковидного отростка, решетчатую буллу. При этом в случае локализации очага воспаления за терминальной пластинкой средней носовой раковины дополнительно вскрывают задние клетки решетчатого лабиринта до клиновидной пазухи.

Под эндоскопическим контролем перфорируют серповидным ножом папиросную пластинку в направлении сверху - вниз, спереди - назад максимально медиально по отношению к медиальной стенке орбиты. При этом обеспечивают проникновение лезвия ножа в полость орбиты не более чем на 2-3 мм, длина разреза составляет 1-1,5 см, одномоментно с костной частью медиальной стенки вскрывают и надкостницу орбиты. Вводят в полость орбиты через рану полоску латексной резины шириной 5 мм, длиной 20 мм. Затем вводят в обе половины полости носа изогнутые в виде арки силиконовые стенты, подогнанные индивидуально для больного, с круглым окном диаметром 1,5 см, которое прорезается в силиконе на уровне среднего носового хода, перчаточный дренаж выводят через окно в преддверие носа, далее стент фиксируется через перегородку носа одиночным узловым швом. Стенты удаляют на 3 сутки после операции.

Среди существенных признаков, характеризующих способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений, отличительными являются:

- определение по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии локализации гнойного очага в решетчатом лабиринте и орбите,

- выбор места перфорации папиросной пластинки следующим образом: при вовлечении в гнойно-воспалительный процесс переднего отдела решетчатого лабиринта и при расположении абсцесса до уровня терминальной пластинки средней носовой раковины последовательно удаляют парциально среднюю часть крючковидного отростка, резецируют передние клетки решетчатого лабиринта, а в случае локализации гнойного очага в решетчатой кости и орбите более дорзально по отношению к пластинке средней носовой раковины вскрывают передний и задний отделы решетчатого лабиринта,

- перфорация папиросной пластинки с надкостницей орбиты разрезом в направлении сверху-вниз,

- введение в полость орбиты через разрез дренажа в виде узкой полоски латексной резины,

- установление в полости носа изогнутого в виде арки и подогнанного индивидуально для пациента силиконового стента,

- выполнение в стенте круглого окна, которое будет располагаться на уровне среднего носового хода пациента,

- выведение через окно дренажа в преддверие носа.

Экспериментальные и клинические исследования предложенного способа хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений показали его высокую эффективность.

Способ при своем использовании обеспечивает

- значительно меньшую травматичность в отношении внутриносовых и орбитальных структур,

- сокращение длительности пребывания больного на койке с 22,9±2,1 до 16,9±1,9 койко-дня,

- увеличение числа выздоровевших больных до 61 (91,1%), числа больных с клиническим улучшением до 6 (8,9%), по сравнению с традиционным способом (32 (68,1%) и 12 (25,5% соответственно),

- сокращение числа рецидивов в течение года до 3 (8,1%) в сравнении с традиционными способами (9 (32,1%).

Реализация предложенного способа хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной Е., история болезни №1376, 41 год, поступил в ЛОР-отделение 23.03.98 года по поводу обострения левостороннего хронического гнойного этмоидогайморофронтита, осложненного субпериостальным абсцессом левой орбиты с жалобами на головную боль, боль в области лба слева, ощущение давления в левом глазу, снижение остроты зрения левого глаза, отек век левого глаза, затруднение носового дыхания, заложенность носа. На выполненной компьютерной томограмме в аксиальной и коронарной проекциях выявлено гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи, переднего отдела левого решетчатого лабиринта с верхнелатеральным субпериостальным абсцессом, расположенным в области медиальной стенки орбиты перед терминальной пластинкой средней носовой раковины.

По экстренным показаниям под эндотрахеальным наркозом выполнены эндоназальные левосторонние этмоидотомия, фронтотомия и гайморотомия. Под эндоскопическим контролем провели смещение средней носовой раковины распатором медиально, последовательно удалили агрессивной фрезой микродебридера парциально среднюю часть крючковидного отростка, решетчатую буллу, а также передние клетки решетчатого лабиринта до терминальной пластинки средней носовой раковины. Далее выполнили перфорирование серповидным ножом папиросной пластинки в направлении сверху-вниз, спереди-назад максимально медиально по отношению к медиальной стенке орбиты. При этом обеспечили проникновение лезвия ножа в полость орбиты не более чем на 2-3 мм при длине разреза 1,5 см. Одновременно с костной стенкой рассекли надкостницу орбиты, эвакуировали содержимое абсцесса. Ввели в полость орбиты пациента через полученный разрез полоску латексной резины шириной 5 мм, длиной 20 мм. Затем ввели в обе половины полости носа пациента индивидуально подогнанные и изогнутые в виде арки плоские силиконовые стенты с предварительно выполненным в них круглым окном диаметром 1,5 см на уровне среднего носового хода. Осуществили выведение перчаточного дренажа через окно силиконового стента и зафиксировали стент через перегородку носа одиночным узловым швом. Стенты и дренаж удалили на 3 сутки после операции.

На 3 сутки отмечали значительное уменьшение экзофтальма, гиперемия и отек век значительно уменьшились на 5 сутки. На 7 сутки отмечено купирование застойных явлений на глазном дне. Выписан из отделения на 10 сутки в удовлетворительном состоянии. Острота зрения при выписке VIS OS 1,0.

Пример 2. Клиническое наблюдение.

Больная Г., история болезни №5604, 46 лет, поступила в ЛОР-отделение 25.01.2003 года по поводу правостороннего острого гнойного гаймороэтмоидита и правого ретробульбарного абсцесса с жалобами на боль и ощущение давления в правой щеке, в левом глазу, снижение остроты зрения левого глаза, отек век левого глаза, гнойные выделения из правой половины полости носа, заложенность носа, слабость, недомогание. При осмотре болезненность при перкуссии зоны проекции правой верхнечелюстной пазухи, риноскопически определяли отек и гиперемию слизистой оболочки, наличие обильного слизисто-гнойного отделяемого, эндоскопически после аспирации наблюдали выделение гнойного экссудата из среднего носового хода.

Выполнена компьютерная томография околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях, на которой выявлено вовлечение в гнойно-воспалительный процесс всего правого решетчатого лабиринта, расположение ретробульбарного абсцесса дорсальнее по отношению к терминальной пластинке средней носовой раковины.

По экстренным показаниям под эндотрахеальным наркозом выполнены эндоназальные левосторонние этмоидотомия, фронтотомия и гайморотомия. Под эндоскопическим контролем провели смещение средней носовой раковины распатором медиально, последовательно удалили парциально среднюю часть крючковидного отростка, затем решетчатую буллу, а также передние и задние клетки решетчатого лабиринта до передней стенки клиновидной пазухи. Далее выполнили перфорирование серповидным ножом папиросной пластинки более дорсально по отношению к терминальной пластинке средней носовой раковины в направлении сверху-вниз, спереди-назад максимально медиально по отношению к медиальной стенке орбиты. При этом обеспечили проникновение лезвия ножа в полость орбиты не более чем на 2-3 мм при длине разреза 1,5 см. Одновременно с костной стенкой рассекли надкостницу орбиты, эвакуировали содержимое абсцесса. Ввели в полость орбиты пациента через полученный разрез полоску латексной резины шириной 5 мм, длиной 20 мм. Затем ввели в обе половины полости носа пациента индивидуально подогнанные и изогнутые в виде арки плоские силиконовые стенты с предварительно выполненным в них круглым окном диаметром 1,5 см на уровне среднего носового хода. Осуществили выведение перчаточного дренажа через окно силиконового стента и зафиксировали стент через перегородку носа одиночным узловым швом. Стенты и дренаж удалили на 3 сутки после операции.

На 5 сутки отмечали значительное уменьшение экзофтальма и птоза, гиперемии и хемоза конъюнктивы. Выписана из отделения на 15 сутки в удовлетворительном состоянии. Острота зрения при выписке VIS OS 0,8.

Способ хирургического лечения орбитальных риносинусогенных осложнений, включающий определение распространенности гнойно-воспалительного процесса в орбите с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии околоносовых пазух, а также вскрытие пораженных околоносовых пазух и орбиты с эндоназальной этмоидотомией под эндотрахеальным наркозом, отличающийся тем, что по результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографий определяют локализацию гнойного очага в решетчатом лабиринте и орбите, выбирают место перфорации папиросной пластинки следующим образом: при вовлечении в гнойно-воспалительный процесс переднего отдела решетчатого лабиринта и при расположении абсцесса до уровня пластинки средней носовой раковины последовательно удаляют парциально среднюю часть крючковидного отростка, резецируют передние клетки решетчатого лабиринта, в случае локализации гнойного очага в решетчатой кости и орбите более дорзально по отношению к пластинке средней носовой раковины вскрывают передний и задний отделы решетчатого лабиринта, далее перфорируют папиросную пластинку с надкостницей орбиты разрезом в направлении сверху-вниз, затем в полость орбиты через разрез вводят дренаж в виде узкой полоски латексной резины, устанавливают в полость носа изогнутый в виде арки и подогнанный индивидуально для пациента силиконовый стент, при этом в стенте прорезают круглое окно, которое будет располагаться на уровне среднего носового хода пациента, через окно выводят дренаж в преддверие носа.