Способ лечения увеитов

Способ лечения увеитов

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмологии.

Увеиты привлекают особое внимание офтальмологов, так как при этом заболевании слепота на оба глаза достигает 10%, а инвалидность по зрению составляет 30% (Н.С.Зайцева, Л.А.Кацнельсон, 1984). Чаще встречаются передние увеиты, для которых характерны боль, цилиарная болезненность, роговичные преципитаты, экссудативная реакция в камерной влаге, синехии. Предлагаются различные способы лечения увеитов. Это - интракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (Д.С.Кроль, В.И.Баранов, 1995), низкоинтенсивное лазерное излучение для местного воздействия на очаг в лечении посттравматических увеитов (Г.А.Винькова и соавт., 1999) и гемосорбция (Л.А.Кацнельсон и соавт., 1991).

Предлагаемые способы воздействуют на отдельные звенья патогенеза увеита, сложны и требуют высокотехнологического оборудования.

Известно промывание полости стекловидного тела озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5,7 мг/л не менее 15 мин в ходе витрэктомии при особо тяжелых формах увеитов - эндофтальмитах (В.П.Быков и соавт. Материалы 8-го съезда офтальмологов России, М., «Дом печати», 2005 г., с.531).

Недостатки этого метода следующие. Во-первых, данный метод применяется только у больных с крайне тяжелой формой увеита - эндофтальмитом, когда необходимо иссечение шварт, пленок в стекловидном теле. Во-вторых, озон вводится только местно, в полость стекловидного тела и соответственно не оказывает системного бактерицидного или вирусоцидного действия на внеглазные очаги инфекции. Это обстоятельство особенно важно для больных с увеитом, среди которых до 50% случаев имеют инфекционную природу. В-третьих, процедура витрэктомии - это инвазивная манипуляция, которая обладает потенциальным риском развития тяжелых ятрогенных осложнений - гемофтальма, повреждения и отслойки сетчатки.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения увеитов с применением обменного плазмафереза (Л.А.Кацнельсон, В.Э.Танковский. Увеиты (клиника, лечение). М., 4-й филиал Воениздата. 1998 г. с.198.). Обменный плазмаферез осуществляли следующим образом: производили эксфузию 500 мл крови в полимерный контейнер, затем контейнер помещали в рефрижераторную центрифугу, где в течение 10 мин кровь центрифугировали при 2000 об/мин. Плазму удаляли, а клеточную взвесь ресуспензировали в 50 мл физиологического раствора и реинфузировали больному. Такую процедуру повторяли 4-5 раз ежедневно.

Данному способу присущи следующие недостатки. Обменный плазмаферез не влияет на этиологический фактор развития увеита. Процедура обменного плазмафереза не обладает ни бактерицидным, ни вирусоцидным действием. Это особенно неблагоприятно в лечении увеитов, так как до 50% всех случаев воспаления увеального тракта имеют инфекционную природу (Л.Е.Теплинская и соавт. Материалы 7 съезда офтальмологов России, 2000, с.161-162).

Задача изобретения состоит в том, чтобы повысить эффективность лечения увеитов за счет одновременного воздействия на патогенез и этиологический фактор заболевания.

Поставленная задача достигается способом лечения увеитов, включающим проведение обменного плазмафереза. Проводят комплексную медикаментозную терапию и дополнительно с третьего дня выполняют плазмаферез с эксфузией 700 мл крови, которую центрифугируют при 3700 об/мин при температуре 20°С в течение 10 мин с удалением надосадочной плазмы. Клеточную массу ресуспензируют в 100 мл физиологического раствора. Затем в контейнеры с клеточной массой вводят 120 см³ озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 10000 мкг/л и проводят реинфузию озонированной клеточной массы внутривенно со скоростью 30 капель в мин. На курс выполняют 5 сеансов плазмафереза через 3 дня.

Новизна изобретения

Проводят комплексную медикаментозную терапию. Терапия включает этиотропную (антибактериальную, противовирусную и др.) и неспецифическую противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами, антигистаминными препаратами, стероидами, мидриатиками и другими средствами по показаниям.

Дополнительно с третьего дня выполняют плазмаферез с эксфузией 700 мл крови, которую центрифугируют при 3700 об/мин при температуре 20°С в течение 10 мин с удалением надосадочной плазмы. Клеточную массу ресуспензируют в 100 мл физиологического раствора.

Затем в контейнеры с клеточной массой вводят 120 см³ озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 10000 мкг/л.

Выполняют реинфузию озонированной клеточной массы внутривенно со скоростью 30 капель в мин. На курс проводят 5 сеансов плазмафереза через 3 дня.

Эффективность способа объясняется тем, что удаление части плазмы при обменном плазмаферезе способствует выведению из кровеносного русла макроглобулинов, антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления и других патологических компонентов. Мы проводили эксфузию 700 мл крови, что в большей мере способствовало выведению из крови перечисленных патологических компонентов. Проведение плазмафереза способствует улучшению микроциркуляции, устранению блокады макрофагальной системы, что позволяет существенно повысить чувствительность к лекарственным препаратам и активизировать собственные защитные силы организма.

Озонирование клеточной массы в ходе плазмафереза усиливает микроциркуляцию и трофику в оболочках глаза, нормализует реологические показатели крови и иммунного статуса, а также усиливает детоксикационную систему организма. Озонотерапия оказывает также бактерицидный, фунгицидный и противовирусный эффекты. По нашим данным, комбинация плазмафереза с озонированием клеточной массы способствует нормализации важнейшего показателя гомеостаза - неоптерина. Этот белок отражает совместное действие различных цитокинов на популяцию моноцитов/макрофагов, стимулированных интерфероном-г. Проведенный нами анализ значений неоптерина в сыворотке крови больных увеитом (15 чел) с использованием непараметрической статистики доказал, что курс плазмафереза с озонированием вызывает снижение высокого уровня белка с 7,54±0,8 нмоль/л до 4,71±0,71 нмоль/л (р<0,05).

Эффективность способа также доказана в клинической практике. Клинические наблюдения составляют 55 больных (55 глаз), из них 15 больных (15 глаз) основной группы и 40 больных (40 глаз) контрольной группы. В основной группе больные наряду с традиционной терапией получали лечение по заявленному способу, 5 сеансов плазмафереза с озонированием клеточной массы на курс. По сравнению с контролем в основной группе болевой синдром купировался на 2,3 суток раньше; воспалительный экссудат и преципитаты на эндотелии роговицы рассосались быстрее на 4,2 дня (р<0,05). Функциональные исходы в основной группе больных также оказались предпочтительнее.

Сущность способа заключается в следующем. Больному проводят медикаментозную терапию, включающую неспецифическую противовоспалительную терапию нестероидными противовоспалительными средствами (внутрь индометацин 150 мг/сут), антигистаминными препаратами (внутрь супрастин 100 мг/сут), стероидами (инъекции под конъюнктиву дексона 8 мг), мидриатиками (инстилляции 1% раствора атропина). Больному внутривенно вводится 200 мл реополиглюкина. Затем выполняется эксфузия 700 мл крови в стандартные пластиковые контейнеры «Гемакон 500/300», в которых содержится 100 мл глюгицира. Затем вводится еще 200 мл реополиглюкина. Кровь сепарируют на рефрижераторной центрифуге Kendro Heraeus (США) при температуре 20°С со скоростью вращения ротора 3700 об/мин и временем центрифугирования 10 мин. После центрифугирования контейнеры помещают в плазмоэкстракторы и медленно выдавливают плазму, а клеточную массу ресуспензируют в 100 мл физиологического раствора. Затем из аппарата Medozons BM набирают 120 см³ озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 10000 мкг/л и незамедлительно вводят в контейнер с клеточной массой, т.к. озон обладает свойством быстро разрушаться. Ресуспензированная клеточная масса перемешивается с озоно-кислородной смесью покачиванием контейнера в течение 5 секунд, и производится реинфузия озонированной клеточной массы внутривенно со скоростью 30 капель в мин. Курс лечения составляет 5 процедур, выполняется 2 раза в неделю.

Клинический пример 1. Больная X., 49 лет, острый панувеит слева. При поступлении жалобы на интенсивные боли, снижение зрения слева, светобоязнь, слезотечение. Острота зрения OS=0,2, ВГД=19 мм рт.ст.

Объективно левый глаз: цилиарная болезненность с 10 до 2 часов, отек эндотелия, множество мелких преципитатов на эндотелии роговицы, отек стромы радужки, выпот фибрина в стекловидное тело. На глазном дне: стушеванность границ зрительного нерва, отек в макулярной зоне, два крупных и множество мелких воспалительных хориоретинальных очагов на средней периферии. После первого сеанса обменного плазмафереза с озонированием клеточной массы больная отметила купирование болевого синдрома, светобоязни и слезотечения. После второго сеанса обменного плазмафереза отменены антибиотики, которые были назначены системно (в/м пенициллина натриевая соль 1 млн - 4 раза в день).

Таблица 1
Динамика иммунологических показателей сыворотки крови больной X
Показатели	До лечения	После лечения
Лейкоциты		3,5×109		14×109
Лимфоциты	43%	1,5×109	25%	3,5×109
CD3	63%	0,94×109	32%	1,12×109
CD4	21%	0,31×109	11%	0,38×109
CD8	29%	0,43×109	24%	0,84×109
CD95	13%	0,19×109	3%	0,1×109
CD20	4%	0,06×109	2%	0,07×109
ИРИ		0,72		0,45
ЦИК	98 уд. Ед.		55уд.ед.
IgM	2,35 г/л		1,01 г/л
IgG	17,8 г/л		7,9 г/л
IgA	0,9 г/л		1,6 г/л
С3	1,24		0,88
С4	0,23		0,13
Неоптерин	8,98		4,0
Исследование общего комплемента по 50% гемолизу	25		51

После проведения пяти сеансов плазмафереза с озонированием клеточной массы на фоне традиционной терапии (антибиотики: раствор гентамицина 10 мг под конъюнктиву; инстилляции 0,25% раствора левомицетина 3 раза в день; кортикостероиды: в/в дексон 40 мг 1 раз в день, инъекции под конъюнктиву дексаметазона 4 мг 1 раз в день, дексаметазон - 4 раза в день в инстилляциях; внутрь табл. индометацина 0,25 мг 3 раза в день; ортофен 3 мл в/м; раствор атропина 1% в инстилляциях 2 раза в день; реополиглюкин 400 мл в/в капельно) купировались явления острого панувеита и зрение больной X. улучшилось до 0,4. Сеансы плазмафереза проводили через 3 дня.

Клинический пример 2. Больной С., 56 лет. Рецидивирующий увеит обоих глаз, обострение серозно-пластического иридоциклита слева, ремиссия справа. Болезнь Бехтерева.

При поступлении жалобы на снижение зрения слева, боли, светобоязнь, слезотечение. Острота зрения OS=0,05, ВГД=16 мм рт.ст. Объективно левый глаз: резко выраженная смешанная инъекция, цилиарная болезненность, отек эндотелия роговицы, фибринозный выпот во влаге передней камеры, отек стромы радужки и гиперемия собственных сосудов, круговая синехия, грубая деструкция стекловидного тела. Лечение: кортикостероиды (внутрь дексаметазон 25 мг/сут, инстилляции раствора дексаметазона 4 раза в день), цитостатики (внутрь метотрексат 10 мг в неделю), мидриатики (раствор атропина 1% в инстилляциях 2 раза в день, турунды по Гредлю с раствором мезатона 1%), ферментотерапия (инъекции коллализина 60 КЕ под конъюнктиву), детоксикация (реополиглюкин 400 мл в/в капельно), согревающий полуспиртовой компресс вечером, ванночковый фонофорез с 3% раствором хлористого кальция. После первого сеанса плазмафереза с озонированием клеточной массы купировались цилиарная болезненность, светобоязнь и слезотечение, полностью разорвалась круговая синехия, через 3-е суток рассосался фибринозный выпот в передней камере. После пяти сеансов плазмафереза, проводимых через 3 дня, с озонированием клеточной массы купировались явления острого иридоциклита, а острота зрения улучшилась до 0,6.

Динамика иммунологических показателей крови больного С. представлена в таблице 2.

Таблица 2
Динамика иммунологических показателей сыворотки крови больного С
Показатели	До лечения	После лечения
Лейкоциты		9,2×109		4,5×109
Лимфоциты	24%	2,2×109	21%	0,94×109
CD3	57%	1,25×109	71%	0,66×109
CD4	17%	0,37×109	49%	0,46×109
CD8	28%	0,61×109	17%	0,15×109
CD95	21%	0,46×109	7%	0,06×109
CD20	8%	0,17×109	5%	0,04×109
ИРИ		0,6		2,88
ЦИК	89 уд. Ед.		45 уд.ед.
IgM	3,11 г/л		0,49 г/л
IgG	21,7 г/л		14,8 г/л
IgA	3,94 г/л		1,6 г/л
С3	1,31		1,04
С4	0,44		0,44
Неоптерин	20,11		8,496
Исследование общего комплемента по 50% гемолизу	33		44

Таким образом, доказаны противовоспалительный и антибактериальный эффекты обменного плазмафереза с озонированием клеточной массы при лечении увеитов. Эффект от лечения проявился раньше, чем при традиционной терапии. Отмечена благоприятная динамика иммунологических показателей крови у больных увеитами, получавших комбинированное лечение с обменным плазмаферезом с озонированием клеточной массы озоном.

Способ лечения увеитов, включающий проведение обменного плазмафереза, отличающийся тем, что проводят комплексную медикаментозную терапию и дополнительно с третьего дня плазмаферез с эксфузией 700 мл крови, которую центрифугируют при 3700 об/мин при температуре 20°С в течение 10 мин с удалением надосадочной плазмы, клеточную массу ресуспензируют в 100 мл физиологического раствора, затем в контейнеры с клеточной массой вводят 120 см³ озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 10000 мкг/л и проводят реинфузию озонированной клеточной массы внутривенно со скоростью 30 капель в мин, на курс 5 сеансов плазмафереза через 3 дня.