Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах

Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах

Реферат

Заявляемое изобретение относится к области медицины, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении осложненной катаракты на глазах с рецидивирующим увеитом.

Известны технологии хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах у взрослых, детей и лиц молодого возраста. Изначально подход был такой же, как при обычной неосложненной катаракте: выполнялось экстракапсулярное удаление катаракты (экстракция катаракты или факоэмульсификация) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в калсульный мешок или без имплантации. Но такой способ лечения в большинстве случаев, особенно у детей и лиц молодого возраста, вызывал серьезные осложнения в послеоперационном периоде при рецидиве увеита. Причина заключалась в том, что во время рецидива, т.е. воспалительного процесса, происходит выпадение фибрина из сосудов радужки и цилиарного тела, что ведет к возникновению сращений зрачкового края радужки с капсульным мешком, а при наличии ИОЛ - и с линзой. В результате возникает бомбаж радужки из-за отсутствия сообщения между передней и задней камерой и, как следствие, заращение угла передней камеры и развитие вторичной глаукомы. При этом продукты воспалительного процесса из глаза не удаляются, поддерживается воспалительный процесс, глаз постепенно погибает.

Современные технологии хирургии катаракты на глазах с рецидивирующим увеитом заключаются в комплексном подходе к хирургическому лечению осложненной катаракты. Одна из технологий состоит в том, что выполняют экстракцию катаракты путем факоэмульсификации передним доступом, затем удаляют капсульный мешок с помощью витреотома через плоскую часть цилиарного тела с последующей субтотальной витрэктомией (С.Stephen Foster, MD, Frances Barrett, RN, MS "Cataract Developmtnt and Cataract Surgery in Patients with Juvenile Rheumatoid Arthritis - associated Iridocyclitis", Ophthalmology, 1993, vol.100, N6, p.809-817).

Нашими авторами разработана технология, защищенная патентом, «Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах» (Патент РФ №2229273 - ПРОТОТИП). Эта технология предусматривает выполнение малого тоннельного разреза, расширение зрачка с помощью инструмента (используются ирисретракторы), выполнение переднего кругового капсулорексиса с удалением катаракты одной из современных техник, затем удаление атравматичной техникой капсульного мешка через передний доступ. После этого через плоскую часть цилиарного тела с помощью витреотома выполняют переднюю витрэктомию в объеме 1/3 стекловидного тела. Эта технология позволяет исключить возникновение спаечных процессов в переднем отрезке глаза при последующих рецидивах увеита, однако она не предусматривает интраокулярной коррекции зрения. Наша практика показала, что если учитывать частоту рецидивов и интенсивность увеальных воспалительных процессов, то на глазах с относительно благоприятным течением увеита можно имплантировать интраокулярные линзы (ИОЛ).

Задача изобретения - разработать надежный способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах, предусматривающий интракапсулярную имплантацию складывающейся трехчастной линзы Acrysof микроинвазивным доступом на глазах, на которых наблюдается относительно благоприятное течение увеита: редкие рецидивы, отсутствие рубеоза, отсутствие выраженных иридокорнеальных сращений.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в меньшей травматичности хирургического вмешательства, более благоприятном течении послеоперационного периода, а также в достижении высокого визуального результата.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах, включающем механическое расширение зрачка, вскрытие передней капсулы хрусталика путем непрерывного кругового капсулорексиса, экстракцию катаракты путем факоэмульсификации и выполнение передней витрэктомии через плоскую часть цилианого тела в объеме 1/3 стекловидного тела, после удаления катаракты микроинвазивным доступом выполняют непрерывный круговой капсулорексис в задней капсуле хрусталика диаметром 3 мм, после чего выполняют переднюю витрэктомию, а затем имплантируют в капсульный мешок трехчастную гибкую линзу Acrysof с углом гаптики 10°, оптическую часть которой заводят за края заднего капсулорексиса.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- после удаления катаракты микроинвазивным доступом выполняют непрерывный круговой капсулорексис в задней капсуле хрусталика диаметром 3 мм,

- после чего выполняют переднюю витрэктомию,

- затем имплантируют в капсульный мешок трехчастную гибкую линзу Acrysof с углом гаптики 10°,

- оптическую часть линзы заводят за края заднего капсулорексиса.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Наш практический опыт, а также анализ результатов выполненных катарактальных операций на глазах с хроническим увеитом подсказали нам решение, которое позволяет все-таки имплантировать ИОЛ в мешок, а не удалять его, и при этом избежать сращений зрачкового края радужки с капсульным мешком и с линзой в послеоперационном периоде. Такая технология с имплантацией ИОЛ возможна лишь на глазах с благоприятным течением рецидивирующего увеита. Для получения ожидаемого результата следует выбрать определенную модель ИОЛ и создать технику имплантации, при которой расстояние между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика возрастет, следовательно, вероятность возникновения спаек уменьшится. В качестве такой модели предлагается трехчастная гибкая линза Acrysof с углом гаптики 10°. Существует модель Acrysof с углом гаптики 5°, но для нашей технологии необходимо выбрать больший угол, чтобы линза располагалась как можно дальше от радужки. Такая модель линзы имплантируется микроинвазивным доступом через разрез 2,2-3,2 мм (минимальный травматизм, что особенно важно для глаз с хроническим увеитом). После имплантации линзы в мешок ее оптическую часть необходимо завести за края заднего капсулорексиса, который выполняется диаметром 3 мм. Это действие способствует тому, чтобы линза и мешок оказались смещенными в строну заднего полюса глаза, причем передний гиалоид не будет препятствовать этому смещению, т.к. передние отделы стекловидного тела, так же как в прототипе, удалены. Они удалены по причине того, что при рецидивах увеита происходит выпадение фибрина из сосудов цилиарного тела, и если не убрать передние отделы СТ, то продукты воспаления раз за разом будут накапливаться и вызовут фиброз стекловидного тела. Соотношение диаметра оптической части ИОЛ (6 мм) и диаметра заднего капсулорексиса (3 мм) позволяет атравматично завести оптику за заднюю капсулу и надежно фиксировать в таком положении.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция начинается традиционно. После анестезии заранее формируют один трансцилиарный доступ к стекловидному телу через плоскую часть цилиарного тела на 10 часах для правого глаза или на 2 часах для левого. После этого переходят к переднему отрезку глаза. Выполняют микроинвазивный доступ на 9 часах, расширяют зрачок с помощью зрачкового кольца, имеющего четырехугольную форму, где каждая из вершин представляет собой петлю и в каждую из петель последовательно заводят зрачковый край радужки - надежный способ расширения зрачка именно для данной технологии (надежно расширенный зрачок очень важен для атравматичного выполнения заднего капсулорексиса и заведения за него оптической части ИОЛ). Выполняют передний капсулорексис и производят факоэмульсификацию катаракты. После освобождения капсульного мешка в центре задней капсулы выполняют капсулорексис диаметром 3 мм. Далее через плоскую часть цилиарного тела удаляют передние отделы стекловидного тела в объеме 1/3 стекловидного тела, включая периферию. Имплантируют ИОЛ (модель МА60АС) - трехчастную гибкую линзу Acrysofc углом гаптики 10° в капсульный мешок и затем оптическую часть линзы заводят за края заднего капсулорексиса. Операцию завершают традиционно.

В послеоперационном периоде, во время рецидива увеита (1-2 раза в течение 1-2 лет), пациенту проводится противовоспалительная терапия, процесс воспаления купируется, спаечных процессов в полости глаза не наблюдается.

В Екатеринбургском центре МНТК "Микрохирургия глаза" заявляемым способом прооперировано 6 пациентов с осложненной катарактой при рецидивирующих увеитах, у которых наблюдалось относительно благоприятное течение увеита. У всех пациентов фиброзных изменений в стекловидном теле до операции не наблюдалось. Во всех случаях экстракция катаракты прошла успешно, были имплантированы трехчастные линзы Acrysofc углом гаптики 10°, при этом выполнялась только передняя витрэктомия в обеме 1/3 СТ, транссклерально. В послеоперационном периоде, во время рецидивов увеита (были купированы терапевтически), спаечных процессов в оперированных данным способом глазах не наблюдалось.

Во всех случаях была получена высокая острота зрения. Всем прооперированным данным способом пациентам проводилось томографическое исследование структур переднего отрезка оперированного глаза на приборе Visante ОСТ (фирмы ZEISS) и было получено подтверждение о значительном увеличении расстояния между задней поверхностью радужки и передней капсулой (примерно в 2,5-3 раза по сравнению с обычной технологией без заведения оптики за заднюю капсулу и удаления передних отделов СТ).

ПРИМЕР. Пациентка Б., 47 лет, поступила в ЕЦ МНТК "МГ" с диагнозом: хронический рецидивирующий увеит неясной этиологии, протекающий без выраженных спаечных процессов (иридокорнеальные сращения не наблюдались) в переднем отрезке глаза. На момент обращения в наш Центр увеит в стадии ремиссии. Осложненная катаракта обоих глаз. При поступлении в Центр острота зрения правого глаза 0,2 sph н/к cyl+0,5ах 150°=0,3; левого глаза 0,05 н/к.

Внутриглазное давление правого глаза 30,5 мм рт.ст., левого глаза 26,5 мм рт.ст.

На левом глазу произведена операция согласно заявляемому способу.

На 3 сутки после операции:

Острота зрения левого глаза 0,25 sph-1,5=0,3.

Внутриглазное давление 14 мм рт.ст.

На приборе Visante ОСТ (фирмы ZEISS) было получено подтверждение о значительном увеличении расстояния между задней поверхностью радужки и передней капсулой, это расстояние в среднем составило 1,28 мм.

Пациент выписан домой.

При осмотре через 1 месяц - острота зрения 0,6, воспалительных увеитных процессов в глазу не наблюдается - глаз спокоен, ВГД в норме.

При осмотре через 6 месяцев - острота зрения 0,7, глаз спокоен, ВГД в норме.

Способ хирургического лечения осложненной катаракты при рецидивирующих увеитах, включающий механическое расширение зрачка, вскрытие передней капсулы хрусталика путем непрерывного кругового капсулорексиса, экстракцию катаракты путем факоэмульсификации и выполнение передней витрэктомии через плоскую часть цилианого тела в объеме 1/3 стекловидного тела, отличающийся тем, что после удаления катаракты микроинвазивным доступом выполняют непрерывный круговой капсулорексис в задней капсуле хрусталика диаметром 3 мм, после чего выполняют переднюю витрэктомию, а затем имплантируют в капсульный мешок трехчастную гибкую линзу Acrysof с углом гаптики 10°, оптическую часть которой заводят за края заднего капсулорексиса.