Способ дифференциальной диагностики частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей с помощью эхографии

Способ дифференциальной диагностики частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей с помощью эхографии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике.

Спаечная болезнь, патогенетической основой которой является внутрибрюшное спайкообразование, в клиническом аспекте представляет сочетание болевого синдрома с нарушением эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. По частоте нуждаемости в стационарной медицинской помощи спаечная болезнь занимает третье место среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и осложняется острой кишечной непроходимостью у 50-70% пациентов (К.С.Симонян, 1956). Актуальность проблемы диагностики спаечной болезни и ее осложнений определяется объективной сложностью клинического распознавания и дооперационной лечебной тактики, подтверждается неуклонным ростом числа больных с данной патологией (О.Е.Бобров, 2005). В педиатрической (детской хирургической) практике дополнительные сложности диагностики нередко определяются неясностью, либо противоречивостью анамнестических данных, ограниченными возможностями ребенка четко сформулировать жалобы, сложностью клинического обследования детей младшей возрастной группы.

По общепринятой классификации (Ю.Ф.Исаков, 1998) спаечная непроходимость подразделяется на раннюю и позднюю с разграничением обеих на острую и подострую формы, а также на полную и частичную. Однако до настоящего времени не определены ультразвуковые критерии, позволяющие дифференцировать полную и частичную непроходимость кишечника при данной патологии, что имеет первостепенное тактическое значение (А.И.Кушнеров, 2002; О.Е.Бобров, 2005; В.Е.Соболев, И.П.Дуданов, 2007).

В частности, акустические критерии, предлагаемые для оценки структуры, толщины кишечной стенки и состояния органного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости (И.В.Бабкова и соавт., 2000; А.И.Купшеров, 2002; С.В.Гончаров, 2005) характеризуются существенными диагностическими ограничениями и не могут рассматриваться как облигатные признаки конкретных нозологических форм.

Неоднозначный характер трансформации вышеуказанных признаков в условиях спаечной кишечной непроходимости детерминируется наличием в брюшной полости, различной выраженностью приводящего отдела кишки, вовлечением в патологический процесс сосудов брыжейки и т.д.

Широко известно, что прямым эхографическим признаком спайкообразования является непосредственная визуализация спайки (штранга). Спайка (штранг) отчетливо выявляется при наличии разноплотных акустических сред: жидкость - соединительнотканное образование и диагностируется только в 3-5% клинических наблюдений при наличии жидкости в брюшной полости.

При этом к косвенным эхографическим признакам спайкообразования относится выявление конгломератов кишечных петель, фиксированных висцеро-висцеральными, либо висцеропариетальными спайками.

Наиболее частым и клинически значимым осложнением спаечной болезни является формирование частичной или полной механической кишечной непроходимости (МКН). Нами выявлено, что частичная спаечная кишечная непроходимость, характеризуется визуализацией приводящего отдела кишки с чередованием поступательного и, характерного для МКН, «маятникообразного» движения химуса. В отличие от частичной, для полной МКН характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки. Стоит особо отметить, что рентгенологические симптомы МКН относятся к числу поздноформирующихся.

Необходимость уже на ранних стадиях развития патологического процесса определить клиническую форму непроходимости обусловлена различной лечебной тактикой - консервативное либо оперативное лечение.

Своевременное оперативное вмешательство, основанное на точном знании клинической формы непроходимости улучшает прогноз и результаты хирургического вмешательства, позволяя значительно снизить вероятность развития осложнений и повысить эффективность лечения в целом.

Дифференциальная диагностика спаечной механической кишечной непроходимости с помощью эхографии основывается:

1. на определении признаков спайкообразования в брюшной полости (наличие висцеровисцеральных, висперопариетальных спаек) с помощью симптома фиксированных кишечных петель (СФКП);

2. визуализации приводящего отдела кишечной трубки, как расширенной на 30-40% от возрастной нормы, заполненной жидким содержимым петли тонкой кишки;

3. определении (классификации) характера движения химуса в просвете кишечной трубки. Чередование «маятникообразного» - возвратно-поступательного и поступательного движения химуса было характерно для частичной кишечной непроходимости (ЧМКН). Для полной механической кишечной непроходимости (МКН) характерна проградиентность «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом:

Учитывая клинические проявления (локализация болей, послеоперационных рубцов, лапароскопических портов; асимметрия передней брюшной стенки; результаты физикального обследования и т.д.), в предполагаемой зоне брюшной полости выявляют наличие расширенных, заполненных жидкостью петель тонкой кишки, соответствующих приводящему отделу. Выполняют полипозиционное сканирование (серия продольных и поперечных сканов брюшной полости) в В режиме, стараясь вывести на экран продольное сечение кишечной трубки. Наиболее убедительными в этом случае являются продольные сканы кишечных петель, фиксированных в виде «двухстволок».

Для стимуляции кишечной перистальтики с успехом применялись толчкообразные надавливания датчиком на переднюю брюшную стенку в области расположения исследуемого участка приводящего отдела тонкой кишки. Как правило, для решения этой задачи было достаточно 3-5 толчкообразных движений датчиком.

Для объективной оценки характера движения химуса в просвете приводящего отдела тонкой кишки и исключения ложноположительного результата (колебания химуса в такт дыхательным движениям) необходимо выявить 3-5 «маятникообразных» движения химуса, не связанных с ритмом дыхания. Рекомендуется проводить исследование у детей старшей возрастной группы на фоне задержки дыхания. При отсутствии контакта с детьми младшей возрастной группы или при негативном их поведении с целью дифференциальной диагностики движений химуса, обусловленных механикой дыхания, следует сопоставить (синхронизировать) аускультативные шумы, характерные для механической кишечной непроходимости и характер движения химуса при эхографическом исследовании (соотносить эхографически определяемый характер движения химуса с его аускультативной характеристикой).

Аускультативная оценка характера кишечного шума осуществляется с помощью исследования в режиме D. При отсутствии данной функции у используемой эхокамеры, вполне допустимо применение для этих целей традиционного фонендоскопа.

В результате проведенного исследования поставлен диагноз «частичная спаечная механическая тонкокишечная непроходимость».

Предложенный способ расширил диагностические возможности выявления патологического спайкообразования в брюшной полости, позволил с высокой точностью осуществить дифференциальную диагностику частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей. Результаты исследований свидетельствуют об информативности выявленных эхографических критериев оценки эффективности антиадгезивного лечения, позволяющих обосновать рациональную хирургическую тактику адгезиолизиса. Установлено, что при необходимости лапароскопического разделения спаек эхографическое исследование позволяет достоверно определить «зону безопасности» для установления лапароскопического порта. Отсутствие лучевой нагрузки, безболезненность, относительная быстрота исследования и неинвазивность метода позволяют использовать его многократно, в том числе для динамического эхографического контроля с целью определения дальнейшей лечебной тактики.

При ретроспективном анализе катамнестических наблюдений частота совпадений диагностируемых заявленным способом и реальных исходов составила 87%.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1:

Больной В. 9 лет находился на лечении в ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского с диагнозом: тяжелая сочетанная травма, ЗЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, ушибленная рана лобной области, тупая травма живота, чрескапсульный разрыв селезенки, закрытая травма грудной клетки, двухсторонний пневмоторакс, ушиб сердца, перелом правой бедренной кости со смещением отломков, перелом левой бедренной кости, переломы обеих лонных костей, разрыв лонного сочленения, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения, множественные ссадины конечностей. Состояние после лапаротомии, спленэктомии. В послеоперационном периоде ребенок стал жаловаться на боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов в связи с чем, было выполнено эхографическое исследование по предлагаемой методике. В проекции верхней половины рубца после срединной лапаротомии определялось эхопозитивное образование неправильной формы размером 30,5×14,5×36,3 мм, представлявшее собой конгломерат кишечных петель. Полипозиционное эхографическое исследование брюшной полости проводилось на фоне форсированного дыхания и свидетельствовало о наличии симптома «фиксированных кишечных петель» (СФКП) - выявленное образование было фиксировано к передней брюшной стенке и висцеральной поверхности правой доли печени. Результаты исследования свидетельствовали о наличии у пациента патологического спайкообразования. Эхографическое исследование в мезогастральной области справа выявило наличие растянутых, заполненных жидким содержимым петель тонкой кишки (приводящий отдел). Стимуляция кишечной перистальтики производилась несколькими толчкообразными движениями датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции приводящего отдела тонкой кишки. Для объективной оценки результатов исследования, последнее выполнялось на фоне задержки дыхания. Движение химуса в просвете кишечной трубки было расценено как «маятникообразное» и отличалось характерной для полной механической кишечной непроходимости проградиентностью. Результаты рентгеноконтрастного исследования полностью подтвердили данные эхографии. Полная механическая кишечная непроходимость была устранена с помощью лапароскопического разделения спаек. В послеоперационном периоде ребенку была проведена комплексная противоспаечная терапия. При повторных эхографическоих исследованиях брюшной полости были выявлены эхографические критерии, свидетельствующие об эффективности проведенного лечения: отмечено значительное уменьшение размеров выявленного ранее конгломерата кишечных петель до 12,6×9,5×8,7 мм и отсутствие его фиксации к париетальной и висцеральной брюшине. Болевой синдром был купирован. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2:

Больной А., 3 лет находился на лечении в ДГКБ №9 с диагнозом: поздняя спаечная болезнь. Из анамнеза известно, что в трехмесячном возрасте ребенок был оперирован по поводу обтурационно-странгуляционной формы механической кишечной непроходимости. Произведена лапаротомия, резекция илеоцекального угла. Наложена илеостома по Микуличу. Ребенок предъявлял жалобы на боли в животе, тошноту в связи с чем было произведено эхографическое исследование брюшной полости по предложенной методике, при котором были выявлены множественные конгломераты кишечных петель различных размеров (от 15,2×20,4 мм до 65,4×78,2 мм). В связи тем, что ребенок относился к младшей возрастной группе, полипозиционное сканирование проводилось в вертикальном, горизонтальном положении тела, на правом и левом боку, что позволило установить наличие симптома «фиксированных кишечных петель» (СФКП) - фиксации большинства кишечных конгломератов к передней брюшной стенке в области послеоперационных рубцов. Эхографическое исследование в левой мезогастральной области выявило наличие растянутых (на 30% больше возрастных нормативных показателей), заполненных жидким содержимым кишечных петель. После стимуляции перистальтики с помощью толчкообразных надавливаний на переднюю брюшную стенку корректная оценка характера движения химуса в просвете кишечной трубки (в связи с негативным поведением ребенка младшей возрастной группы), проводилось с помощью сопоставления результатов эхографического исследования в B режиме и результатов аускультативной оценки характера кишечного шума с помощью исследования в режиме D. Результаты проведенного исследования свидетельствовали об отсутствии характерной для полной МКН аускультативной картины и наличии у пациента частичной механической кишечной непроходимости. Данные рентгеноконтрастного исследования также не подтвердили наличия полной механической кишечной непроходимости. Ребенку проведена успешная консервативная терапия, направленная на восстановление пассажа кишечного содержимого, впоследствии была назначена этапная комплексная антиадгезивная терапия. Динамическое эхографическое исследование, выполненное после проведения курса противоспаечной терапии с целью определения критериев оценки ее эффективности, свидетельствовало об отсутствии положительных результатов. Для проведения лапароскопического адгезиолизиса ребенку с помощью эхографического исследования была определена «зона безопасности» для установления лапароскопического порта. Проведенная лапароскопия полностью подтвердила данные эхографического исследования о наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости и отсутствии положительного результата от консервативного лечения. Произведено успешное лапароскопическое разделение спаек. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая диагностика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимости с помощью допплерографии. //Медицинская визуализация. - 2000. - №3. - С.5-9.

2. Бобров О.Е. Спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения острой послеоперационной кишечной непроходимости // Новости медицины и фармации - 2005 - №5. - С.1-8.

3. Гончаров С.В. Диагностика и лечение послеоперационных осложнений у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью. Дисс. к.м.н. - Москва, 2005.

4. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. - М., 1999.

5. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости. Материалы межучережденческой конференции. - Минск. 2002.

6. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. - М.: Медицина, 1998.

7. Симонян К.С. Спаечная болезнь. - М.: Медицина, 1956.

8. Соболев В.Е., Дуданов И.П. Диагностика и хирургическое лечение ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений.// Хирургия - 2007 - №3 - С.22-25.

1. Способ дифференциальной диагностики частичной и полной спаечной механической тонкокишечной непроходимости у детей, включающий проведение эхографического исследования, во время которого выполняют полипозиционное сканирование, серией продольных и поперечных сканов брюшной полости, выявляют симптом фиксированных кишечных петель (СФКП) - конгломераты кишечных петель, фиксированные висцеро-висцеральными, либо висцеропариетальными спайками, а также в приводящем отделе тонкой кишки, расширенные более чем на 30% от возрастной нормы петли, затем осуществляют стимуляцию кишечной перистальтики путем выполнения 3-5 толчкообразных надавливаний датчиком на переднюю брюшную стенку в области расположения исследуемого участка приводящего отдела тонкой кишки, и при выявлении СФКП, а также в приводящем отделе кишки более 3 «маятникообразных» движений химуса, не связанных с ритмом дыхания, чередующихся с поступательным движением химуса, диагностируют частичную спаечную механическую тонкокишечную непроходимость, при выявлении СФКП, а также проградиентности «маятникообразного» движения химуса в просвете приводящего отдела кишки, диагностируют полную спаечную механическую тонкокишечную непроходимость.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у детей старшей возрастной группы «маятникообразное» движение химуса определяют на фоне задержки дыхания, а у детей младшей возрастной группы или при негативном поведении ребенка соотносят эхографически определяемый характер движения химуса с его аускультативной характеристикой.