Способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря

Способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, к хирургии и урологии, а именно к онкоурологии, конкретно к способам и технике ортотопической кишечной пластики мочевого пузыря, и может быть использовано при хирургическом лечении рака мочевого пузыря, после операций удаления мочевого пузыря.

Известны способы (М.Camey, 1979; U.E.Studer, 1985 и др.) создания ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки, заключающиеся в том, что после пересадки мочеточников артифициальный мочевой пузырь анастомозируется с уретрой. Основными недостатками данных способов является малая емкость резервуара для мочи, наличие таких осложнений, как частичное или полное недержание мочи, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что значительно ухудшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде (Руководство по урологии / Под редакцией Н.А.Лопаткина. - М., 1998. - Т.-3. С.-266-267).

Другими недостатками известных способов является избыточная мобилизация и травматизация мочеточников, техническая сложность формирования мочевого пузыря, а также длительность выполнения оперативного пособия.

Наиболее близким аналогом предлагаемого способа является способ илеоцистопластики с клапаном и «жомом» (Васильченко М.И., Москва, Док. дис., 2004 г.), осуществляемый путем формирования мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки, пересадкой в проксимальный его конец мочеточников с формированием дистального инвагинационного клапана, а затем созданием в дистальной части ортотопического тонкокишечного мочевого пузыря «жома» с последующим выполнением анастомоза с проксимальным отделом мочеиспускательного канала.

Основным недостатком данного способа является недостаточная емкость резервуара для мочи и недостаточно длительный и надежный «жом».

Главной задачей данного изобретения является повышение качества жизни больных за счет формирования мочевого пузыря достаточной емкости с длительным и надежным удерживающим мочу механизмом «жомом» при низкой травматичности оперативного вмешательства и одновременным сокращением его длительности, а также за счет формирования антирефлюксного пузырно-мочеточникого анастомоза, предотвращающего пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Решение поставленных технических задач достигается заявляемым новым способом ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря и формированием антирефлюксного пузырно-мочеточникового анастомоза из сегмента подвздошной кишки с пересадкой в него мочеточников по антирефлюксной методике и наложением анастомоза с проксимальным отделом уретры, при этом перед пересадкой в него мочеточников формируют «жом» путем рассечения всех слоев кишки по противобрыжеечному краю, заворачиванием их кверху и в состоянии умеренного натяжения по длине и ширине по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами и рассеченные края всех слоев кишки сшивают с созданием "замка", а недетубуляризированные участки мочевого пузыря подводят к дистальным концам мочеточников с наложением антирефлюксных пузырно-мочеточниковых анастомозов.

Например, из 60 см изолированного сегмента подвздошной кишки формируют артифициальный мочевой пузырь путем детубуляризации 40 см средней части кишечного сегмента с формированием "жома", путем заворачивания рассеченных слоев кишки кверху в дистальном отделе тонкокишечного мочевого пузыря, которые в состоянии умеренного натяжения как по длине, так и по ширине по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами. Причем рассеченные края сшивают с созданием "замка". Для этого рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки. После чего рассеченную оболочку передней стенки аналогичным образом подшивают к задней полуокружности кишки. Тем самым создают "жом" на дистальном конце формируемого мочевого пузыря. Недетубуляризированные участки артифициального мочевого пузыря, по 10 см каждый, подводят к дистальным концам мочеточников с формированием анастомоза по антирефлюксной методике.

Предлагаемый новый способ формирования антирефлюксного пузырно-мочеточникового анастомоза проводят следующим образом.

Например, выкраивают площадку путем удаления мышечной оболочки 40×5-7 мм и мочеточник укладывают до середины площадки и фиксируют отдельными швами у проксимального края. Затем вскрывают просвет кишки и формируют анастомоз. Для этого перед сшиванием передней губы анастомоза мочеточник интубируют полихлорвиниловой трубкой, а на проксимальный и дистальный края площадки накладывают отдельные лигатуры и при подтягивании за нити производят инвагинацию дистального конца мочеточника в просвет мочевого пузыря.

Способ осуществляют с помощью следующей методики.

Выполняют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Производят цистпростатэктомию по общепринятой методике, с лимфаденэктомией и сохранением запирательного нерва и яичковых сосудов. На культю уретры накладывают 4 длинные лигатуры. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла с обязательным сохранением артерии илеоколика с помощью аппаратов УКЛ-40 выкраивают сегмент подвздошной кишки длиной 60 см на сосудистой ножке. Выкроенный сегмент кишки делят на участки - в проксимальном и дистальном участках по 10 см каждый и между ними два участка по 20 см. Накладывают межкишечный анастомоз конец в конец. Проксимальный и дистальный концы трансплантата прошивают аппаратом УКЛ-40 и дополнительно накладывают кисетный шов.

Два средних участка кишки складывают в виде двустволки и рассекают по противобрыжеечному краю. Формирование тонкокишечного (артифициального) мочевого пузыря начинают путем сшивания задних стенок рассеченной кишки однорядным узловым швом. Переднюю стенку сшивают асимметрично - нижнюю часть полученного U-образного сегмента складывают поперечно кверху, накладывая направляющий шов. Однорядным узловым швом ушивают проксимальный участок передней стенки мочевого пузыря. Дистальный участок передней стенки ушивают однорядным узловым швом, оставляя неушитым отрезок протяженностью до 2 см.

Приподнятые края серозно-мышечно-подслизистой-слизистой оболочки рассеченной стенки кишки заворачивают кверху и в состоянии умеренного натяжения как по длине, так и по ширине по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами, рассеченные края сшивают с созданием "замка". Для этого рассеченную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки кишки. После чего рассеченную оболочку передней стенки аналогичным образом подшивают к задней полуокружности кишки - это и есть "жом" на дистальном конце формируемого кишечного мочевого пузыря.

Мочеточники после предварительной интубации имплантируют по антирефлюксной методике. Суть ее заключается в следующем: на проксимальном недетубуляризированном участке кишечного мочевого пузыря выкраивают площадку путем удаления серозно-мышечной оболочки 40×5-7 мм. Мочеточник укладывают до середины площадки и фиксируют отдельными швами у ее проксимального края. Затем вскрывают просвет кишки и формируют анастомоз. Перед сшиванием передней губы анастомоза мочеточник интубируют. На проксимальный и дистальный края площадки накладывают отдельные лигатуры, при подтягивании за нити производят инвагинацию дистального конца мочеточника в просвет кишки. Аналогично выполняют анастомоз с контрлатеральной стороны. Интубаторы выводят через "переднюю стенку" мочевого пузыря на кожу.

Формирование анастомоза между ортотопическим тонкокишечным мочевым пузырем и проксимальным отделом уретры производят в следующей последовательности: наложенными ранее длинными лигатурами на культю уретры последовательно прошивают нижний край "жома". По уретре в мочевой пузырь проводят катетер Фолея. Хирург, затягивая лигатуры, а ассистент, подтягивая за катетер Фолея, опускают мочевой пузырь до соприкосновения с уретрой и поочередно завязывают швы. Дренируют малый таз. Рану передней брюшной стенки зашивают наглухо.

Фиг.1-9 иллюстрируют заявляемый способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря.

На фиг.1. Выкроенный сегмент подвздошной кишки на сосудистой ножке.

На фиг.2. Два средних участка кишки, рассеченной по противобрыжеечному краю, сложенные в виде «двустволки», и задние стенки кишки, сшитые однорядным узловым швом.

На фиг.3. Направляющий шов выполнен асимметрично формируемой передней стенки мочевого пузыря.

На фиг.4. Проксимальный участок передней стенки мочевого пузыря ушит однорядным узловым швом.

На фиг.5. Дистальный участок передней стенки тонкокишечного мочевого пузыря ушит однорядным узловым швом и неушитый терминальный отрезок для формирования «жома».

На фиг.6. Завернутые кнаружи края «жома» подшиты по краю к серозно-мышечному слою отдельными узловыми швами и свободные концы «жома».

На фиг.7. Один конец «жома» подшит косым узловым швом к передней стенке мочевого пузыря, а другой подшит в противоположном направлении.

На фиг.8. Ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь с «жомом» и «замком».

На фиг.9. Ортотопический тонкокишечный мочевой пузырь с имплантированными мочеточниками.

Пример осуществления способа на беспородных собаках.

Под тиопенталовым наркозом производят средне-срединную лапаротомию. Выполняют цистпростатэктомию и формируют тонкокишечный мочевой пузырь и пузырно-мочеточниковые анастомозы.

При наблюдении за животными в течение первой недели после операции отмечалось выраженная адинамия животного, отсутствие аппетита. Поэтому в послеоперационном периоде проводили инфузионную и антибактериальную терапию, парентеральное питание. С целью купирования явлений энтерита и снижения всасывательной способности слизистой оболочки подвздошной кишки производили промывание искусственного мочевого пузыря через уретральный катетер 0,9% натрия хлорида с последующей инстиляцией 10% линиментом синтомицина или 2% раствор колларгола 1-2 раза в день в полость мочевого пузыря. Через 6-8 суток мочеточниковые стенты удалили. К концу третей недели с момента операции удаляли уретральный катетер. У животных восстановилось самостоятельное мочеиспускание.

Проводимые наблюдения за животными в течение 6 месяцев показали полную функциональную состоятельность мочевого пузыря. Подтекания мочи по уретре не отмечено. Не зафиксировано также ни одного эпизода пузырно-мочеточникового рефлюкса.

После выведения животных из опыта проведенные гистологические исследования в различные сроки после оперативного вмешательства показали, что кишечный мочевой пузырь, "жом" и пузырно-мочеточниковые анастомозы сохраняют свою форму, структуру и функциональную полноценность.

Способ прошел успешное испытание в эксперименте. Преимущества способа ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря состоят в том, что формируемая конструкция кишечного мочевого пузыря позволяет не выделять мочеточники в проксимальном направлении, выполненные по антирефлюксной методике неоуретероцистоанастомозы позволяют исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а "жом" создает дополнительный механизм для предотвращения недержания мочи.

1. Способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки с пересадкой в него мочеточников по антирефлюксной методике и наложением анастомоза с проксимальным отделом уретры, отличающийся тем, что при формировании мочевого пузыря выкраивают сегмент кишки, два средних участка кишки складывают в виде двустволки и рассекают по противобрыжеечному краю, сшивают задние стенки рассеченной кишки, далее формируют переднюю стенку мочевого пузыря, для этого нижнюю часть полученного сегмента складывают поперечно кверху, накладывают асимметрично направляющий шов и ушивают проксимальный участок передней стенки мочевого пузыря, затем при ушивании дистального участка передней стенки мочевого пузыря оставляют неушитым терминальный отрезок для формирования «жома»; затем формируют «жом», для чего заворачивают кнаружи края рассеченной стенки кишки и в состоянии натяжения по длине и ширине по краю подшивают к серозно-мышечному слою кишки отдельными узловыми швами, концы формируемого «жома» сшивают с созданием «замка», при этом конец «жома» задней стенки подшивают к серозно-мышечной оболочке передней стенки мочевого пузыря, а другой конец «жома» подшивают к задней стенке мочевого пузыря, далее тубуляризированные участки мочевого пузыря подводят к дистальным концам мочеточников с наложением антирефлюксных пузырно-мочеточниковых анастомозов.

2. Способ ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря по п.1, отличающийся тем, что при наложении антирефлюксных пузырно-мочеточниковых анастомозов на тубуляризированных участках мочевого пузыря выкраивают площадки путем удаления серозно-мышечной оболочки, мочеточники укладывают до середины площадки и фиксируют отдельными швами у ее проксимального края, затем вскрывают просвет кишки и формируют анастомоз, при этом перед сшиванием передней губы анастомоза, мочеточник интубируют, а на проксимальный и дистальный края площадки накладывают отдельные лигатуры и при подтягивании за нити производят инвагинацию дистального конца мочеточника в просвет кишки, а интубаторы выводят через переднюю стенку мочевого пузыря на кожу.