Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов

Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к урогинекологии.

Известны способы хирургического лечения стрессового недержания мочи в сочетании со сфинктерной недостаточностью, например методики лоно-влагалищных слинговых операций, классическим представителем которых выступает способ Гебеля-Штеккеля. Основными этапами данной операции являются: формирование мышечно-апоневротических лоскутов, обнажение уретровезикального сегмента, проведение лоскутов через ретциево пространство после перекреста над мочевым пузырем и сшивание лоскутов непосредственно в области сфинктера мочевого пузыря после вновь выполненного перекреста (Чухриенко Д.П. и соавт. Атлас урогинекологических операций. - К.: 1981. С.341, Эпштейн Г.С. Операция Гебеля-Штеккеля и ее экспериментальное обоснование. «Урология», 1928, том 5, вып.3, с.138-143).

Недостатком вышеназванного способа является выполнение перекрестов лоскутов, что способствует в раннем послеоперационном периоде возникновению ретенции мочи и ирритативной симптоматики. Сформированный слинг не может заместить функцию сфинктера, т.к. дистальные концы лоскутов, а именно мышечная часть, неизбежно подвергаются склерозу.

Наиболее близким к заявленному способу является операция Гебеля-Штеккеля в модификации Рязанцева Е.Л. В соответствии с данным способом выкраивание лоскутов проводится куполообразно, позволяя в ряде случаев добиться более полноценного формирования последних, использованная методика с нанесением насечек облегчает этап сшивания апоневроза (Рязанцев Е.Л. 2 Российская научно-практическая конференция - "Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты". СПб., 2001, С, 71-72).

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются выполнение перекрестов лоскутов и подшивание свободных концов лоскутов к седалищно-пещеристым мышцам, что зачастую приводит к чрезмерночу натяжению и, в конечном итоге, к инфравезикальной обструкции, тем самым усложняя этапы реабилитации пациенток.

Задачей данного изобретения является улучшение качества операции и предупреждение послеоперационных осложнений.

Согласно изобретению поставленная задача решается тем, что в способе лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов формируют мышечно-фасциально-апоневротические лоскуты, одновременно выполняют переднюю кольпотомию с обнажением уретровезикального сегмента, подводят лоскуты под уретру каждый с одноименной стороны без выполнения перекреста, сшивают, формируя слинг.

Наличие фасции в лоскуте способствует укреплению последнего. Проведение лоскутов через пласт прямых мышц живота частично замещает работу сфинктерного аппарата, что препятствует возникновению непроизвольного выделения мочи в момент физического напряжения. Отсутствие двух перекрестов и фиксации свободных концов лоскутов к мышечным тканям способствует формированию свободно лежащей петли, что исключает возникновение задержки мочи в послеоперационном периоде.

Проведение лоскутов через пласт прямых мышц живота перед их проведением в подуретральное пространство без выполнения перекреста, по данным научно-технической и патентной литературы, неизвестно. Таким образом, заявленное изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень».

Способ поясняется чертежами (фиг.1 и 2). Положение больной на операционном столе типовое, как для гинекологических операций. Операция состоит из 2 этапов (брюшинного и влагалищного), которые выполняются одновременно бригадой урологов и гинекологов.

Брюшинный этап показан на фиг.1. После стандартной обработки операционного поля антисептическими растворами производим лапаротомию по Пфанненштилю, рассекая кожу 1 и подкожную клетчатку 2. Края раны отсепаровываем в стороны, обнажая апоневроз 3 - переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Поперечными разрезами выкраиваем два лоскута 4 длиной в 12 см и шириной в 2 см с захватом участка прямых мышц 5 у латерального края с обеих сторон. Каждый из лоскутов 4 проводим с одноименной стороны через толщу прямых мышц 5 живота в предпузырное пространство 6 без выполнения перекреста до места встречи с верхушкой браншей корцанга, проведенного со стороны влагалища навстречу пальцу.

Влагалищный этап показан на фиг.2. Пациентка находится в гинекологическом положении, обрабатываем антисептиками операционное поле. В мочевой пузырь устанавлиается катетер Фолея 18 СН 7. Влагалищными зеркалами обнажаем шейку матки 8. Фиксируя переднюю губу, низводим влагалищную часть к преддверию влагалища или за его пределы и несколько назад. Перед проведением передней кольпотомии делаем гидропрепаровку тканей 0,2% раствором новокаина, что облегчает выполнение данного этапа операции и значительно снижает процент интраоперационных осложнений. Затем выполняем переднюю кольпотомию. Делаем продольный разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища 9, начиная на 1 см ниже отверстия мочеиспускательного канала, и заканчиваем, не доходя на 2-3 см до отверстия матки. По обеим сторонам сбоку и сзади отсепаравовываем мочеиспускательный канал 10, основание мочевого пузыря и его шейку 11 до нижнего края горизонтальных ветвей лобковых костей. На заднюю поверхность мочеиспускательного канала 10 и шейку мочевого 11 пузыря накладываем ряд глубоких узловатых швов. Разведенными браншами корцанга захватываем конец правого лоскута 4 с одноименной стороны и выводим во влагалищную рану. Таким же образом выполняем с левой стороны. Захват можно произвести за лигатуры, предворительно наложенные на концы сформированых лоскутов. Далее проводим сшивание лоскутов в подуретральном пространстве. При этом первые Z-образные швы накладываем дистально, непосредственно у концов лоскутов. В конечном итоге получается свободно лежащий слинг 12 в подуретральном пространстве. Учитывая то, что мышцы тазового дна патогенетически всегда вовлекаются в процесс, операция дополняется кольпоперинеолеваторопластикой, тем самым укрепляется тазовое дно. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным швом из викрила 3/0, а рана на животе - обычным порядком.

Пример №1. Больная Д., 58 лет, история болезни №39010/110315. Поступила в отделение урологии НИИ скорой помощи 03.12.01 с жалобами на подтекание мочи во время физической нагрузки. Считает себя больной с 1996 г., когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Известно, что в прошлом было 10 беременностей, 3 родов и 7 абортов. На основании жалоб пациентки, данных физикального и уродинамического обледований выставлен диагноз: основной - стрессовое недержание мочи 3 типа со сфинктерной недостаточностью, опущение стенок влагалища, сопутствующий - ожирение 3 ст. 04.12.01 произведена операция заявленным способом, пластика передней и задней стенок влагалища, сфинктеролеваторопластика. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия. Катетер Фоли удален на 6 сут, после чего женщина самостоятельно помочилась. Окончательно мочеиспускание нормолизовалось к 7 сут. В удовлетворительном состоянии 18.12.01 выписана домой. На протяжении 1 года динамического наблюдения данных за осложнения не получено. Контрольное обследование, включавшее в себя беседу с женщиной, заполнение дневника мочеиспускания, модифицированного опросника, определение функционального и уродинамического статусов, было проведено в апреле 2006 г.

Пример №2. Больная О., 50 лет, история болезни №11437/86357, поступила в урологическое отделение НИИ скорой помощи 03.04.01 с указанием на порционное подтекание мочи во время кашля. Болеет около 7 семи лет. Известно, что в прошлом было много беременностей, количество которых не помнит; роды одни. После проведенной диагностики, включавшей в себя функциональные пробы и уродинамическое обследование, установлен диагноз: основной - стрессовое недержание мочи 3 типа, опущение стенок влагалища, цистоцеле, сопутствующий - бронхиальная астма. 06.04.01 была выполнена операция заявленным способом, пластика стенок влагалища. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Катетер Фоли удален на 6 сут, после чего женщина не отмечала ни ранее отмечавшейся симптоматики, ни признаков затрудненного мочеиспускания. Выписана 20.04.01 в удовлетворительном состоянии. Контрольные обследования через 6 мес, 1 год, 5 лет не выявили признаков расстройства мочеиспускания.

Предлагаемый способ позволяет устранить стрессовое недержание мочи тяжелых типов со сфинктерной недостаточностью, восстановить адекватное мочеиспускание, предупредить риск возникновения ятрогенных повреждений внутренних органов и, наконец, дает женщине возможность занять свое место в структуре современного общества. Операция не противопоказана женщинам, планирующим беременность. Данная методика выполняется в клинике с 1999 г. Анализ непосредственных и отдаленных результатов позволяет рекомендовать эту операцию как операцию выбора при соответствующей клинической картине.

Способ лечения стрессового недержания мочи тяжелых типов, включающий формирование мышечно-фасциально-апоневротических лоскутов, выполнение передней кольпотомии с обнажением уретровезикального сегмента, подведение лоскутов под уретру, отличающийся тем, что лоскуты формируют из передней стенки влагалища прямых мышц живота с захватом участка прямых мышц живота у латерального края с обеих сторон, перед подведением лоскутов под уретру каждый лоскут проводят через пласт прямых мышц живота, захватывают с одноименной стороны и выводят во влагалищную рану, после чего сшивают лоскуты в подуретральном пространстве, образуя слинг.