Способ лечения больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника

Способ лечения больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника.

Известен способ лечения больных с разгибательным вывихом надколенника (Нуждин В.И., Миронов A.M. «Разгибательный» врожденный вывих надколенника. / Ортопедия травматология и протехзировпание. №6, 1980 г. - С.24). Способ включает выполнение комплекса физиотерапевтических процедур (массаж, электростимуляция), направленных на стабилизацию (укрепление) медиальной широкой мышцы.

Однако данный способ показан при незначительном отклонении надколенника и применяется, как правило, в детском возрасте.

Известен способ лечения больных с разгибательным вывихом надколенника (Волков М.В. Некоторые врожденные заболевания коленного сустава и болезнь Гоффы. Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968, т.2, с.644-653). Способ предусматривает отсечение латеральной широкой мышцы от сухожилия прямой мышцы и латерального края надколенника, мобилизацию и смещение прямой мышцы к средней линии бедра, фиксацию латеральной мышцы к прямой мышце проксимальнее надколенника и прямой мышцы к медиальной группе мышц и фасции в положении сгибания в коленном суставе и закрытие образующегося дефекта его капсулы прилежащими тканями и поверхностной фасцией бедра.

Однако известный способ не устраняет исходной ослабленности четырехглавой мышцы, поскольку при его выполнении отсеченное сухожилие наружной широкой мышцы подшивают в ненатянутом состоянии проксимально к прямой мышце. При этом не устраняется и характерное для данного вида патологии горизонтальное расположение сухожильных волокон наружной широкой мышцы. В совокупности с условиями гипсовой иммобилизации это отрицательно сказывается на функциональном результате лечения и не исключает развитие рецидива вывиха.

Задачей изобретения является разработка способа лечения больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника, повышающего функциональный результат лечения и предупреждающего рецидив вывиха за счет нормализации силовых взаимоотношений мышц бедра.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника, включающем мобилизацию и смещение сухожилий и дистальных отделов латеральной широкой и прямой мышц бедра, их фиксацию между собой и надколенником с последующей стабилизацией коленного сустава, смещенную к средней линии бедра дистальную часть прямой мышцы перекрывают латеральной широкой мышцей, сухожилие последней фиксируют к сухожилию прямой мышцы и к надколеннику по средней линии бедра, после чего формируют продольные лоскуты из дистальной части внутренней широкой мышцы и сухожильно-связочного аппарата внутренней стороны надколенника и сшивают их между собой в положении дубликатуры, выполняют остеосинтез надколенника и берцовых костей с помощью аппарата внешней фиксации и производят дозированную разработку сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

При этом предусматривается, что:

- в случаях латерализации собственной связки надколенника ее отделяют вместе с подлежащим фрагментом бугристости большеберцовой кости, смещают на необходимую величину в медиальном направлении и в условиях натяжения фиксируют к кости;

- у детей отделение собственной связки надколенника от бугристости большеберцовой кости производят без нарушения целостности последней.

Способ поясняется описанием, примером практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - вид конечности больной до лечения.

Фиг.2 - (а) рентгенограмма и (б) компьютерная томограмма коленного сустава больной до лечения.

Фиг.3 (а, б) - вид конечности больного в процессе лечения при разработке сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

Фиг.4 (а, б) - рентгенограммы коленного сустава больной после лечения.

Фиг.5 (а, б, в) - функциональный результат лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Под спинальной анестезией после обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина производят разрез кожи и подкожной клетчатки на 2-3 сантиметра проксимальнее верхнего полюса надколенника по его наружному краю и доводят его до бугристости большеберцовой кости. Наружную широкую мышцу тупо и остро отделяют от широкой фасции бедра и вместе с прямой мышцей смещают медиально. Затем отделяют сухожилие наружной широкой мышцы от наружного края надколенника и наружного края сухожилия прямой мышцы и фиксируют его по средней линии бедра к верхнему полюсу надколенника и сухожилию прямой мышцы поверх него. После этого надколенник устанавливают в его ложе.

Далее, в случаях латерализации собственной связки надколенника отделяют ее от бугристости большеберцовой кости вместе с подлежащим костным фрагментом - у взрослых. У детей аналогичную манипуляцию выполняют без нарушения целостности большеберцовой кости, отделяя вместе с собственной связкой лишь подлежащий фрагмент надкостницы. Отделенную таким образом связку смещают медиально на необходимую величину и, разогнув коленный сустав до 180°, фиксируют в условиях ее натяжения к большеберцовой кости, используя для этого спицы с упорными площадками - если выделен подлежащий костный фрагмент, или рассасывающийся шовный материал - если связка выделена с фрагментом надкостницы.

Через дополнительный доступ 6-8 сантиметров по внутреннему краю надколенника из дистальной части внутренней широкой мышцы и сухожильно-связочного аппарата внутренней стороны надколенника формируют продольные лоскуты величиной 5-6 см, которые сшивают между собой в положении дубликатуры с умеренным натяжением. Раны послойно ушивают.

Вслед за этим выполняют остеосинтез надколенника и берцовых костей. Для этого через проксимальную и среднюю трети большеберцовой кость проводят по две пары спиц с перекрестом 30° и одну спицу во фронтальной плоскости с напайкой снаружи - через надколенник. Спицы крепят на внешних опорах аппарата, причем фиксирующую надколенник - в шарнирных блоках, которые соединяют с прилежащей опорой. На одной из опор крепят при необходимости и спицу, фиксирующую выделенный и смещенный в требуемое положение вместе с прикрепленной к нему собственной связкой надколенника фрагмент бугристости большеберцовой кости. Операцию завершают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок

В послеоперационном периоде, начиная с третьих-четвертых суток, производят дозированную разработку сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе. Первые две недели движения осуществляют с амплитудой 20-30°, затем ее постепенно увеличивают, доводя до 40-50°. При получении данных, свидетельствующих о плотном сращении тканей, аппарат демонтируют. Больному назначают курс ЛФК для продолжения разработки движений в суставе.

Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больной С., 14 лет (Ист. бол. №42254), поступила с диагнозом: врожденный привычный разгибательный вывих левого надколенника. Надколенник вывихивался с 10 лет, жалобы на неустойчивость в коленном суставе во время ходьбы, частые внезапные падения. Надколенник располагался на передненаружной поверхности наружного мыщелка бедра. Угол ложа надколенника - 155°. Латерализация собственной связки надколенника - 20° (Фиг.1 и Фиг.2а, б).

Для восстановления функции коленного сустава больной выполнена операция: реконструкция разгибательного аппарата левого коленного сустава; остеосинтез аппаратом внешней фиксации.

В ходе операции, согласно предложенному способу, больной произведено отделение наружной широкой мышцы от широкой фасции бедра и ее смещение вместе с прямой мышцей медиально. Затем отделили сухожилие наружной широкой мышцы от наружного края надколенника и наружного края сухожилия прямой мышцы и фиксировали его по средней линии бедра к верхнему полюсу надколенника и сухожилию прямой мышцы поверх него. После этого надколенник установили в его ложе.

Далее, собственную связку надколенника отделили от бугристости большеберцовой кости вместе с подлежащим фрагментом надкостницы. Отделенную таким образом связку сместили медиально на 1 см и, разогнув коленный сустав до 180°, фиксировали к большеберцовой кости рассасывающимся шовным материалом.

Через дополнительный доступ 6-8 сантиметров по внутреннему краю надколенника из дистальной части внутренней широкой мышцы и сухожильно-связочного аппарата внутренней стороны надколенника сформировали продольные лоскуты величиной до 5 см, которые сшили между собой в положении дубликатуры с умеренным натяжением.

Вслед за этим выполнили остеосинтез надколенника и берцовых костей. Для этого через проксимальную и среднюю трети большеберцовой кость провели по две пары спиц с перекрестом 30° и одну спицу во фронтальной плоскости с напайкой снаружи - через надколенник. Спицы закрепили на внешних опорах аппарата. Операцию завершили выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

В послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, производили дозированную разработку сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе. Первые две недели движения осуществляли с амплитудой 20-30°, затем ее постепенно увеличили, доведя до 40-50° (Фиг.3а, б). Срок фиксации в аппарате составил 31 день. Больная прошла курс ЛФК с дальнейшей разработкой движений в суставе.

В результате лечения на 50-й день после операции движения в коленном суставе, активно, составляли: сгибание до 50, разгибание до 180 градусов; функциональное смещение надколенника в анатомически правильном положении (Фиг.4а, б и Фиг.5а, б, в).

На контрольном осмотре через 3 года движения в коленном суставе в полном объеме, надколенник в анатомически правильном положении, признаков рецидива заболевания нет

Использование способа в клинике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова показало, что его применение повышает функциональный результат лечения и предупреждает рецидив вывиха за счет нормализации силовых взаимоотношений мышц бедра.

1. Способ лечения больных с врожденным разгибательным вывихом надколенника, включающий мобилизацию и смещение сухожилий и дистальных отделов латеральной широкой и прямой мышц бедра, их фиксацию между собой и надколенником с последующей стабилизацией коленного сустава, отличающийся тем, что смещенную к средней линии бедра дистальную часть прямой мышцы перекрывают латеральной широкой мышцей, сухожилие последней фиксируют к сухожилию прямой мышцы и к надколеннику по средней линии бедра, надколенник устанавливают в свое ложе, после чего формируют продольные лоскуты из дистальной части внутренней широкой мышцы и сухожильно-связочного аппарата внутренней стороны надколенника и сшивают их между собой в положении дубликатуры, выполняют остеосинтез надколенника, большеберцовой кости с помощью аппарата внешней фиксации и производят дозированную разработку сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случаях латерализации собственной связки надколенника у взрослых, ее отделяют вместе с подлежащим фрагментом бугристости большеберцовой кости, смещают на необходимую величину в медиальном направлении и в условиях натяжения фиксируют к кости.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случаях латерализации собственной связки надколенника у детей, ее отделяют от бугристости большеберцовой кости без нарушения целостности последней, смещают на необходимую величину в медиальном направлении и в условиях натяжения фиксируют к кости.