Способ хирургического лечения субэпителиальной кисты конъюнктивы

Способ хирургического лечения субэпителиальной кисты конъюнктивы

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для пластических операций по удалению субэпителиальных кист конъюнктивы.

Известно, что киста - патологическая полость в тканях или органах, имеющая стенку и содержимое. Кисты бывают однокамерные и многокамерные, при этом размер кисты может достигать более 3 мм в диаметре.

Известно использование в сегодняшней хирургии для лечения субэпителиальных кист конъюнктивы лазерных методов. Суть этого лечения состоит в том, что перед рассечением стенки кисты образуют кавитационную полость в центре кисты с помощью ИАГ-лазерного воздействия, затем вокруг основания кисты ее стенку разрушают ИАГ-лазерным воздействием и оствшуюся стенку подвергают аргонлазерной коагуляции (Патент РФ №2180818). Однако такой способ малоэффективен при кистах больших размеров (более 3 мм в диаметре). При больших кистах для создания кавитационной полости потребуется значительное количество ИАГ-лазерных импульсов, что будет сверх травматично для окружающих тканей, к тому же излучение аргонового лазера слабо поглащается стенкой кисты и обладает незначительной глубиной проникновения, что исключает возможность коагуляции всей стенки кисты, следовательно, процесс роста кисты возникнет вновь.

Издавно субконъюнктивальные кисты лечили следующим хирургическим способом. Выполняли линейный разрез конъюнктивы над кистой, производили ее отсепаровку, причем деликатно, не допуская нарушения целостности капсульной сумки кисты и опорожнения, т.к. в противном случае киста спадется, ее локализация и иссечение станет крайне затруднительным. Затем киста «острым» способом отделялась от пропитанных анестетиком прилежащих тканей и удалялась (Одинцов В.П.- Курс глазных болезней // Биомедгиз, - 1936. - С.283 - прототип). Позднее стали предварительно маркировать границы кисты, однако обозначенные маркером границы часто смываются слезой, в связи с чем, неверно определяется зона хирургического вмешательства. Визуализация границ кисты затруднена еще и потому, что анестезирующая жидкость, введенная для обезболивания процедуры в субконъюнктивальное пространство, вызывает увеличение объема прилежащих к кисте тканей, в результате чего, наполненная, как правило, прозрачным содержимым киста, «тонет» в окружающих оболочках, границы ее теряются, возникает трудность полного иссечения кисты в пределах капсулы без случайного вскрытия и опорожнения. Особенно сложно выявлять и полностью иссекать многокамерные кисты и кисты, которые соединены с основной кистой скрытым протоком.

Задача изобретения - разработать способ, позволяющий в ходе оперативного вмешательства повысить визуализацию границ новообразования (кисты) путем надежного контрастирования субэпителиальной кисты конъюнктивы, ее дополнительных камер и скрытых протоков, что позволит удалить кисту в полном объеме и в неповрежденной капсуле.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи, состоит в снижении операционных, послеоперационных осложнений и рецидивов, при этом снижается время оперативного вмешательства и достигается высокий уровень косметического эффекта.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе хирургического лечения субэпителиальной кисты конъюнктивы, включающем предварительную маркировку границ кисты с последующим формированием доступа к кисте и иссечением ее в капсуле, маркировку границ кисты выполняют путем прокрашивания стенок кисты изнутри, для чего сначала производят пункцию наружной стенки кисты у основания иглой шприца, при этом в шприце предварительно создают отрицательное давление, аспирируют содержимое кисты и визуально определяют по площади спавшейся кисты - однокамерная она или многокамерная, имеющая перегородки. После этого, не меняя положения иглы, меняют шприц с содержимым кисты на шприц с окрашенным вискоэластичным препаратом и заполняют им спавшуюся кисту, если же киста во время аспирации спалась не вся, то аналогичные действия последовательно повторяют относительно других камер кисты через тот же доступ, путем продвижения иглы вглубь к перегородке кисты или через новый доступ в наружной стенке неспавшейся кисты, а после выявления всех камер кисты и заполнения их окрашенным вискоэластичным препаратом выполняют местную инфильтрационную анестезию и иссекают кисту вдоль внешних границ.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными является следующее:

- маркировку границ кисты выполняют путем прокрашивания стенок кисты изнутри, для чего сначала производят пункцию наружной стенки кисты у основания иглой шприца, при этом в шприце создают отрицательное давление,

- аспирируют содержимое кисты и визуально определяют по площади спавшейся кисты - однокамерная она или многокамерная,

- после этого, не меняя положения иглы, меняют шприц с содержимым кисты на шприц с окрашенным вискоэластичным препаратом и заполняют им спавшуюся кисту,

- если же киста во время аспирации спалась не вся, то аналогичные действия последовательно повторяют относительно других камер кисты через тот же доступ, путем продвижения иглы вглубь к перегородке кисты или через новый доступ в наружной стенке неспавшейся кисты,

- после выявления всех камер кисты и заполнения их окрашенным вискоэластичным препаратом, выполняют местную инфильтрационную анестезию и иссекают кисту вдоль внешних границ.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Известно использование окрашенного вискоэластичного препарата для окраски передней капсулы хрусталика и, за счет этого, атравматичного ее иссечения (Патент РФ №2135130). Этот прием применен в нашем способе для окраски стенки (капсулы) кисты конъюнктивы (контрастное вещество изготавливается в результате смешивания вискоэластика и медицинского красителя «трепановый синий»). Благодаря этому приему хорошо контурируется однокамерная киста, но еще эффективнее проявляет себя этот способ при хирургическом лечении многокамерной кисты (2-, 3-камерной). Этот способ позволяет решить две проблемы: во-первых, определить однокамерная киста или многокамерная, имеющая перегородки, и, во-вторых, получить четкие внешние границы всей кисты. После пункции стенки кисты иглой шприца кисту аспирируют, в результате чего она спадается. И если киста многокамерная, то хирург визуально будет наблюдать картину, когда киста спалась не по всей площади. Это означает, что киста имеет перегородки, которые делят кисту на несообщающиеся камеры, и необходимо аспирировать имеющиеся камеры-кисты по отдельности и по отдельности заполнять их окрашенным вискоэластиком. После заполнения с помощью шприца вискоэластиком первой спавшейся кисты, хирург заменяет шприц на пустой (игла остается на месте) и продвигает иглу шприца вглубь к обнаруженной перегородке кисты, пунктирует ее и аспирирует содержимое этой камеры. На этом этапе он опять визуально наблюдает - спалась вся киста по площади во время аспирации или опять частично. Если частично, это означает, что имеются еще автономные камеры кисты. Последовательно выявляя все камеры кисты и заполняя их окрашенным вископрепаратом, хирург контурирует кисту в полном объеме (получены четкие внешние границы всей кисты). Далее выполняют местную инфильтрационную анестезию, при этом киста визуально не теряется в пропитанных анестетиком прилежащих к кисте тканях (в отличие от прототипа), т.к. ее стенки прокрашены изнутри. Кисту иссекают вдоль внешних границ, сохраняя целостной капсулу.

Иссекая многокамерную кисту традиционным способом, можно не обнаружить какую-то камеру и, следовательно, киста будет иссечена не в полном объеме, при этом целостнось капсулы кисты будет нарушена, не выявленная часть кисты спадется, и удалять ее в таком виде будет весьма сложно. Также данный способ позволяет выявить дополнительную кисту, которая соединена с основной скрытым протоком. Удалив из кисты согласно изобретению содержимое, ее заполняют окрашенным вискоэластичным препаратом. Благодаря своим физическим свойствам (вязкости) вископрепарат заполняет сначала основную кисту, потом скрытый узкий проток и отстоящую кисту. Именно вязкий вископрепарат сможет раздвинуть стенки протока и заполнить ранее не обнаруженную кисту. В результате границы кисты окажутся четко обозначенными.

К характеристике этой технологии следует добавить немаловажный момент, который гарантирует атравматичное ведение операции: перед тем, как иглой шприца пунктировать внешнюю стенку кисты, в шприце следует создать отрицательное давление. Это действие необходимо выполнить для того, чтобы хирург мог мгновенно уловить момент проникновения дистального конца иглы в полость кисты (по поступающей в шприц жидкости), иначе игла может «прскочить» кисту насквозь, особенно при ее небольшом размере. Создав отрицательное давление в шприце, тем самым обеспечивается естественный, атравматичный процесс аспирации содержимого кисты. Отрицательное давление в шприце хирург создает известным приемом - путем вкола иглы с пустым шприцом около кисты в слои теноновой оболочки и, продвигаясь по ним в сторону наружной стенки кисты, создает разряжение в шприце.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом, существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. После проведения эпибульбарной капельной анестезии раствором инокаина, в 2-3 мм от основания кисты хирург вкалывает иглу с пустым шприцом в слои теноновой оболочки и, продвигаясь в них в сторону наружной стенки кисты, создает в шприце отрицательное давление. Пунктирует стенку кисты и аспирирует содержимое кисты. Если киста спалась по всей площади, то хирург заключает, что киста однокамерная, он меняет шприц с содержимым кисты на шприц с окрашенным вискоэластичным препаратом (положение иглы при этом не меняют) и заполняет им кисту. Используемое контрастное вещество получали в результате смешивания вискоэластика ЦЕЛОФТАЛ производство фирмы «Alcon-Coureur» Бельгия, сертификат соответствия №РОССВЕ.ИМ02.В13279 и медицинского красителя RHEX-ID «APPASAMY OCULAR DEVIGES» Индия, содержащего 0,8 мг/мл трепанового синего, сертификат соответствия №РОСС IN.ИМ02.В13055. В результате, киста приобретает объем, стенки кисты тут же прокрашиваются в синий цвет. Для обезболивания дальнейших хирургических манипуляций производится введение анестетика в окружающее кисту субконъюнктивальное пространство. Ножницами рассекается конъюнктивальная оболочка в зоне проекции окрашенной и хорошо контурирующей кисты. Под визуальным контролем киста в капсуле отделяется «острым» способом (ножницами) от прилегающих тканей и удаляется. После термокоагуляции сосудов производится герметизация послеоперационной раны путем наложения на разрез непрерывных рассасывающихся швов Vicril 8:0.

Если хирург видит, что после выполненной первой апирации киста спалась не по всей площади, он делает вывод, что киста имеет перегородки, она многокамерная. Тогда, прокрасив вискоэластиком спавшуюся кисту, хирург меняет шприц на пустой (игла в этот момент остается на месте) и затем иглу продвигает к перегородке, расположенной внутри кисты, пунктирует ее и аспирирует содержимое, затем вводит окрашенный вискоэластик. Если киста многокамерная и действовать через один и тот же доступ становится неэффективно или травматично, то через новый доступ пунктируют внешнюю стенку не спавшейся кисты и далее действуют аналогично.

Пример. Больная В. 43 года, обратилась в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" с жалобами на наличие ощущения инородного тела, раздражение правого глаза.

Из анамнеза: покраснение правого глаза и чувство инородного тела отмечает в течение последнего полугода и считает причиной этого полученную ранее микротравму и перенесенный в последствие бактериальный конъюнктивит.

Объективные данные исследования органа зрения:

Острота зрения OD//OS=1.0; ВГД OD-21; OS-20 мм рт.ст.

OD-отек и гиперемия конъюнктивы в верхнем секторе.

При биомикроскопическом исследовании на глазном яблоке, начиная от лимба в меридианах 14.30-21.00 ч определяется кистоидное образование конъюнктивы овально-вытянутой формы, выступающей над поверхностью глазного яблока, размером 8×10×6 мм. Новообразование представляет собой полость с тонкими прозрачными стенками, заполненную желтоватой прозрачной жидкостью. Идущие над образованием конъюнктивальные сосуды утолщены, извиты. Внутренней стенкой образования является наружная поверхность прилежащего участка склеры.

Диагноз: субъэпителиальная киста конъюнктивы правого глаза. Больной проведено иссечение новообразования с интраоперационной контрастной визуализацией по предложенной методике. В ходе операционного вмешательства на этапе контрастирования выявлено, что новообразование состоит из трех, тесно прилегающих друг к другу кист, интимно сращенных между собой. При заполнении контрастным веществом самой периферичной части новообразования выявлена невидимая ранее, прилегающяя к верхнему конъюнктивальному своду дополнительная плоская киста, соединенная с основной кистой коротким протоком. Многокамерную кисту, а также плоскую кисту, соединенную с многокамерной коротким протоком, успешно иссекли вдоль внешних границ, в капсуле. Учитывая наличие полученного в результате вмешательства обширного дефекта поверхностных тканей, шовная герметизация раны была произведена с пластикой поверхностных тканей за счет натяжения и перемещения соседних участков.

Операция прошла успешно, без осложнений. Через неделю после вмешательства полностью стихло раздражение глаза, исчезли все неприятные ощущения, беспокоившие больную. Биомикроскопически киста не определялась, послеоперационный разрез представлял собой нежный рубец.

Исследование глаза в отдаленные сроки после вмешательства (через 3 и 12 месяцев) выявило в области удаленной многокамерной кисты полностью эпителизированную конъюнктиву с нормально расположенными сосудами. Глаз спокоен. Признаков рецидивирования заболевания не обнаружено. Больная довольна проведенным лечением, завершившимся хорошим лечебным и косметическим эффектом.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК «Микрохирургия глаза» прооперировано 9 пациентов с субэпителиальными кистами конъюнктивы. Рецидивов не наблюдалось, так же как и послеоперационных осложнений. Косметический эффект хороший. Способ доказал свою надежность и практическую применимость.

Способ хирургического лечения субэпителиальной кисты конъюнктивы, включающий предварительную маркировку границ кисты с последующим формированием доступа к кисте и иссечением ее в капсуле, отличающийся тем, что маркировку границ кисты выполняют путем прокрашивания стенок кисты изнутри, для чего сначала производят пункцию наружной стенки кисты у основания иглой шприца, при этом в шприце предварительно создают отрицательное давление, аспирируют содержимое кисты и визуально определяют по площади спавшейся кисты - однокамерная она или многокамерная, имеющая перегородки, после этого, не меняя положения иглы, меняют шприц с содержимым кисты на шприц с окрашенным вискоэластичным препаратом и заполняют им спавшуюся кисту, если же киста во время аспирации спалась не вся, то аналогичные действия последовательно повторяют относительно других камер кисты через тот же доступ путем продвижения иглы вглубь к перегородке кисты или через новый доступ в наружной стенке не спавшейся кисты, а после выявления всех камер кисты и заполнения их окрашенным вискоэластичным препаратом выполняют местную анестезию и иссекают кисту вдоль внешних границ.