Способ межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой

Способ межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к интенсивной терапии, и может использоваться как способ инфузионной терапии при межгоспитальной транспортировке у пациентов с политравмой, с доминирующей скелетной травмой (повреждение костей нижних конечностей, костей таза и/или их сочетание) и явлениями травматического шока.

Повреждения опорно-двигательной системы при политравме являются одними из наиболее частых. Около 27-58% больных с политравмой имеют переломы таза, позвоночника, конечностей (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Пожарский В.Ф. и др., 1984). В настоящее время доказано, что для больных с политравмой наиболее оптимальным является их максимально быстрая доставка в специализированные многопрофильные центры с началом проведения интенсивной противошоковой терапии уже во время транспортировки. Ведущим звеном в патогенезе травматического шока является гипоперфузия, способствующая нарушениям функций органов и тканей и являющаяся триггерным механизмом, запускающим цепь патологических реакций, лежащих в основе травматической болезни, а точнее острую полиорганную недостаточность. Сокращение времени гипоперфузии - залог успеха терапии травматического шока на всех этапах оказания неотложной помощи, в том числе и во время проведения межгоспитальной транспортировки.

Одним из важных моментов при проведении межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой в состоянии шока является проведение адекватной инфузионной терапии при надежной иммобилизации поврежденных сегментов.

Известен способ иммобилизации поврежденных сегментов во время проведения транспортировки у пациентов с политравмой с помощью универсального щита, разработанного в Вашкинской ЦРБ, Вологодской области. Щит состоит из четырех сегментов - один для туловища, к нему крепится сегмент для иммобилизации головы и шейного отдела позвоночника, два сегмента - для иммобилизации ног.

Недостатком щита является его сложная конструкция и наличие в ней ненадежных деревянных планок. А также отсутствие эффекта пневмокомпрессии в сегментах щита делает противошоковый эффект минимальным при использовании данного способа иммобилизации и малопригодным для использования при проведении длительных межгоспитальных транспортировок (см. Н.А.Капарулин. Универсальный щит для транспортировки пострадавших с политравмой. / Травматология и ортопедия. - 2003. - №1. - С.34-35).

Известен способ инфузионной терапии на догоспитальном этапе у пациентов с колото-резаными ранениями конечностей, брюшной полости с повреждением внутренних органов, с использованием даларгина, милдроната и 7,5% раствора натрия хлорида. При травматическом шоке 1 степени больным вводились кристаллоидные растворы в дозе 0,38 мл/кг/мин и даларгин 14 мкг/кг. При травматическом шоке 2 и 3 степени вводился 7,5% раствор натрия хлорида в дозе 4 мл/кг и милдронат в дозе 14 мг/кг. Затем, при 2 степени шока, терапия продолжалась введением коллоидных растворов в дозе 0,2-0,3 мл/кг/мин и кристаллоидных растворов в дозе 0,3-0,4 мл/кг/мин. При 3 степени шока - вводился 7,5% раствор натрия хлорида, вводились коллоидные растворы в дозе 0,5-0,6 мл/кг/мин. (Лоленко А.В., Попов А.А., Попова Е.А., и др. Новые аспекты интенсивной терапии на догоспитальном этапе у больных с травматическим шоком. / Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Новокузнецк, 2005. - С.133-139).

Недостатком способа является кратковременность гемодинамического эффекта от использования гипертонического раствора натрия хлорида, а также отсутствие каких-либо мер, направленных на временную остановку внутрибрюшного кровотечения, при проведении транспортировки.

Наиболее близким к предлагаемой методике является способ применения в комплексе интенсивной терапии травматического шока противошокового костюма (ПШК) «Каштан» у тяжело раненых в нижнюю половину тела и нижние конечности, у которых наблюдались травматический шок и острая кровопотеря. Костюм состоит из 4 надувных секций: двух ножных, тазовой и брюшной, что позволяет обеспечить безупречную иммобилизацию при переломах костей нижних конечностей и таза. Секции ПШК «Каштан» раздувались до 70-80 мм рт.ст. После укладки раненых в ПШК «Каштан» с целью коррекции кровопотери на догоспитальном этапе использовались растворы коллоидов (Реополиглюкин) в объеме 400-800 мл (Соколов В.А., Макаров С.А. Опыт применения противошокового костюма «Каштан» в условиях боевых действий / Военно-медицинский журнал. - 1995. - №10. - С.-72.)

Недостатком способа является применение ПШК «Каштан» без адекватно корригирующей кровопотерю инфузионной терапии, что может вызывать срыв компенсаторных механизмов, развитие необратимого декомпенсированного шока. Длительное использование ПШК «Каштан» (более 6 ч) с максимальной компрессией до 70-80 мм рт.ст. может вызвать трофические нарушения тканей, также развитие реперфузионного синдрома.

Задача предлагаемого способа

Профилактика развития полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока, при межгоспитальной транспортировке, за счет быстрой нормализации показателей центральной гемодинамики и снижение негативного влияния инфузионной терапии на коагуляционный потенциал.

Поставленная задача достигается способом межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, включающим проведение комплексной медикаментозной терапии травматического шока и укладку пациента в противошоковый костюм (ПШК) «Каштан» с пневмокомпрессией.

Перед укладкой пациента в ПШК «Каштан» проводят инфузию растворов кристаллоидов в дозе 5-7 мл/кг массы тела в течение 10-15 мин. Создают пневмокомпрессию над поврежденными частями тела до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела 15-20 мм рт.ст. В первые 30 мин транспортировки вводят растворы кристаллоидов из расчета 10-15 мл/кг массы тела. При шоке I степени вводят волювен в дозе 10-15 мл/кг массы тела, при шоке II степени вводят волювен в дозе 20-25 мл/кг массы тела, при шоке III степени - волювен в дозе 30-35 мл/кг массы тела.

Новизна способа

- Перед укладкой пациента в ПШК «Каштан» проводят инфузию растворов кристаллоидов в дозе 5-7 мл/кг массы тела в течение 10-15 мин.

- Создают пневмокомпрессию над поврежденными частями тела до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела 15-20 мм рт.ст.

- В первые 30 мин транспортировки вводят растворы кристаллоидов из расчета 10-15 мл/кг массы тела.

- При шоке I степени вводят волювен в дозе 10-15 мл/кг массы тела, при шоке II степени вводят волювен в дозе 20-25 мл/кг массы тела, при шоке III степени - волювен в дозе 30-35 мл/кг массы тела.

Преимущества предложенного способа: перед укладкой пострадавшего в ПШК «Каштан» проводится инфузия растворов кристаллоидов (раствор Рингера, раствор NaCl 0,9%) из расчета 5-7 мл/кг массы тела; применяется ПШК «Каштан» при межгоспитальной транспортировке у пациентов с политравмой с доминирующей скелетной травмой с новым режимом пневмокомпресии 40 мм рт.ст. над поврежденными частями тела и 15-20 мм рт.ст. в остальных секциях над другими частями тела. Данный режим пневмокомпрессии позволяет провести не только надежную иммобилизацию поврежденного сегмента, но и увеличивает венозный возврат крови, что позволяет увеличить УО (ударный объем) и СВ (сердечный выброс), а также позволяет профилактировать трофические изменения тканей в местах переломов при исходном отеке в области поврежденного сегмента и безопасно использовать ПШК «Каштан» более 6 ч при длительной межгоспитальной транспортировке, предотвращать реперфузионный синдром при снятии костюма после транспортировки, обеспечивать щадящую транспортировку пострадавшего. В первые 30 мин межгоспитальной транспортировки проводится инфузия кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера) из расчета 10-15 мл/кг массы тела, что позволяет восполнить объем межклеточной жидкости и делать последующую инфузию волювена патогенетически обоснованной. Препарат волювен (производное гидроксиэтилкрахмала, 130/04, «Fresenius Kabi», Германия) представляет собой 6% раствор поли (0-2-гидроксиэтил) крахмала (ГЭК) со средней молекулярной массой 130000 Да., степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4), осмолярностью 308 мосм/л, рН 3,5-5,5, дающий эффекты изоонкотической волемической терапии: волемический коэффициент составляет 1,0; эффект плато сохраняется в течение 4 ч с эффективной волемической стабилизацией до 6 ч. По сравнению с другими типами ГЭК волювен в меньшей степени влияет на свертываемость крови и не вызывает нежелательных явлений, таких как накопление в плазме крови и тканях. Коллоидно-осмотическое давление препарата сопоставимо с таковым в цельной крови, что в целом делает раствор волювена более предпочтительным для возмещения дефицита ОЦК, особенно в острый период травматической болезни (травматического шока). (Ярмагомедов А.А. Перспективы применения препаратов гидроксиэтилкрахмалов на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. - 2005. - №3. - С.47-50; Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные плазмозамещающие растворы и гемостаз // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - T.1, №3. - С.19-24). Инфузия волювена проводится в зависимости от выраженности травматического шока, что позволяет не только быстро стабилизировать гемодинамику, но и существенно снизить вредное влияние на коагуляцию по сравнению с другими инфузионными средами (кристаллоиды, коллоиды, ГЭК 200/0,5), а также позволяет нивелировать опасное изолированное использование ПШК «Каштан» без одновременной корригирующей гиповолемическое состояние инфузионной терапии.

Способ осуществляется следующим образом: перед укладкой пострадавшего в ПШК «Каштан» всем пациентам проводится инфузия растворов кристаллоидов (раствор Рингера, 0,9% раствор NaCl) из расчета 5-7 мл/кг массы тела в течение 10-15 мин. Затем проводится укладка пострадавшего в ПШК «Каштан». Секции ПШК «Каштан» раздуваются над поврежденными частями тела до 40 мм рт.ст. и 15-20 мм рт.ст. в остальных секциях; затем в первые 30 мин транспортировки всем пациентам проводится инфузия кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 10-15 мл/кг массы тела. Далее, во время транспортировки вводят волювен. Объем инфузии волювена зависит от степени выраженности шока. Все инфузионные среды, используемые во время транспортировки, хранятся в специальном термоконтейнере с заданной температурой 36,6°С.

Степень выраженности травматического шока определяется методом Алговера-Бури - показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического артериального давления: I степень (индекс Алговера - 0,8 и ниже), II степень (индекс Алговера - 0,9-1,2), III степень (индекс Алговера - 1,3 и выше).

Схема способа инфузионной терапии представлена на чертеже.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №1.

Больная Т., 52 года, вес 100 кг с диагнозом: Политравма. Закрытый перелом правой лонной и седалищной костей. Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости. Травматический шок 1 степени (шоковый индекс по Алговеру 0,8). Травма производственная, произошла в г.Прокопьевске, за 3 часа до планируемой межгоспитальной транспортировки. Планируется транспортировка пациентки из приемного отделения городской больницы г.Прокопьевска в ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого, предполагаемое время транспортировки около 2-х часов. Реальная продолжительность транспортировки составила 2 часа.

Перед транспортировкой внутривенно введено 500 мл 0,9% раствор NaCl и проведена укладка пострадавшей в противошоковый костюм «Каштан» с режимом пневмокомпресии над правой нижней конечностью и тазом до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела до 15-20 мм рт.ст. Далее, в первые 30 мин межгоспитальной транспортировки проводится инфузия кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера), в объеме 1000 мл. Затем в течение 1-го часа и 30 мин проводилась инфузия волювена в объеме 1000 мл из расчета 10 мл/кг массы тела.

Динамика изменения гемодинамических показателей и показателей гемостаза во время проведения межгоспитальной транспортировки представлена в таблицах №1.1 и 1.2 соответственно.

Таблица 1.1Динамика изменения гемодинамических показателей.
Показатели	До транс-ки	1-й час транс-ки	2-й час транс-ки	После транс-ки
АДдиаст (мм рт.ст)	90	95	95	92
АДсист (мм рт.ст)	130	135	135	140
АДср (мм рт.ст)	103	108	108	108
ЧСС (мин-1)	110	105	103	100
SpO2 (%)	94	95	96	96

Таблица 1.2Динамика изменения показателей гемостаза.
Показатели	До транс-ки	После транс-ки
Протромбиновый индекс (%)	115	115
Протромбиновое время (с)	12	12,5
Фибриноген (г/л)	5,1	5,0
Тромбоциты (×109/л)	225	220
Длительность кровотечения (с)	12	13

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №2.

Больная К., 23 года, вес 70 кг, с диагнозом: Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Закрытый фрагментарно-оскольчатый перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети. Закрытый спиральный перелом б/б кости правой голени в дистальной трети. Закрытый перелом нисходящей ветви левой лонной кости. Гемартроз правого коленного сустава. Закрытый поперечный перелом правой плечевой кости в средней трети. Травматический шок 2 ст. Ссадины правого голеностопного и правого коленного суставов (шоковый индекс по Алговеру 1,2). Травма автодорожная, произошла в г.Осинники за 4 часа до планируемой межгоспитальной транспортировки. Планируется транспортировка пациентки из отделения реанимации городской больницы г.Осинники в ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого, предполагаемое время транспортировки около 3-х часов. Реальная продолжительность транспортировки составила 3 часа.

Перед транспортировкой внутривенно введено 400 мл 0,9% раствора NaCl и проведена укладка пострадавшей в противошоковый костюм «Каштан», с режимом пневмокомпрессии над правой нижней конечностью и тазом до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела до 15-20 мм рт.ст. Наложена пневматическая шина на правую верхнюю конечность с пневмокомпрессией 40 мм рт.ст. Далее, в первые 30 мин межгоспитальной транспортировки проводилась инфузия кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл. Затем в течение 2-х часов и 30 мин проводилась инфузия волювена в объеме 1600 мл из расчета 23 мл/кг массы тела.

Динамика изменения гемодинамических показателей и показателей гемостаза во время проведения межгоспитальной транспортировки представлены в таблицах №2.1 и 2.2 соответственно.

Таблица 2.1Динамика изменения гемодинамических показателей.
Показатели	До транс-ки	1-й час транс-ки	2-й час транс-ки	3-й час транс-ки	После транс-ки
АДдиаст (мм рт.ст)	58	70	73	76	77
АДсист (мм рт.ст)	90	95	100	110	113
АДср (мм рт.ст)	68	78	82	87	89
ЧСС (мин-1)	110	108	97	93	90
SpO2 (%)	94	94	96	96	96

Таблица 2.2Динамика изменения показателей гемостаза.
Показатели	До транс-ки	После транс-ки
Протромбиновый индекс (%)	83	82
Протромбиновое время (с)	11	13
Фибриноген (г/л)	2,2	2,5
Тромбоциты (×109/л)	170	176
Длительность кровотечения (с)	14	15

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР №3.

Больной Н., 39 лет, вес 85 кг с диагнозом: Политравма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Закрытый оскольчатый перелом правого бедра в средней трети, субкапитальный перелом шейки правого бедра. Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и малоберцовой кости правой голени. Гемартроз правого коленного сустава. Вторично открытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой и левой плечевых костей. Закрытый перелом обеих лодыжек правой голени, внутренний вывих левой стопы. Закрытый переломовывих таранной кости, перелом 1, 2, 3, 5 плюсневых костей, проксимальной фаланги 1 пальца левой стопы. Травматический шок 2-3 степени (шоковый индекс по Алговеру 1,3). Травма автодорожная, произошла в г.Березовский за 12 часов до планируемой межгоспитальной транспортировки. Планируется транспортировка пациентки из отделения реанимации городской больницы г.Березовский в ФГЛПУ НКЦ ОЗШ г.Ленинска-Кузнецкого, предполагаемое время транспортировки около 2-х часов. Реальная продолжительность транспортировки составила 2 часа.

Перед транспортировкой внутривенно введено 600 мл 0,9% раствора NaCl и проведена укладка пострадавшей в противошоковый костюм «Каштан» с режимом пневмокомпресии над правой нижней конечностью до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела до 15-20 мм рт.ст. Наложены пневматические шины на правую и левую верхние конечности с пневмокомпрессией 40 мм рт.ст. Далее, в первые 30 мин межгоспитальной транспортировки проводилась инфузия кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 1000 мл. Затем в течение 1-го часа и 30 мин проводилась инфузия волювена в объеме 2500 мл из расчета 30 мл/кг массы тела.

Динамика изменения гемодинамических показателей и показателей гемостаза во время проведения межгоспитальной транспортировки представлены в таблицах №3.1 и 3.2 соответственно.

Таблица 3.1Динамика изменения гемодинамических показателей.
Показатели	До транс-ки	1-й час транс-ки	2-й час транс-ки	После транс-ки
АДдиаст (мм рт.ст)	53	65	76	90
АДсист (мм рт.ст)	105	115	127	130
АДср (мм рт.ст)	70	82	93	103
ЧСС(мин-1)	140	128	120	110
SpO2 (%)	91	93	95	95

Таблица 3.2Динамика изменения показателей гемостаза.
Показатели	До транс-ки	После транс-ки
Протромбиновый индекс (%)	76	73
Протромбиновое время (с)	14,3	14,6
Фибриноген (г/л)	1,8	1,7
Тромбоциты (×109/л)	110	106
Длительность кровотечения (с)	15	16

Из вышепредставленных таблиц видно, что благодаря предложенному способу межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой происходит быстрая нормализация показателей центральной гемодинамики и отсутствует (или же оно минимальное) негативное влияние на коагуляционный потенциал, что позволяет профилактировать развитие полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома у пациентов с политравмой в состоянии травматического шока.

Таким образом, предлагаемый способ инфузионной терапии с применением ПШК «Каштан» является более патогенетически обоснованным, доступным, безопасным методом коррекции травматического шока при межгоспитальной транспортировке пациентов с политравмой. А использование волювена, как основного компонента инфузионной терапии, исключает пагубное воздействие предложенного способа на коагуляционный потенциал и функцию почек.

Данная методика была использована во время межгоспитальной транспортировки у 25 пациентов с политравмой, с травматическим шоком различной степени тяжести.

Предложенный способ инфузионной терапии может использоваться не только при межгоспитальной транспортировке пациентов с политравмой, а также для коррекции гемодинамики, связанной с массивной кровопотерей как на догоспитальном, так и на раннем госпитальном этапах оказания медицинской помощи.

Способ межгоспитальной транспортировки пациентов с политравмой, включающий проведение комплексной медикаментозной терапии травматического шока и укладку пациента в противошоковый костюм (ПШК) «Каштан» с пневмокомпрессией, отличающийся тем, что перед укладкой пациента в ПШК «Каштан» проводят инфузию растворов кристаллоидов в дозе 5-7 мл/кг массы тела в течение 10-15 мин, создают пневмокомпрессию над поврежденными частями тела до 40 мм рт.ст., над остальными частями тела 15-20 мм рт.ст., в первые 30 мин транспортировки вводят растворы кристаллоидов из расчета 10-15 мл/кг массы тела; при шоке I степени вводят волювен в дозе 10-15 мл/кг массы тела, при шоке II степени - вводят волювен в дозе 20-25 мл/кг массы тела, при шоке III степени - вводят волювен в дозе 30-35 мл/кг массы тела.