Способ прогнозирования исхода острого панкреатита

Способ прогнозирования исхода острого панкреатита

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, к разделу оценки тяжести деструктивного процесса при остром панкреатите (ОП), и может быть использовано для прогнозирования исхода данного заболевания.

Известно, что острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, являются одной из актуальных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, прогнозированию и лечению острого деструктивного панкреатита (ОДП), летальность при данной патологии остается очень высокой и достигает 40-70% (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000).

ОДП развивается очень динамично, часто с трагической стремительностью, что требует быстрого определения прогноза заболевания и выбора адекватного объема лечения (Яицкий Н.А. с соавт., 2003).

В изученной литературе работы по прогнозированию течения ОП базируются на комплексном применении ультразвуковых исследований, лапароскопии, ангиографии (Савельев B.C. с соавт, 1988, 1993), интегральных шкал: многопараметрических систем Ranson (Ranson J.H.C., 1982), Glasgow (Blamey S. et al., 1984), прогностического индекса тяжести (Каримов Ш.Н., 1993), биохимического индекса (Беляев A.M. с соавт., 2004), изучения рН и газов крови (Кон Е.М. с соавт., 2000), инфракрасного спектрального анализа сыворотки крови (Петров М.С., 2004), соотношения альбуминовых и липопротеиновых показателей (Шалаева Т.И., 2003), лазерной корреляционной спектроскопии (Ковальчук Ю.П., 2006).

В качестве прототипа нами взят способ прогнозирования, предложенный Беляевым A.M. с соавт. (2004). Сущность способа заключается в том, что определяют биохимический индекс по формуле: БИ=Гл+М+АсТ+Кр, где БИ - биохимический индекс; Гл - уровень глюкозы, ммоль/л; М - уровень мочевины, ммоль/л; АсТ - аспартатаминотрансфераза, ммоль/л; Кр - уровень креатинина, ммоль/л, и при значении БИ>23,6 прогнозируют высокую степень вероятности раннего летального исхода.

Вышеописанный метод базируется на анализе четырех биохимических маркеров, отражающих состояние инсулярного аппарата, степень цитолиза гепатоцитов, нарушение функции почек. Однако предсуществующая патология какой-либо из этих систем может нарушить объективность данного биохимического индекса. Кроме того, возможность выполнения всех четырех исследований в ургентном режиме может представлять технические трудности для ряда клиник.

Новизной предложения является определение концентрации аскорбиновой кислоты (аскорбата) в сыворотке крови больного ОП при поступлении в стационар.

Существенным отличием является то, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень аскорбата в сыворотке крови, и при показателях его выше 0,94±0,09 ммоль/л оценивают прогноз как благоприятный, ниже 0,45±0,06 ммоль/л - как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнительный.

Нарушение механизмов регуляции свободно-радикального окисления является основной причиной повреждения биологических мембран при экстремальных воздействиях (гипоксия, стресс), приводящих к развитию цепной реакции, способной вызвать окисление различных субстратов и тем самым повреждать белки и липиды биомембран, инактивировать ферменты, изменять структуру макромолекул, целостность клетки и внутриклеточных органелл, приводя к развитию деструкции ткани в очаге воспаления (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972). Известна важная роль процессов липопероксидации в патогенезе ОП (Владимиров Ю.А., 1998., Roth E., 2004). Выраженная активация липопероксидации при ОП ведет к быстрому истощению факторов антиоксидантной системы, прежде всего, аскорбиновой кислоты (АК), ключевого антиоксиданта плазмы крови (Sweiry J.H., 1996). Тяжелый ОП сопровождается снижением уровня АК в крови в десятки раз (Scott P., 1993).

Методика предлагаемого способа заключается в том, что при поступлении до начала лечения проводился забор у больного ОП 5,0 мл периферической венозной крови, которая центрифугировалась для получения сыворотки. Определение концентрации аскорбиновой кислоты проводили колориметрическим методом с реактивом Folin (коммерческий) (Jagota S.K., Dani H.M., 1982). В пробирку помещали 0,5 мл исследуемой сыворотки и 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты. Контрольная проба вместо сыворотки содержала 0,5 мл дистиллированной воды. Пробирки помещались на 5 минут в ледяную баню с последующим центрифугированием при 3000 об/мин в течение 10 минут. Надосадочную жидкость помещали в 10 мм кюветы с добавлением 0,2 мл реактива Folin, разведенного в 2 раза и оставляли на 10 минут при комнатной температуре. Стандартную пробу готовили путем разведения 25 мг сухого порошка аскорбиновой кислоты производства фирмы Лабтех в 100 мл дистиллированной воды, 0,5 мл стандарта смешивали с 0,5 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты. 0,5 мл полученного раствора помещали в кювету и добавляли 0,2 мл реактива Folin. Определяли оптическую плотность проб при длине волны 760 нм на спектрофотометре Apel PD-303 UV (Япония).

Расчет концентрации аскорбиновой кислоты проводили по формуле

С=((E пробы)/(E стандарта))×2,5 мг/%,

где С - концентрация аскорбиновой кислоты;

Е пробы - оптическая плотность опытной пробы,

Е стандарта - оптическая плотность стандартной пробы,

2,5 мг/% - концентрация аскорбиновой кислоты в стандарте.

В качестве контроля содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови были взяты результаты исследований крови 20 практически здоровых людей-доноров в возрасте 27-40 лет. Нормальное содержание аскорбата в сыворотке крови составило 3,4±0,29 мг/%.

Проведено исследование уровня аскорбиновой кислоты у 73 больных ОП, которые ретроспективно были разделены на две сопоставимые по основным параметрам группы: I группа - выжившие (45 пациентов), II группа - пациенты с летальным исходом (28 больных). При поступлении все пациенты получали стандартную терапию (инфузии, блокаторы панкреатической секреции, спазмолитики, антибиотики). По показаниям выполнялись оперативные вмешательства (лапароскопическое дренирование, лапаротомия). Больные, подвергшиеся операции, в послеоперационном периоде получали одинаковую многокомпонентную интенсивную терапию, включающую активную инфузионно-трансфузионную терапию, применение блокаторов панкреатической секреции, антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации.

Дополнительно определяли тяжесть панкреатита по шкале Glasgow (1984). Индекс тяжести состояния определяли по шкале SAPS II (1993).

Полученные данные представлены в таблице.

	Аскорбат, ммоль/л	Glasgow (средние значения)	SAPS II (средние значения)
Норма	3,4±0,29	-	-
I группа	0,94±0,09*	2,7	29,4
II группа	0,45±0,06**	2,9	33,6
* Разница достоверна по отношению к норме (ммоль/л, р<0,01).** Разница достоверна по отношению к I группе и к норме (ммоль/л, р<0,01)

Анализ результатов свидетельствует о достоверном снижении уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови в обеих группах по сравнению с нормой и достоверной разнице между группами. У 18 пациентов концентрации аскорбата имели промежуточные значения, 8 из них выжили, перенеся тяжелые формы ОП, 10 больных погибли (см. чертеж).

Выявлена сильная прямая корреляционная связь между изменением уровня аскорбата в группах и показателями шкал Glasgow (r=0,92) и SAPS II (r=0,91).

Клинический пример №1.

Больной С., 46 лет. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Лапароскопия через 56 часов с момента поступления в связи нарастанием перитонеальной клиники. Выполнены дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. Выздоровление. Выписан с формирующейся кистой хвоста поджелудочной железы. Уровень аскорбата в сыворотке крови при поступлении 1,32 ммоль/л.

Клинический пример №2.

Больной К., 54 года. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Лапароскопия через 30 часов с момента поступления в связи нарастанием интоксикации и перитонеальной клиники. Выполнены эндоскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. На 11 сутки выполнены лапаротомия, люмботомия слева, вскрытие, дренирование парапанкреатической флегмоны и параколической флегмоны слева. Послеоперационный период тяжелый, выполнены 4 санационные ревизии сальниковой сумки. Выздоровление. Уровень аскорбата в сыворотке крови при поступлении 0,58 ммоль/л.

Клинический пример №3.

Больная О., 39 лет. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Лапароскопия через 42 часов с момента поступления в связи нарастанием интоксикации и перитонеальной клиники. Выполнены эндоскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. На 9 сутки выполнены лапаротомия, люмботомия слева, вскрытие, дренирование парапанкреатической флегмоны и параколической флегмоны слева. Послеоперационный период тяжелый, выполнены 3 санационные ревизии сальниковой сумки, левого забрюшинного пространства. Летальный исход на 20 сутки от панкреатогенного сепсиса. Уровень аскорбата в сыворотке крови при поступлении 0,25 ммоль/л.

Таким образом, предлагаемый способ эффективен, прост, доступен, позволяет достаточно точно прогнозировать исход ОП, что позволяет адекватно оптимизировать лечебную тактику при данном заболевании.

Литература

1. Беляев A.M. с соавт. Способ прогнозирования ранних летальных исходов деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания. Патент РФ №2004131310, 2004.

2. Вашетко Р.В. с соавт. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб., 2000. - 320 с.

3. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. - 1998. - №7. - С.43-51

4. Владимиров Ю.А., Арчаков А. И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, - 1972. - 525 с.

5. Каримов Ш.Н. Прогностические критерии острого панкреатита. //Вестник хирургии, 1993 г., №3-4, с.46-47.

6. Ковальчук Ю.П. Возможности лазерной корреляционной спектроскопии в оценке прогнозирования исхода тяжелых механических травм и острого панкреатита. Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 2006.

7. Кон Е.М. с соавт. Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом. Патент РФ №2161804, 2000.

8. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. - СПб., 2000. - 480 с.

9. Петров М.С. с соавт. Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита. Патент РФ №2277243, 2004.

10. Савельев B.C., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива. //Хирургия, 1993, №6, с.22-28,

11. Савельев B.C., Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза в выборе лечебной тактики. //Хирургия, 1988, №9, с.72-79.

12. Шалаева Т.И. Оценка особенностей течения острого панкреатита и прогнозирование тяжести и исхода заболевания. Дисс.канд. мед. наук, Москва, 2003.

13. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. - М., 2003. - 224 с.

14. Blamey S., Imrie С., O'Neill J., et al. Prognostic factors in acute pancreatitis. // Gut. - 1984. - №25. - P.1340-1346.

15. Jagota S.K., Dani H.M. A new colorimetric technique for the estimation of Vitamin С using Folin phenol reagent. //Analytic biochemistry. - 1982. - Vol.127, №1. - P.178-182.

16. Ranson J.H.C. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis. //Am. J. Gastroenterol. - 1982. - Vol.77, №9. - P.633-638.

17. Roth E., Manhart N., Wessner B. Assessing the antioxidative status in critically ill patients. //Curr. Opin. Clin, Nutr. Metab. - 2004. - Vol.7, №2. - P.161-168.

18. Scott P. et all. Vitamin С status in patients with acute pancreatitis. // Br. J. Surg. - 1993. - Vol.80, №6. - P.750-754.

19. Sweiry J.H., Mann G.E. Role of oxidative stress in the pathogenesis of acute pancreatitis. //Scand. J. Gastroenterol. - 1996. - №219. - P.10-15.

Способ прогнозирования исхода острого панкреатита путем исследования сыворотки крови, отличающийся тем, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень аскорбата, и при показателях его выше 0,94±0,09 ммоль/л оценивают прогноз как благоприятный, ниже 0,45±0,06 ммоль/л - как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнительный.