Способ гемостаза при оперативном лечении органов шеи

Способ гемостаза при оперативном лечении органов шеи

Реферат

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при хирургическом лечении больных с повреждениями органов шеи, в частности щитовидной железы при паринхиматозных кровотечениях и для сосудов диаметром менее 1 мм.

Известен способ гемостаза при кровотечениях из щитовидной железы путем наложения лигатур на кровоточащий участок ткани либо перевязка сосудов на кровотечении ("Руководство по оперативной хирургии и топографической анатомии" под редакцией Кованова В.В., 1978 г., стр.301-302). Этот способ может обеспечивать лигирование крупных сосудов и мало пригоден при паринхиматозных кровотечениях и для сосудов диаметром менее 1 мм, т.к. не исключает осложнений в виде образования гематомы, вторичных кровотечений, соскальзывания лигатуры, что характерно для пациентов с установленной трахеостомой. В этом случае ткань щитовидной железы находится непосредственно в ране и в результате обширного повреждения тканей она вынужденно соприкасается с трахеостомической канюлей.

Количество осложнений в послеоперационном периоде при использовании известного способа достигает от 6 до 24% ввиду травматичности операции, образования гематомы и эмфиземы, повреждений трахеи и ее рубцового стеноза, щитовидной железы и возвратного нерва и пареза гортани. Осложнения связаны с излишней травматизацией мягких тканей в ране, значительным повреждением паренхимы тканей щитовидной железы и сосудов, что трудно избежать при использовании традиционных методов остановки кровотечения зажимами Бильрота, Кохера, лигирования сосудов.

Необходимость поиска новых способов гемостаза обусловлена частыми осложнениями традиционной остановки кровотечений лигированием и прошиванием кровеносных сосудов. Анатомотопографические особенности соотношения органов шеи и вариабельность расположения блуждающего нерва и возвратных нервов гортани, пенетрирующих ткань щитовидной железы, являются предпосылками развития осложнений. Вследствие прошивания паренхимы щитовидной железы ветви возвратного нерва, являющегося частью блуждающего нерва, оказываются подвержены сдавлению лигатурой либо травмированы иглой. Травма возвратного нерва (a. recurrens) является причиной развития одно- или двухстороннего пареза гортани с нарушением функции голосообразования и дыхания, требующих дополнительных дорогостоящих методов лечения.

Ранение щитовидных артерий при гемостатическом прошивании паренхимы щитовидной железы приводит к усилению кровотечения и требует расширенной хирургической тактики.

Известен способ гемостаза при оперативном лечении органов шеи, включающий временную остановку кровотечения, подачу в том числе неоднократно жидкого азота до распространения демаркационной зоны замораживания тканей на участке необходимого замораживания, зависящего от размера - диаметра рабочей части наконечника, после чего подачу хладагента прекращают и при помощи подогрева наконечника производят оттаивание тканей с целью гемостаза, предупреждения осложнений, связанных с кровотечением (Криохирургия под ред. Э.И.Канделя. - М. Медицина, 1974, стр.223-245).

Известный способ не предусматривает ограничение экспозиции в пределах промежутка времени, достаточного для получения адекватной зоны демаркации при остановке кровотечения из сосудов, не превышающих диаметра 1 мм. Ограничение времени экспозиции (10-20 сек) в совокупности со строгим контролем зоны демаркации (1-2 мм) и кратностью аппликации (1-3 раза) в предложенном способе снижает возможность спонтанного вовлечения в криогенную зону возвратного нерва (n. reccurrens), ветви блуждающего нерва (n. vagus), а также возможность вегетативных реакций со стороны каротидного синуса сонной артерии и глоточного нервного сплетения.

Таким образом новый технический результат, который может быть достигнут изобретением, заключается в предотвращении осложнений, связанных с анатомо-топографическими особенностями соотношения органов шеи и вариабельности расположения блуждающего нерва и возвратных нервов гортани, пенетрирующих ткань щитовидной железы.

Техническим средством для реализации заявленного способа может быть известный замораживающий аппарат для криодеструкции "Азокриод", состоящий из резервуара для заливки жидкого азота и наконечника с охлаждаемой рабочей частью.

Способ реализован в операции гемостаза. После временной остановки кровотечения тампоном либо зажимом на кровоточащую область накладывают наконечник аппарата во внерабочем состоянии, затем производят подачу жидкого азота до распространения демаркационной зоны замораживания тканей на 1-2 мм от рабочей части. Экспозиция составляет 10-20 секунд. Затем прекращают подачу хладагента и включают подогрев наконечника. Через 1-2 мин происходит оттаивание тканей и прекращается криовоздействие. При необходимости производят 2-3 повторных криовоздействий.

Пример. Больной П-ов, 67 лет. Жалобы на затруднение дыхания около 2-х недель, при ларингоскопии определено новообразование вестибулярного отдела гортани на 2/3 закрывающее вход в гортань, бугристое. На компьютерной томограмме гортани - определяется новообразование вестибулярного отдела гортани с неровными краями и распространением на желудочки гортани слева и корень языка слева. Выполнена биопсия гортани - плоскоклеточный рак гортани. Пульс 80 ударов в минуту, АД 135/80 мм ртутного столба, патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, паринхиматозных органов брюшной полости нет, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки метастазов не обнаружено. Подготовка к операции - традиционная.

Под эндотрахеальным наркозом проведен разрез длиной 3 см, вскрыт шейный апоневроз, произведена трахеостомия. В послеоперационном периоде развилось у больного паренхиматозное кровотечение из ткани щитовидной железы. Кровотечение остановлено прошиванием железы. Через сутки кровотечение возобновилось. Источник - ткань щитовидной железы. Произведено криовоздействие на кровоточащую область с последующим оттаиванием тканей путем подогрева наконечника криоаппарата, подачу хладагента осуществляли 3 раза до образования демаркационной зоны замораживания тканей на 2 мм при экспозиции 20 сек под общей анестезией в условиях управляемой гипотонии (АД 95/70 мм рт.ст.). Таким образом кровотечение остановлено быстро. После выведения пациента из наркоза и восстановления исходного уровня гемодинамики (АД 140/100 мм рт.ст.) рецидива кровотечения не наблюдалось, в послеоперационном периоде кровотечение не возобновлялось, осложнений собственно криовмешательства не выявлено, что в совокупности подтверждает, что гемостаз проведен качественно. Для радикальной операции ларингэктомии больной направлен в онкологический диспансер.

По данному способу успешно прооперированы 8 пациентов.

Способ гемостаза при оперативном лечении органов шеи, включающий неоднократное криовоздействие до появления демаркационной зоны замораживания тканей с последующим оттаиванием тканей путем подогрева наконечника криоаппарата, отличающийся тем, что подачу хладагента осуществляют 1-3 раза до образования демаркационной зоны на 1-2 мм, при экспозиции 10-20 с.