Способ лечения деформации проксимального отдела бедра

Способ лечения деформации проксимального отдела бедра

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и используется при лечении варусной деформации шейки бедра разной этиологии, сочетающейся с гиперплазией большого вертела, с помощью средств чрескостной фиксации.

Известен способ дистального перемещения большого вертела, при выполнении которого производят наружный продольный разрез кожи и мягких тканей в верхней трети бедра не менее 10 см, субпериостально выделяют проксимальный отдел бедренной кости, выполняют остеотомию от нижненаружного края вертела в направлении вертельной ямки, осуществляют мобилизацию остеотомированного вертела от суставной капсулы и окружающих мягких тканей, перемещают вертел вниз и кнаружи на заранее подготовленную латеральную поверхность бедренной кости, осуществляют его фиксацию к бедренной кости с помощью толстых спиц Киршнера или резьбовых стержней (Tachdjian, M.O. Distal and lateral advancement of the greater trochanter. // New York, 1982. - P.723-730).

Однако известный способ технически сложен, вызывает значительное повреждение окружающих сустав мягких тканей. Одномоментная транспозиция большого вертела с последующей фиксацией спицами или стержнями исключает возможность дополнительной коррекции его положения в послеоперационном периоде. Применение стержней может вызвать фрагментацию остеотомированного вертела. Использование спиц не обеспечивает достаточной фиксации вертела, что увеличивает риск формирования ложного сустава.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа, позволяющего восстановить правильные соотношения между верхушкой большого вертела и головкой бедра путем малотравматичной транспозиции и последующей стабильной фиксации большого вертела.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформации проксимального отдела бедра, включающем нарушение целостности бедренной кости, путем остеотомии и транспозиции большого вертела, фиксацию костных фрагментов, выполняют остеотомию от вертельной ямки в направлении сверху вниз изнутри кнаружи с образованием костного фрагмента, включающего большой вертел, осуществляют его фиксацию спицами, производят дозированную транспозицию костного фрагмента, включающего большой вертел, вниз и кнаружи, после чего костные фрагменты бедренной кости фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.

Целесообразно при наличии децентрации головки бедра вследствие дисплазии вертлужной впадины дополнительно производить остеотомию костей таза и наклон вертлужной впадины.

Настоящее изобретение поясняют описанием, конкретным примером его выполнения, прилагаемыми схемами и копиями рентгенограмм, на которых

Фиг.1 - схема выполнения остеотомии вертельной области и фиксации остеотомированных фрагментов чрескостным устройством во время транспозиции большого вертела;

Фиг.2 - схема положения остеотомированных фрагментов бедренной кости и их фиксации после окончания транспозиции большого вертела;

Фиг.3 - схема фиксации костных фрагментов чрескостным устройством;

Фиг.4 - копия рентгенограммы пациентки до лечения;

Фиг.5 - копия рентгенограммы пациентки в процессе дистракции;

Фиг.6 - копия рентгенограммы пациентки после фиксации большого вертела чрескостным устройством;

Фиг.7 - копия рентгенограммы пациентки через 10 месяцев после лечения;

Фиг.8 - фото пациентки через 10 месяцев после лечения.

Способ осуществляют следующим образом.

Через крыло подвздошной кости проводят не менее четырех спиц фиксируют их в дуговой опоре чрескостного устройства с помощью спицезажимов и натягивают (Фиг.1). Через дистальный метафиз бедренной кости проводят 3-4 спицы, фиксируют их в ¾ кольца с помощью спицезажимов и натягивают. На границе верхней трети и средней трети бедра проводят две перекрещивающиеся под углом 30-35° спицы с упорными площадками навстречу друг другу. Спицы фиксируют к дуге и натягивают. Дугу соединяют с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Бедро устанавливают в положение разгибания 180° и внутренней ротации, соответствующей величине антеверзии проксимального отдела бедра. При наличии у пациента ретроверсии шейки бедро устанавливают в положение наружной ротации, соответствующей величине ретроверсии. Дуговую опору, расположенную на границе верхней и средней трети бедра, соединяют стержнями с дугой, установленной на подвздошной кости.

Через вертельную область проводят две спицы. Первую спицу вводят в направлении снизу вверх под углом 30-40° к поверхности тела. По задней поверхности бедренной кости формируют на спице упорную площадку. На конец спицы на передней поверхности устанавливают резьбовой стержень с пазом. Второй конец спицы остается свободным. Вторую спицу проводят в направлении сверху вниз под углом 40-50° к поверхности тела. Формируют на спице упорную площадку, которую погружают под кожу до упора в переднюю поверхность бедра. На задний конец спицы устанавливают резьбовой стержень с пазом, передний оставляют свободным.

На передней поверхности тазобедренного сустава устанавливают спицы метки (не показано). Их расположение соответствует уровню и направлению предполагаемой остеотомии, которое определяют в ходе предоперационного проектирования.

Расположение спиц меток уточняют с помощью рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции. По передней поверхности в верхней трети бедра, кнутри от спиц, введенных в вертельную область, производится разрез кожи 4-5 см, тупо расслаивают мягкие ткани. Узким долотом от вертельной ямки до наружного края бедренной кости производят остеотомию, направление которой соответствует спице-метке. Мобильность остеотомированного большого вертела проверяют путем смещения его в дистальном направлении. Затем концы спиц с установленными на них резьбовыми стержнями с помощью консольных приставок фиксируют к дуговой опоре на бедре. Накладывают швы на рану. При наличии торсионной деформации проксимального отдела бедра тактику лечения определяют ее величиной. Если необходимая коррекция патологического отклонения шейки бедра не превышает 20°, ее осуществляют путем перемещения большого вертела кпереди. Для этого после мобилизации вертела расслабляют стержни, установленные между тазовой и бедренной опорами, и, удерживая вертел в исходном положении, ротируют бедро кнаружи. После чего спицы с упорными площадками, проведенные через вертельную область, фиксируют и к дуговой опоре на бедре. Затем соединяют стержнями тазовую и бедренную опоры. Накладывают швы на рану. При более выраженной торсионной деформации ее устраняют с помощью дополнительной корригирующей остеотомии.

В послеоперационном периоде осуществляют постепенную транспозицию вертела посредством дистракции по стержням, каждый из которых установлен в консольных приставках. После окончания перемещения большого вертела в операционной через смещенный костный фрагмент проводят спицу, дугообразно изгибают ее, фиксируют к дуговой опоре на бедре, натягивают (Фиг.2). Со стороны большого вертела в направлении сверху вниз снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки бедра проводят 5-6 диафиксирующих спиц, свободные концы которых закрепляют с помощью спицезажимов на консольной приставке, установленной на дуговой бедренной опоре (Фиг.3). Удаляют спицы с упорными площадками, ранее проведенные через большой вертел. Через 2,5-3 месяца после консолидации костных фрагментов в зоне остеотомии бедренной кости демонтируют аппарат, удаляют спицы и начинают разработку движений в тазобедренном суставе.

Пример выполнения способа.

Пациентка 16 лет, медицинская карта стационарного больного №49690. Диагноз:

Левосторонний диспластический коксартроз, подвывих левого бедра, приводящая контрактура левого тазобедренного сустава, укорочение левой нижней конечности 2 см. Жалобы на хромоту, повышенную утомляемость, боли в тазобедренном суставе после нагрузки. По данным рентгенографии: децентрация головки левого бедра, вертлужная впадина уплощена, угол Шарпа 33°, степень покрытия головки крышей впадины 50%, угол Виберга отрицательный, варусная деформация шейки левого бедра 100°, угол антеверсии 20°, верхушка большого вертела находится на уровне опорной поверхности головки (ATD=0 мм), шейка бедра укорочена (Фиг.4).

Больной проведено оперативное вмешательство. В операционной под внутривенным наркозом через крыло подвздошной кости проведено 6 спиц, которые фиксированы в дуге и натянуты. Через дистальный метафиз бедра проведено 4 спицы, которые фиксированы в 3/4 кольца и натянуты. На границе верхней трети и средней трети бедра проведены две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, фиксированы в дуге, которая соединена с опорой на дистальном метафизе бедра с помощью стержней. Поскольку у пациентки отмечалась децентрация головки бедра, обусловленная дисплазией вертлужной впадины, первым этапом произведена остеотомия таза и реориентация вертлужной впадины. Через 48 дней пациентка повторно взята в операционную. Бедро установлено в положение разгибания 180° и внутренней ротации 20°. Через вертельную область в направлении снизу вверх под углом 30-40° к поверхности тела проведена спица. По задней поверхности бедренной кости сформирована упорная площадка. На передний конец спицы установлен резьбовой стержень с пазом. Вторая спица проведена в направлении сверху вниз под углом 40-50° к поверхности тела. Сформирована упорная площадка на передней поверхности бедренной кости. На задний конец спицы установлен резьбовой стержень с пазом. Установлены спицы метки, выполнена контрольная рентгенография. По передней поверхности бедра произведен разрез кожи 6 см, тупо расслоены мягкие ткани. От вертельной ямки до наружного края большого вертела выполнена остеотомия бедренной кости.

Резьбовые стержни, установленные на концах спиц, введенных в вертел, с помощью консольных приставок фиксированы к дуговой опоре на бедре (Фиг.5). Наложены швы на рану. С шестого дня в течение 11 суток посредством дистракции по стержням производили натяжение спиц с упорными площадками, введенных в вертел. После окончания дистракции в операционной под наркозом через смещенный костный фрагмент, включающий большой вертел, проведена спица, дугообразно изогнута, фиксирована к дуговой опоре на бедре, натянута. Со стороны большого вертела в направлении сверху вниз снаружи кнутри до внутренней кортикальной пластинки бедра проведены 5 диафиксирующих спиц, свободные концы которых закреплены с помощью спицезажимов на консольной приставке, установленной на дуговой бедренной опоре (Фиг.6). Удалены спицы с упорными площадками, ранее проведенные через костный фрагмент, включающий большой вертел. Продолжительность фиксации фрагментов бедренной кости в корригированном состоянии 92 дня. После демонтажа аппарата и удаления спиц проведен курс восстановительного лечения.

Через 10 месяцев после снятия аппарата пациентка ходит с полной нагрузкой на левую ногу. Симптом Тренделенбурга отрицательный. Относительная длина нижних конечностей одинаковая. Амплитуда движений в правом тазобедренном суставе восстановилась полностью (Фиг 8). По данным рентгенографии: головка левого бедра сферичной формы, центрирована во впадине, степень покрытия ее крышей впадины 100%, угол Виберга 35°, ШДУ 110°. Верхушка большого вертела на уровне центра головки бедра, расстояние от верхушки большого вертела до опорной поверхности головки (ATD) 22 мм. Латерализация верхушки большого вертела (LT) 53 мм (Фиг 7). Результат лечения расценен как хороший.

Применение предлагаемого способа позволяет восстановить нарушенные соотношения между головкой бедра и большим вертелом, что способствует улучшению условий функционирования ягодичных мышц в связи с увеличением расстояния между точками их прикрепления. Достоинством его является возможность коррекции положения остеотомированного фрагмента в послеоперационном периоде. Постепенная транспозиция вертела с образованием дистракционного регенерата снижает риск формирования ложного сустава даже при использовании спицевой фиксации. Малотравматичность вмешательства достигается выполнением небольшого разреза с сохранением окружающих большой вертел мышц и мягких тканей.

Предложенный способ исключает компрессию тазобедренного сустава вследствие натяжения ягодичных мышц, обеспечивает его достаточную разгрузку, что предотвращает прогрессирование дистрофических изменений в элементах сочленения.

Применение устройства внешней фиксации дает возможность активизировать пациента с первых дней после операции и облегчает уход за ним во время лечения.

Предлагаемый способ используют в ортопедическом отделении №9 ФГУН РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова при лечении детей старше 8 лет с деформацией проксимального отдела бедра, сопровождающейся гиперплазией большого вертела.

1. Способ лечения деформации проксимального отдела бедра, включающий нарушение целостности бедренной кости путем остеотомии и транспозиции большого вертела, фиксацию костных фрагментов, отличающийся тем, что выполняют остеотомию от вертельной ямки в направлении сверху вниз изнутри кнаружи с образованием костного фрагмента, включающего большой вертел, осуществляют его фиксацию спицами, производят дозированную транспозицию костного фрагмента, включающего большой вертел, вниз и кнаружи, после чего костные фрагменты бедренной кости фиксируют чрескостным устройством до получения костного регенерата.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно производят остеотомию костей таза и наклон вертлужной впадины.