Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезни осгуда-шляттера)

Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости (болезни осгуда-шляттера)

Реферат

Изобретение относится к области клинической медицины и найдет применение при лечении остеохондропатии бугристости большеберцовой кости - болезни Осгуда-Шляттера.

Согласно литературным данным асептический некроз кости является следствием нарушения в ней нормального кровообращения [Некачалов В.В., 2000], повреждения собственной связки надколенника в виде частичного отрыва ее от апофиза с образованием микроперелома последнего [Lazerte G.D., 2000].

Наиболее широко при асептическом некрозе бугристости большеберцовой кости применяется комплекс консервативных мероприятий, направленных на улучшение кровоснабжения и скорейшее закрытие апофизарной зоны: иммобилизация, физиолечение, ограничение двигательной нагрузки [Волков М.В., 1974].

Недостатком данных методов является длительность лечения от 12 до 24 месяцев, а в 10-12% случаев - его неэффективность [Hussain A., Hagroo G.A., 1996; Mital M.A., Matza R.A., Cohen J., 1980, Krause, 1993].

В случаях длительного волнообразного течения процесса [Orava S., 2000], неэффективности консервативной терапии [Flowers M.J, 1995] при резко выраженном болевом синдроме [Binnazzi, 1993] показано хирургическое лечение. Одним из наиболее распространенных методов лечения является иссечение фрагментированного апофиза [Binnazzi, 1993], а также удаление пораженного участка с дополнительной фиксацией связочного аппарата четырехглавой мышцы бедра [Волков М.В., 1974 г.].

Известны также: способ лечения перелома бугристости большеберцовой кости с использованием аппарата Илизарова (заявка №94020661/14, 1996.09.27); способ фиксации небольшого костного фрагмента толстой лавсановой нитью (заявка №92012939/14, 1995.05.20); способ лечения с применением спицы Киршнера, фиксируемой с помощью скобы ЦИТО или спицы Киршнера и последующим использованием стандартной шины Белера и противотяги (заявка №92012941/14 от 20.05.1995); способ репозиции и фиксации отломка к материнскому ложу с помощью спиц, проводимых во фронтальной плоскости через середину надколенника и через оторванный конец бугристости (заявка №2005110891/14 от 20.10.2006).

К осложнениям послеоперационного периода можно отнести рекурвацию колена, ограничение амплитуды сгибания, наличие неудовлетворительного косметического дефекта, костной выпуклости, требующей повторных оперативных вмешательств [Trail, 1988].

Кроме того, к недостаткам вышеназванных способов лечения можно отнести травматичность и необходимость длительной иммобилизации.

Известны также способы лечения болезни Осгуда-Шляттера путем перфорации бугристости и прилежащих к ней участков большеберцовой кости (заявка №2002132772 от 05.12.2002 г.), а также нанесение остеоперфорации излучением диодного инфракрасного лазера (патент №2280417 от 20.04.2006).

Однако данные способы также достаточно травматичны, требуют иммобилизации, а механическое создание каналов в кости является малоэффективным средством стимуляции регенерации костной ткани. В сущности, вышеуказанные методы лечения болезни Осгуда-Шляттера не сокращают сроки реабилитации пациентов.

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому эффекту к заявляемому способу является пункционный способ лечения остеохондропатий апофизов с введением в патологический очаг полимерного композиционного имплантата, содержащего глюконат кальция, оротовую кислоту и лиофилизат эмбриональных костей (заявка №2001127281 от 27.06.2003), который выбран в качестве прототипа.

Однако вышеназванный способ сложен из-за необходимости получения деминерализованного костного трансплантата, а также лиофилизата эмбриональных тканей и несет известный риск развития аллергических реакций и заражения больного в связи с необходимостью введения в него чужеродного биологического материала. Следует также отметить значительную травматичность вмешательств, необходимость общей анестезии для выполнения оперативного вмешательства, применение остеотропных антибиотиков в послеоперационном периоде и т.д.

Задачей настоящего изобретения является повышение качества и эффективности лечения болезни Осгуда-Шляттера путем обеспечения малой травматичности вмешательства и эффективной стимуляции процесса регенерации костной ткани.

Поставленная задача достигается тем, что после выполнения местной анестезии под поврежденный апофиз с медиальной и латеральной стороны бугристости большеберцовой кости пациенту однократно вводят композиционный имплантат - гель КоллапАн-Г объемом 0,5-1,0 мл с каждой стороны. Местную анестезию выполняют введением 1% раствора новокаина. Пациентам в возрасте от 10 до 12 лет вводят по 0,5 мл имплантата, а в возрасте старше 12 лет - по 1 мл с каждой стороны. Пациентам ограничивают физическую нагрузку в течение 2-4 мес под рентгенологическим контролем. Применение данного метода у пациентов до 10 лет нецелесообразно в связи с тем, что введение имплантата может индуцировать преждевременное формирование центров вторичного окостенения.

Предлагаемый способ иллюстрируется чертежами, представленными на фиг.1-3.

На фиг.1 показан общий вид выполнения инъекции геля-имплантата;

на фиг.2 полусхематично показано место выполнения инъекции геля-имплантата;

на фиг.3 схематично показаны локализация и глубина введения инъекции геля-имплантата.

Способ иллюстрирован фотографиями, где на фото 1-3 показано выполнение местной анестезии; на фото 4 - инъекция геля-имплантата; на фото 5 - внешний вид после выполнения инъекции геля-имплантата; на фото 6 - рентгенограмма верхней трети левой голени в боковой проекции пациента Ш., 13 лет (отмечено фрагментирование бугристости большеберцовой кости со свободно лежащим секвестром); на фото 7 - рентгенограмма верхней трети левой голени в боковой проекции через 2 месяца после инъекции препарата.

Особое внимание в последние годы уделяется использованию кальцийсодержащих материалов для замещения дефектов костной ткани и оптимизации репаративного остеогенеза. Основными требованиями к материалу для местной оптимизации репаративного остеогенеза являются высокая остеогенная потенция, отсутствие антигенности, простота получения, удобная для клинического применения геометрическая форма, постоянная доступность.

Для лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости может быть использован имплантационный материал - гель "КоллапАн-Г", содержащий однородную композицию гидроксиапатита и антибиотика гентамицина.

В основе стимулирующего репаративный остеогенез действия имплантата на основе гидроксиапатита (КоллапАн-Г) в композиции с гентамицином лежат данные о химическом составе кости, основными минеральными ингридиентами которой являются гидроксиапатит и трикальцийфосфат. Положительный эффект обусловлен тем, что применение имплантационного гидроксиапатита (КоллапАн-Г) в композиции с гентамицином стимулирует остеогенез, усиливает репаративные процессы в поврежденных тканях, обладает противовоспалительным и противомикробным действием.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

После обработки антисептиком операционного поля выполняется местная анестезия (фото 1-3) с использованием 1% раствора новокаина в проекции бугристости большеберцовой кости. Инъекции производятся с латеральной и медиальной сторон на участке размером 3х4 см и глубиной инъекции 0,5-1,0 см (игла должна упираться в костные структуры под бугристость большеберцовой кости).

Через 3-5 минут, т.е. после наступления местной анестезии, выполняют хирургическую пункцию путем введения в очаг поражения геля-имплантата (КоллапАн-Г) в композиции с гентамицином для профилактики пиемических осложнений. Инъекционное введение препарата (КоллапАн-Г) выполняют с латеральной и медиальной сторон под поврежденный апофиз по 0,5-1,0 мл (фиг.1, 2, 3; фото 4, 5). Иглу извлекают. Места инъекций обрабатывают антисептиком и закрывают на сутки асептической наклейкой. Обезболивания и иммобилизации конечности в послеоперационном периоде не требуется (фото 4, 5).

Патентные исследования не выявили способов хирургического лечения асептического некроза большеберцовой кости, характеризующихся заявляемой совокупностью признаков, следовательно, можно предположить, что указанный способ соответствует критерию "новизна".

Использование совокупности отличительных признаков также не известно, что говорит о соответствии критерию "изобретательский уровень".

Заявляемый способ может быть осуществлен в любом медицинском учреждении, следовательно, он соответствует критерию "промышленная применимость".

Выявившиеся после длительных наблюдений результаты лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости позволяют судить о его высокой эффективности (см. таблицу).

Приводим клинические наблюдения больного, в лечении которого использовался пункционный способ лечения с введением в очаг поражения стимулирующего репаративный остеогенез имплантата (КоллапАн).

1. Пациент Ш., 13 лет, амбулаторная карта №3728, в течение 3 лет занимался в спортивной секции. В 2006 г.появились боли после физической нагрузки в области верхней трети левой большеберцовой кости. С течением времени отмечает усиление характера болей, боль появлялась при незначительной физической нагрузке - сгибание и разгибание в коленном суставе, усиливалась при выполнении физических упражнений и ходьбе по лестнице, а также при опоре на коленный сустав. Амбулаторно в поликлинике по месту жительства проводилось консервативное лечение, без эффекта. Пациент направлен в Областную клиническую детскую больницу. При поступлении (31.10.2006) выявлена плотная, болезненная, нефлюктуирующая припухлость ниже связки надколенника над бугристостью левой большеберцовой кости, болезненная при пальпации и перкуссии. Отмечалась боль при движении в левом коленном суставе.

На рентгенограммах верхней трети левой голени в боковой проекции наблюдалось увеличение бугристости большеберцовой кости, бугристость фрагментирована и имеется свободнолежащий секвестр (фото 6).

Пациенту предложен пункционный способ лечения с введением в очаг поражения стимулирующего репаративный остеогенез имплантата (КоллапАн-Г).

После выполнения местной анестезии по вышеуказанной методике была выполнена инъекция геля-имплантата в верхней трети левой большеберцовой кости латеральнее и медиальнее бугристости большеберцовой кости (фото 4, 5).

В раннем послеоперационном периоде пациент предъявлял жалобы на умеренно выраженные боли, купировавшиеся через несколько часов, анальгетических препаратов в послеоперационном периоде использовано не было. Аллергических реакций не выявлено. Через 2 часа после выполнения пункции пациент отпущен домой для проведения дальнейшего лечения амбулаторно. Рекомендован курс физиотерапии - электрофорез с CaCl₂ №10. Ночь провел спокойно. Явлений гипертермии выявлено не было. В течение 2 недель после выполнения инъекции припухлость в области верхней трети обеих голеней значительно уменьшилась, болевой синдром полностью купировался через 8 дней. При контрольном осмотре через 3 месяца патологическая припухлость в верхней трети большеберцовых костей резко уменьшилась, перкуссия данной области безболезненная. Движения в левом коленном суставах безболезненные, сохранены в полном объеме. На контрольных рентгенограммах (фото 7) верхней трети левой голени структура восстановилась, периостальной реакции нет. Показаний к дальнейшему ограничению физической нагрузки не выявлено.

Таким образом, заявляемый способ лечения болезни Осгуд-Шляттера с применением стимулирующего репаративный остеогенез геля-имплантата (КоллапАн-Г) позволяет: обеспечить малую инвазивность вмешательства, максимально быстро (до двух недель) купировать основные проявления заболевания, способствует быстрому восстановлению структуры пораженного участка кости, не требует нахождения пациента на стационарном лечении, позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни. Клинические испытания свидетельствуют об эффективности данного способа лечения.

Результаты лечения асептического некроза большеберцовой кости с помощью различных методов
Наименование метода лечения	Количество пациентов	Длительность болевого синдрома	Положительная рентгенологическая динамика	Клинико-рентгенологическое выздоровление	Осложнения
Консервативное лечение (Двигательный режим с ограниченной нагрузкой на четырехглавую мышцу бедра, согревающие компресссы, тубусное УФ-облучение, прием НПВС)	40	12-24 мес	6-12 мес	12-24 мес	0
Консервативное лечение*	52	13 месяцев	-	-	1
Оперативное лечение с введением в очаг поражения геля-имплантата (КоллапАн-Г)	8	7-15 дней	1 мес	4 мес	0
* - Gerulis V; Kalesinskas R; Pranckevicius S; Birgeris P., Gerulis V; Kalesinskas R; Pranckevicius S; Birgeris P. Importance of conservative treatment and physical load restriction to the course of Osgood-Schlatter's disease Medicina (Kaunas). 2004; 40(4):363-9.

1. Способ хирургического лечения асептического некроза бугристости большеберцовой кости, включающий пункционный способ введения имплантата, отличающийся тем, что после выполнения местной анестезии под поврежденный апофиз с медиальной и латеральной стороны бугристости большеберцовой кости пациенту однократно вводят композиционный имплантат гель КоллапАн-Г в объеме по 0,5-1,0 мл с каждой стороны.

2. Способ хирургического лечения по п.1, отличающийся тем, что местную анестезию выполняют введением 1%-ного раствора новокаина.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что пациентам в возрасте до 10-12 лет вводят 0,5 мл имплантата с каждой стороны, а в возрасте 12-16 лет - 1 мл имплантата с каждой стороны.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что пациентам ограничивают физическую нагрузку в течение 2-4 мес под рентгенологическим контролем.