Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства

Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к лапароскопической хирургии и урологии.

Известно, что доступ в хирургии забрюшинного пространства - важнейшая составляющая оперативного вмешательства. Он во многом предопределяет качество исполнения операции, вероятность возникновения в ходе ее выполнения интраоперационных осложнений, возможность их предотвращения или преодоления, т.е. степень риска и безопасность вмешательства.

Применение эндовидеохирургических технологий при операциях на органах забрюшинного пространства является весьма перспективным. Это связано с тем, что собственно оперативный прием (иссечение кисты, уретеролитотомия, пиелолитотомия и т.п.) минимален по уровню инвазивности, и высокая травматичность операций на органах забрюшинного пространства объясняется, в основном, хирургическим доступом.

Правильное рациональное введение троакаров, манипуляционных инструментов, вспомогательных материалов позволяет быстро и удобно провести любую сложную лапароскопическую операцию.

Опосредованная визуализация объекта операции и жесткая фиксация эндоскопа и манипуляторов к операционным портам обеспечивают осмотр внутренних органов и подход к ним под строго определенным углом. В этой связи проблема определения наиболее целесообразной расстановки троакаров, обеспечивающей адекватную операционную экспозицию и необходимый объем оперативных действий, по-прежнему остается одной из актуальных в эндохирургии.

В настоящее время выполнено ряд работ, посвященных разработке критериев оценки оперативных доступов в видеоэндохирургии, созданию оптимального эндоскопического доступа. Так А.А.Бондаренко и соавт. предложили объективные критерии оценки операционных доступов в эндохирургии на примере лапароскопической холецистэктомии, модернизировав используемые в открытой хирургии критерии оперативных доступов А.Ю.Созон-Ярошевича. В.Л.Петришин предложил новые параметры для оценки хирургического подхода в видеоэндохирургии, также трансформировав критерии оперативного подхода по А.Ю.Созон-Ярошевичу. О.Г.Устинов и соавт. в своей работе оценили различные варианты возможного взаиморасположения инструментов для манипулирования в искусственно созданной полости (похожей на полость, создаваемую в забрюшинном пространстве при выполнении эндоскопических операций) и предложили оптимальные геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне операции. А.Н.Тарасов разработал комплекс переменных, необходимых для оценки операционного пространства, уточнил критерии оценки эндохирургических доступов, предложил принципы формирования оптимального эндохирургического доступа.

Известны общие принципы введения манипуляционных троакаров. Расположение троакаров может отличаться от «стандартных» схем, но при этом должны быть соблюдены определенные условия. Не следует устанавливать троакары в непосредственной близости от реберной дуги и мечевидного отростка грудины, костей таза - это ограничивает их подвижность. Близкое расположение троакаров друг к другу мешает движениям инструментами. Угол между двумя основными манипуляторами при сближении их в операционной зоне должен быть как можно менее острым. Введение троакаров обязательно должно контролироваться визуально со стороны брюшной полости (учитывается расположение внутренних органов, наличие сращений париетальной брюшины, ход наиболее крупных сосудов, определяемых методом диафаноскопии). Строго радиальная, по отношению к оперируемому органу, установка троакаров значительно облегчает и ускоряет ход операции.

Также при расположении портов необходимо придерживаться следующих требований. Расстояние между местом введения гильз и операционным полем должно составлять примерно половину длины используемого инструмента (около 15 см). Это позволяет избежать большого размаха движений либо рукояткой (случайное нарушение стерильности), либо рабочим концом (опасность неконтролируемых перемещений в брюшной полости), а также уравновешивает инструмент. Инструменты не должны располагаться слишком близко друг к другу и параллельно, а также приближаться к оптике. Существует простое правило в эндохирургии: расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов. Видеомонитор должен располагаться поперек оси оптической трубки, направленной на зону операции. Инструменты должны входить в операционное поле по направлению к видеомонитору, а не от него.

Наиболее короткое время формирования интракорпорального узла и самое высокое качество исполнения наблюдается при комбинации манипуляционного угла (угол между инструментами) в 60° с углом подъема (между инструментами и горизонтальной плоскостью) около 60°. При этом возможно колебание величины угла подъема с эквивалентным азимутальным углом в пределах 45-75°. Если манипуляционный угол увеличивается, то угол подъема должен увеличиваться соответственно.

Для практического выполнения интракорпорального шва в качестве оптимальной геометрии рекомендуется равнобедренный треугольник между инструментами. Причем угол между инструментами должен составлять 45°, а угол подъема - 55°.

Известен способ выбора оптимального места разреза на передней брюшной стенке для установки троакаров и введения иглодержателей для наложения эндошва (Патент RU №2131705, опубликован 1999.06.20, МПК: А61В 17/00), который включает проведение обзорной лапароскопии, во время которой определяют точку проекции эндошва на брюшную стенку. Затем через место наложения эндошва проводят воображаемую ось по линии предполагаемой сшиваемой поверхности, проецируя ее на переднюю брюшную стенку. В горизонтальной плоскости, проведенной через точки проекции места наложения эндошва, измеряют полуокружность живота между заднеподмышечными линиями и по определенной формуле определяют расстояние М между точкой проекции места наложения эндошва до оптимального места установки троакара и введения иглодержателя, а для установки троакара и введения вспомогательного иглодержателя достаточно провести воображаемую ось на передней брюшной стенке через точку проекции эндошва влево и под углом 30-60° к оси сшиваемых поверхностей, проецируемой на брюшную стенку, и отложить по указанной оси расстояние М. Способ является недостаточно точным, что не позволяет качественно накладывать эндошов и предотвращать послеоперационные осложнения.

Наиболее близким к заявляемому является способ обеспечения эндоскопического доступа (Патент RU №2188587, опубликован 2002.09.10, МПК: А61В 17/00, А61В 1/313). Данный способ заключается в том, что вводят эндоскоп, определяют зону операции под контролем эндоскопа, выбирают точки введения инструментальных троакаров. Для этого на поверхность тела проецируют квадрат, натягивая кольцо из гибкого материала между точками введения эндоскопа и проекцией на стенку полости наиболее ответственной зоны вмешательства. Затем растягивают его на середине между этими двумя точками с формированием квадрата, в противоположных углах которого на одной диагонали располагается эндоскоп и зона наиболее ответственных манипуляций, а на другой диагонали - точки введения основных инструментальных троакаров. Осуществляют пункцию стенки полости. Способ позволяет обеспечить оптимальный эндоскопический доступ к оперируемым органам.

К недостаткам данного способа обеспечения эндоскопического доступа можно отнести: увеличение времени операции за счет определения оптимальных точек введения инструментальных троакаров во время эндоскопии, то есть интраоперационно; невозможность применения данного способа при операциях на органах забрюшинного пространства (нефропексия, нефрэктомия, радикальная нефрэктомия, резекция кисты почки, пиелолитотомия, уретеролитотомия, пластика ЛМС, адреналэктомия, уретеролиз и т.д.), так как при лапароскопии невозможно увидеть оперируемый орган, расположенный забрюшинно; авторы не учитывают такой важный показатель интраоперационной геометрии, как угол подъема инструментов (между инструментами и горизонтальной плоскостью), что может затруднить выполнение основных этапов операции. Указанные недостатки ставят под сомнение возможность применение данного способа обеспечения эндоскопического доступа при проведении лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении точности расчета мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства.

Данный результат достигается за счет того, что на дооперационном этапе, основываясь на эхографическом и рентгенологическом методах диагностики и антропометрических показателях, определяется индивидуальная топография оперируемого органа и места наибольшего оперативного воздействия, с последующим математическим расчетом мест оптимального введения манипуляционных троакаров и проецирование их на поверхность тела (кожу) оперируемого.

Придерживаясь общих принципов установки троакаров, описанных выше, и используя правила геометрии, выработали способ предоперационного определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Всем пациентам в предоперационном периоде эхографически определяли расстояние от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (глубину раны), выполнялась внутривенная экскреторная урография с меткой, проводилось измерение внешних размеров передней брюшной стенки. Предложенный метод внутривенной экскреторной урографии с меткой описан ниже.

Рассмотрим в саггитальной плоскости (в продольном сечении) тело человека. Условно представляем его в виде эллипса (фиг.1 - схема туловища в продольном сечении).

Выстраиваем внутри эллипса прямоугольный треугольник ABC, в котором:

- гипотенуза АС (глубина операционного действия инструмента) - это расстояние между местом введения гильзы троакара и операционным полем (в идеале половина длины используемого инструмента);

- угол<С (угол подъема) - значение которого стремится в идеале к 60° и может колебаться в пределах 45-75°;

- катет АВ - глубина раны, измеренная при помощи УЗИ.

Согласно правилу соотношений между сторонами и углами прямоугольного треугольника ВС=АВ/tg<С, АС=АВ/sin<C.

Данные из четырехзначной математической таблицы В.М.Брадиса:

tg 45°=1.0000; tg 60°=1.732; tg 75°=3.732;

sin 45°=0.7071; sin 60°=0.8660; sin 75°=0.9659.

Проводим расчет катета ВС и гипотенузы АС при разной величине угла С=45°, 60°, 75°. Причем каждому значению угла подъема будет соответствовать определенная глубина операционного действия инструмента: чем больше угол подъема, тем меньше значение глубины операционного действия инструмента.

Рассмотрим схему операционного действия в горизонтальной плоскости (Фиг.2 - схема операционного действия в горизонтальной плоскости). Проецируют на кожу передней брюшной стенки пациента место наибольшего оперативного воздействия (с помощью модифицированной внутривенной экскреторной урографии с меткой), которое принимают за центр условного круга №1 с радиусом, равным ВС. Причем необходимо отложить три возможных варианта круга ВС при разной величине угла С=45°, 60°, 75°. Параумбиликальную область принимают за центр второго круга №2 с радиусом, равным половине длины используемого лапароскопического инструментария (лапароскопа), с учетом правила, что расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов.

Сопоставив антропометрические показатели пациента, а именно внешние размеры передней брюшной стенки, с полученными возможными вариантами расстояния ВС и соответствующими ему значениями АС, выбирают наиболее оптимальный вариант расстановки портов.

Троакары для лапароскопического инструментария устанавливают по окружности круга №1, под углом 45° по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра круга №1.

Рассмотрим принцип предоперационного расчета мест оптимальной установки портов с идеальной интраоперационной геометрией.

Рассмотрим в саггитальной плоскости (в продольном сечении) тело человека. Условно представляют его в виде эллипса (фиг.1 - схема туловища в продольном сечении). Выстраивают внутри эллипса прямоугольный треугольник ABC, в котором гипотенуза AC - это расстояние между местом введения гильзы троакара и операционным полем (половина длины используемого инструмента), угол<С (угол подъема) равен 60°. Согласно свойствам прямоугольных треугольников угол<А равен 30°, а катет ВС равен половине гипотенузы (АС).

Рассмотрим операционное действие в горизонтальной плоскости (фиг.2 - схема операционного действия в горизонтальной плоскости). По данным модифицированной внутривенной экскреторной урографии проецируют на кожу передней брюшной стенки место наибольшего оперативного воздействия (описание методики ниже), которое принимают за центр условного круга №1 с радиусом, равным ВС (1/4 длины используемого лапароскопического инструментария).

Параумбиликальную область принимают за центр второго круга №2 с радиусом, равным половине длины используемого лапароскопического инструментария, с учетом правила, что расстояние между двумя действующими троакарами равно половине длины используемых инструментов.

Троакары для лапароскопического инструментария устанавливают по окружности круга №1, под углом 45° по отношению друг к другу, вне зоны второго круга. Вектор введения лапароскопа и других инструментов направлен в сторону центра круга №1.

Идеальная интраоперационная геометрия возможна при глубине раны, равной 13 см, полученной эмпирически (АВ=sin<С×АС).

Но каждый пациент имеет свои конституциональные и топогрофоанатомические особенности, и вариант расстановки портов с идеальной интраоперационной геометрией далеко не всегда возможен.

В предоперационном периоде всем больным проводят модифицированную внутривенную экскреторную урографию с меткой. При выполнении одного из снимков в положении лежа на параумбиликальную область кладется монета (метка), которая соответствует месту введения лапароскопа и позволяет более точно спроецировать на переднюю брюшную стенку место оперативного воздействия.

Проводят через центр метки две перпендикулярные линии (M1 и М2), одна из которых (M1) проходит через остистые отростки позвонков и условно делит в продольном направлении тело на две равные половины (фиг.3 - схема разметки рентгенограммы с меткой при кисте нижнего полюса правой почки).

Через условный центр наибольшего оперативного воздействия (ворота почки, киста почки, верхний или нижний полюс почки, камень мочеточника) проводят две перпендикулярные линии (O1 и O2), одна из которых - O2 - параллельна линии M1. На пересечении линии O2 с линиями O1 и М2 получают отрезок Л1, а на пересечении линии М2 с линиями O2 и M1 получают отрезок Л2. Производят измерение отрезков.

Проводят через пупок и мечевидный отросток грудины линию M1 и перпендикулярно ей линию М2. Затем откладывают на линии M1 от пупка по направлению вверх отрезок Л1, а на линии М2 от пупка отрезок Л2 в сторону органа, на котором планируется операция. Параллельно линии М2 проводят линию O1 на расстоянии Л1 кверху от пупка, а параллельно линии M1 - линию O2 на расстоянии Л2 от пупка в сторону органа, на котором планируется операция. Место пересечения линий O1 и O2 - это точка проекции на кожу передней брюшной стенки условного центра наибольшего оперативного воздействия (фиг.4 - схема разметки на передней брюшной стенке места наибольшего оперативного воздействия).

За период 2005-2006 г. в отделении урологии Рязанской областной клинической больницы выполнено 43 лапароскопических операции на органах забрюшинного пространства с предоперационным расчетом мест оптимальной установки манипуляционных троакаров. Из них лапароскопическое иссечение стенок кисты почки - у 19 пациентов, радикальных нефрэктомий - 10, нефропексий - 10, уретеролитотомий - 4. Во время операций проводят измерение манипуляционного, азимутального углов и угла подъема при помощи эндоскопического транспортира, а также высоты подъема передней брюшной стенки (глубины раны) при помощи эндоскопического манипулятора диаметром 5 мм с нанесенными делениями (шаг 1 см).

Ранее за 2003-2004 г. выполнено 50 лапароскопических вмешательств на органах забрюшинного пространства без применения предлагаемого способа оптимальной установки троакаров. Из них радикальных лапароскопических нефрэктомий было 18, нефропексий лапароскопическим доступом - 18, иссечение стенок кисты почки - 9, уретеролитотомий - 5.

Проведено сравнение продолжительности лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства. Полученные результаты отражены в таблице (Фиг.5 - сравнение продолжительности лапароскопических операций на органах забрюшинного пространства без и с применением предлагаемого способа).

Выполнена радикальная лапароскопическая нефрэктомия у 28 пациентов с почечно-клеточным раком. Средняя продолжительность операций составила:

- при радикальной лапароскопической нефрэктомиии без применения алгоритма оптимальной установки троакаров - 130±15 мин;

- аналогичная операция, но с применением алгоритма - 105±11 мин.

Прооперировано лапароскопическим доступом 28 женщин в возрасте от 17 до 40 лет, страдающих правосторонним нефроптозом 2-3 степени.

Среднее время операции составило:

- нефропексия без применения алгоритма оптимальной установки троакаров - 65±7 мин;

- с применением алгоритма - 50±7 мин.

Пример 1. Пациентка С., 39 лет, диагноз - двусторонний нефроптоз справа - 2 ст., слева - 1 ст. Болевой синдром. Вторичный хронический пиелонефрит. Показанием к операции явилось наличие у больной объективно доказанного симптоматического нефроптоза с болевым синдромом, с частыми приступами почечной колики и осложненным хроническим пиелонефритом. В предоперационном периоде проведена модифицированная внутривенная экскреторная урография с меткой, при которой выявлен двусторонний нефроптоз: справа - опущение правой почки в положении стоя на 3,5 позвонка, изменение чашечно-лоханочного изображения правой почки в виде "увядающего цветка", имеется изгиб мочеточника в виде петли; слева - на 2 позвонка (фиг.6 - внутривенная экскреторная модифицированная урография с меткой, на 15 мин, лежа, фиг.7 - внутривенная экскреторная модифицированная урография на 10 мин, стоя).

Произведена разметка рентгенограммы с меткой (фиг.8 - внутривенная экскреторная модифицированная урография на 15 мин, лежа с меткой, произведена разметка):

- Л1=8,0 см;

- Л2=6,0 см.

На переднюю брюшную стенку произведено проецирование места наибольшего оперативного воздействия по данным в/в экскреторной урографии с меткой (фиг.9 - фото проецирования на переднюю брюшную стенку места наибольшего оперативного воздействия).

Выполнен предоперационный расчет мест оптимальной установки манипуляционных троакаров. Учитывая, что глубина раны, измеренная при помощи УЗИ, у данной пациентки равняется 13 см, расчет мест оптимальной установки манипуляционных троакаров проведен с позиций идеальной интраоперационной геометрии:

- глубина операционного действия инструмента равняется половине длины используемого инструмента;

- угол подъема соответствует 60°;

- радиус круга с центром в месте наибольшего оперативного воздействия равняется 1/4 длины используемого лапароскопического инструментария.

Произведена разметка мест оптимальной установки манипуляционных троакаров (фиг.10 - фото разметки на коже передней брюшной стенки мест постановки лапароскопических портов).

Выполнена лапароскопическая нефропексия справа сетчатым имплантатом, висцеролиз. Продолжительность операции составила 55 мин. Данные интраоперационной геометрии: манипуляционный угол = 48±4°; угол подъема = 60±6°. Послеоперационное течение гладкое, без осложнений (фиг.11 - фото 1-е сутки после операции).

Прооперированы лапароскопическим доступом 28 пациентов с кистами почек. Кисты левой почки встречались в 17 случаях, справа - в 11 случаях. Кисты нижнего полюса встречались в 19 случаях, верхнего полюса - в 9. Размеры кист колебались от 5 до 15 см в диаметре. Объем содержимого кист - от 50 до 600 мл. У 3 человек киста почки сочеталась с ЖКБ, в связи с чем этим больным выполнялись симультантные операции: иссечение кисты и лапароскопическая холецистэктомия.

Средняя продолжительность операций составила:

- при лапароскопическом иссечении стенок кисты почки без предоперационного расчета оптимальной установки троакаров - 64±12 мин,

- аналогичная операция, но с применением алгоритма - 48±9 мин.

Пример 2. Пациентка С., 48 лет, диагноз - киста нижнего полюса левой почки. Болевой синдром. Выполнено лапароскопическое иссечение стенок кисты почки.

Показанием к операции явилось наличие у больной объективно доказанной кисты левой почки с болевым синдромом, увеличение ее в размерах.

Выполнено УЗИ почек, при котором в нижнем полюсе левой почки обнаружено жидкостное образование (киста) размерами 95 мм × 71 мм × 78 мм, слегка деформирующее ЧЛС. Эхографически определено расстояние от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия (глубина раны равнялась 17 см).

В предоперационном периоде проведена модифицированная внутривенная экскреторная урография с меткой, при которой выявлено сдавление чашечно-лоханочной системы справа объемным образованием нижнего полюса правой почки (фиг.12 - в/в экскреторная модифицированная урография с меткой на 7 мин, лежа).

Произведена разметка рентгенограммы с меткой: Л1=10,0 см; Л2=11,0 см (фиг.13 - в/в экскреторная модифицированная урография с меткой на 7 мин, лежа, произведена разметка).

На переднюю брюшную стенку спроецировано место наибольшего оперативного воздействия по данным в/в экскреторной урографии с меткой (фиг.14 - фото проецирования на переднюю брюшную стенку места наибольшего оперативного воздействия).

Проведен предоперационный расчет мест оптимальной установки манипуляционных троакаров. Глубина раны (катет АВ), измеренная при помощи УЗИ, у данной пациентки равняется 17 см. Проведен расчет гипотенузы АС (глубины операционного действия инструмента) и катета ВС (радиус круга с центром в месте наибольшего оперативного воздействия) при разной величине угла С - 45°, 60°, 75°.

ВС=АВ/tg<C,

АС=АВ/sin<C.

Данные из четырехзначной математической таблицы В.М.Брадиса:

tg 45°=1.0000; tg 60°=1.732; tg 75°=3.732;

sin 45°=0.7071; sin 60°=0.8660; sin 75°=0.9659;

ВС=17 см, АС=24 см (45°);

ВС=15 см, АС=13.3 см (60°);

ВС=5 см, AC=17 см (75°).

Выполнена разметка мест оптимальной установки манипуляционных троакаров (фиг.15 - фотография разметки на коже передней брюшной стенки мест постановки лапароскопических портов, фиг.16 - фотография - 1-ые сутки после операции).

Выполнено лапароскопическое иссечение стенок кисты левой почки. Продолжительность операции составила 50 мин. Данные интраоперационной геометрии: манипуляционный угол = 44±5°; угол подъема = 62±3°.

Послеоперационное течение гладкое, без осложнений.

Выполнено 9 лапароскопических уретеролитотомий (у 5 женщин и 4 мужчин). Конкременты локализовались в нижней трети у 1 человека, в средней трети - у 4, в верхней трети - у 4 человек. Время операции составило 70±8 мин без использований алгоритма, 62±7 мин - с использованием алгоритма.

Таким образом, предлагаемый способ оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, уменьшает длительность операции.

Дооперационное моделирование эндоскопического доступа позволяет сократить число конверсий и интраоперационных осложнений.

Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, отличающийся тем, что выполняют экскреторную урографию в положении лежа, располагая «метку» на параумбиликальной области, соответствующей месту введения лапароскопа, через центр метки проводят две перпендикулярные линии, одна из которых проходит через остистые отростки позвонков; через условный центр наибольшего операционного действия также проводят две перпендикулярные линии, одна из которых параллельна указанной выше линии; измеряют отрезки, образованные пересечением проведенных линий, после чего выполняют разметку на передней брюшной стенке, откладывая упомянутые отрезки и определяя проекцию на кожу передней брюшной стенки условного центра наибольшего операционного действия, принимают ее за центр условного круга, радиус которого определяют следующим образом: в предоперационном периоде выстраивают условно внутри туловища прямоугольный треугольник, гипотенуза которого равна глубине операционного действия инструмента, один из катетов равен расстоянию от передней брюшной стенки до зоны будущего операционного воздействия, измеренной до операции, а второй катет равен искомому радиусу, при этом определяют три варианта величины радиуса при величинах угла, образованного данным катетом с гипотенузой, равных соответственно 45°, 60°, 75°, и выбирают размер искомого радиуса из полученных значений с учетом размеров передней брюшной стенки; далее параумбиликальную область принимают за центр второго условного круга с радиусом, равным половине длины используемого лапароскопического инструментария, троакары для лапароскопического инструментария устанавливают по окружности первого круга под углом 45° по отношению друг к другу вне зоны второго круга.