Способ удаления хрусталика с плотным ядром, утратившего зонулярную поддержку, из задней камеры глаза

Способ удаления хрусталика с плотным ядром, утратившего зонулярную поддержку, из задней камеры глаза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а точнее к офтальмохирургии, и может быть использовано для удаления хрусталика с плотным ядром вместе с капсулой из задней камеры глаза в ситуациях, когда наблюдается патологическая подвижность хрусталика, т.е. хрусталик утратил зонулярную поддержку (зонулярные связки частично остались, но они не обеспечивают хрусталику зонулярной поддержки). Такая картина характерна при псевдоэксфолиативном синдроме, травме глаза с разрывом волокон цинновой связки и т.д.

Известны технологии удаления такого хрусталика вместе с капсулой из задней камеры передним доступом. Это, например, криотехнология или технология удаления хрусталика с помощью петли. Обе эти техники являются травматичными, т.к. хрусталик выводится целиком, следовательно, через большой разрез (9-11 мм) и появляется большая опасность резкого перепада давления и возникновения экспульсивной геморрагии, повреждения эндотелия роговицы, а также, из-за большого разреза возможны послеоперационные осложнения, такие как астигматизм, инфекция, длительное заживление.

Известна технология и инструмент для ее осуществления (патент РФ №2168989 - прототип), которая позволяет фрагментировать хрусталик вместе с капсулой. Суть ее состоит в том, что через малый разрез (5 мм) в полость глаза вводится устройство, которое охватывает вначале заднюю поверхность хрусталика развернутыми лепестками части устройства, вводимого в сложенном положении за хрусталик до его нижнего полюса, затем, вводя в разрез другую часть устройства в сложенном состоянии, охватывают переднюю поверхность хрусталика развернутыми лепестками. Заключенный в оболочку из лепестков верхней и нижней частей устройства хрусталик подтягивают к разрезу и малыми фрагментами удаляют через отверстие в лепестке верхней части устройства, например, механическим путем - маленькой ложечкой-деструктором.

Недостатки этого изобретения состоят в том, что, во-первых, необходимо иметь в наличии само устройство, а, во-вторых, маневры с таким устройством в передней камере приведут к серьезным повреждениям эндотелия роговицы. Так же устройство, которое заводится за заднюю капсулу хрусталика, может повредить переднюю гиалоидную мембрану, и тогда произойдет дислокация хрусталика в стекловидное тело.

Задача изобретения - разработать атравматичный способ удаления хрусталика из задней камеры глаза, утратившего зонулярную поддержку, предварительно выполнив деликатно его фрагментацию.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, сокращается время операции.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе удаления хрусталика с плотным ядром, утратившего зонулярную поддержку, из задней камеры глаза, состоящем в использовании дисперсного вискоэластика, который заводят в переднюю камеру для защиты эндотелия роговицы, и удалении хрусталика фрагментами через малый тоннельный разрез, после заведения в переднюю камеру дисперсного вискоэластика, под хрусталик вводят вискоэластик когезивный, отдавливают им переднюю гиалоидную мембрану кзади и разворачивают хрусталик экваториальной плоскостью на 50°-55° вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, после чего с помощью пинцета-фрагментатора последовательно, начиная с верхушки, разделяют хрусталик на фрагменты маневром «разборка пирамиды», при этом бранши пинцета-фрагментатора выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика, а после иссечения каждого фрагмента и выведения его наружу, под хрусталик добавляют когезивный вискоэластик, восстанавливая его первоначальный объем.

В качестве дисперсного вискоэластика предлагается «Вискот», а в качестве когезивного - «Провиск».

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- после заведения в переднюю камеру дисперсного вискоэластика, под хрусталик вводят вискоэластик когезивный и отдавливают им переднюю гиалоидную мембрану кзади;

- разворачивают хрусталик экваториальной плоскостью на 50°-55° вокруг оси, проходящей через 6-12 часов;

- с помощью пинцета-фрагментатора последовательно, начиная с верхушки, разделяют хрусталик на фрагменты маневром «разборка пирамиды», при этом бранши пинцета-фрагментатора выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика;

- после иссечения каждого фрагмента и выведения его наружу, под хрусталик добавляют когезивный вискоэластик, восстанавливая его первоначальный объем.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Чтобы фрагментировать хрусталик с плотным ядром, располагающийся в задней камере глаза, который утратил зонулярную поддержку, необходимо каким-то образом зафиксировать хрусталик и, в тоже время, дистанцировать его от структур глаза, которые из-за близкого расположения к хрусталику могут быть травмированы инструментом при фрагментации. Особенно это опасно для передней гиалоидной мембраны, повреждение ее может повлечь серьезные последствия, о которых говорилось выше, т.е. хрусталик может оказаться в стекловидном теле. Применив когезивный вискоэластик, удается получить нужные условия для атравматичной фрагментации хрусталика, утратившего зонулярную поддержку. Когезивный вискоэластик обладает высоким молекулярным сцеплением и повышенной вязкостью (L.Buratto. // Хирургия катаракты. - 1999. С.467). Поэтому, такой вискоэластик может применяться для формирования пространств. В данном случае, заводя его под хрусталик, им наполняют заднюю камеру, причем в таком объеме, чтобы отдавить переднюю гиалоидную мембрану кзади и тем самым создать дополнительное пространство, в котором окажется хрусталик. Находясь в вискоэластике с повышенной вязкостью, хрусталик, утративший зонулярную поддержку, может быть надежно стабилизирован в том положении, в какое его установит хирург. А хирург его устанавливает в положение, при котором применим маневр «разборка пирамиды», разработанный ранее в нашем Центре, только он был создан для фрагментации ядра хрусталика (патент РФ №2157677). При заявляемой технологии прием фрагментации хрусталика, начиная с иссечения верхушки, и далее меневром «разборка пирамиды», оправдан, т.к. если, например, начинать иссекать хрусталик вдоль экватора («обкусывать» хрусталик), то хрусталиковый детрит окажется в полости глаза и потребуется время на его удаление, причем нет гарантии его полного удаления. А предлагаемый вариант фрагментации позволяет деликатно, начиная с верхушки, последовательно иссекать хрусталик, при этом после каждого иссечения, оставшаяся нижняя часть хрусталика будет уменьшаться, но при этом оставаться в капсульном мешке, следовательно, вероятность появления детрита вне капсулы будет значительно меньше. Также такой прием иссечения хрусталика безопасен для передней гиалоидной мембраны: хрусталик во время фрагментации повернут к мембране своей экваториальной частью, а острые кромки отсеченных фрагментов не контачат с ней. После иссечения каждого фрагмента хрусталика и выведения его наружу под оставшуюся часть хрусталика подают когезивный вискоэластик, восстанавливая его первоначальный объем. Это действие необходимо, т.к. выводя наружу фрагмент хрусталика, вместе с ним выводится и часть вискоэластика, в результате передняя гиалоидная мембрана занимает свое анатомическое положение и продолжать фрагментировать хрусталик становится не безопасно. Следует создать первоначальные условия, т.е. ввести под хрусталик порцию когезивного вискоэластика, вновь отдавив им переднюю гиалоидную мембрану кзади. Прием поворота хрусталика экваториальной плоскостью на угол 50°-55° вокруг оси, проходящей через 6-12 часов позволяет иссечение верхнего фрагмента хрусталика провести без травмирования эндотелия роговицы, бранши пинцета-фрагментатора выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика - этот прием является атравмвтичным и он применялся, но только при фрагментации плотного ядра, находящегося в капсульном мешке (патент РФ №2157677).

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

Анестезия выполняется традиционно. Выполняют корнеосклеральный тоннельный разрез длиной 5,2 мм. Заводят в переднюю камеру дисперсный вискоэластик «Вискот» в объеме 1 куб.мм. Расширяют зрачок и заводят в заднюю камеру под хрусталик «Провиск». Заводят в таком объеме, чтобы отдавить переднюю гиалоидную мембрану кзади. Затем поворачивают хрусталик экваториальной плоскостью на 50° вокруг оси, проходящей через 6-12 часов, и с помощью пинцета фрагментатора последовательно, начиная с верхушки, разделяют хрусталик на фрагменты маневром «разборка пирамиды», при этом бранши пинцета-фрагментатора выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика, а после иссечения каждого фрагмента и выведения его наружу, под хрусталик добавляют когезивный вискоэластик, восстанавливая его первоначальный объем. После удаления хрусталика имплантируют ИОЛ - переднекамерную или зрачковую, или заднекамерную с фиксацией в цилиарной борозде. После имплантации ИОЛ удаляют вискоэластик из полости глаза. Операция завершена.

ПРИМЕР. Пациент П., 68 лет.

DS: Осложненная катаракта, подвывих хрусталика I степени. Ленсиндуцированная глаукома, иридохрусталиковый блок OD.

Данные обследования при поступлении:

Офтальмологический статус OD:

роговица прозрачная, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед, глубина передней камеры 1.5 мм, субатрофия радужки, реакция зрачка 1 ст., помутнение ядра хрусталика, детали глазного дна не просматриваются. На УБМ - частичный дефект волокон цинновой связки во всех секторах. Гониоскопия OD - УПК закрыт на всем протяжении, при компрессии незначительно приоткрывается.

OS: без особенностей.

Принято решение удалить хрусталик вместе с капсулой, который утратил зонулярную поддержку. В результате удаления хрусталика откроется угол передней камеры и нормализуется давление.

Произведена операция на OD согласно изобретению, хрусталик, удерживаемый когезивным вискоэластиком и повернутый экваториальной плоскостью на угол 50°, был фрагментирован на 3 части и атравматично удален через тоннельный разрез длиной 5,2 мм. Была имплантирована ИОЛ модели Т-19 с шовной фиксацией за радужку.

Послеоперационный период: без особенностей.

При выписке: OD - спокоен.

VOD=0.2 sph+1.0=0.6.

ВГД OD=20 мм рт.ст. (без гипотензивных препаратов).

Через 1 месяц после операции:

VOD=0.55 sph+0.5=0.7.

ВГД OD=20 мм рт.ст. (без гипотензивной терапии).

Заявляемым способом хирургического лечения в Екатеринбургском центре прооперировано 53 пациента (54 глаза). Операции проводились на тех глазах, где хрусталик с плотным ядром, находясь в задней камере, не имеет зонулярной поддержки и атравматично вскрыть переднюю капсулу, не оборвав полностью волокна цинновой связки хрусталика, не удается. Тогда принималось решение удалять хрусталик полностью вместе с капсулой. Операции выполнялись через тоннельный доступ длиной 5,2 мм с использованием когезивного и дисперсного вискоэластиков. Хрусталик стабилизировали в задней камере в среде когезивного вискоэластика и фрагментировали с помощью пинцета-фрагментатора. Не было получено ни одного осложнения во время проведения операций. Однако следует отметить, что такая технология должна выполняться опытным хирургом.

1. Способ удаления хрусталика с плотным ядром, утратившего зонулярную поддержку, из задней камеры, состоящий в использовании дисперсного вискоэластика, который заводят в переднюю камеру, и удалении хрусталика фрагментами через малый тоннельный разрез, отличающийся тем, что после заведения в переднюю камеру дисперсного вискоэластика, под хрусталик вводят вискоэластик когезивный, отдавливают им переднюю гиалоидную мембрану кзади и разворачивают хрусталик экваториальной плоскостью на 50-55° вокруг оси, проходящей через 6-12 ч, после чего с помощью пинцета-фрагментатора последовательно, начиная с верхушки, разделяют хрусталик на фрагменты маневром «разборка пирамиды», при этом бранши пинцета-фрагментатора выполняют работу в плоскости, перпендикулярной экваториальной плоскости хрусталика, а после иссечения каждого фрагмента и выведения его наружу под хрусталик добавляют когезивный вискоэластик, восстанавливая первоначальный объем вискоэластика.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве дисперсного вискоэластика применяют «Вискоат», а в качестве когезивного «Провиск».