Способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом

Способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии.

Пигментный ретинит представляет собой гетерогенную группу наследственных глазных заболеваний. Встречается во всех этнических группах мира и является наиболее распространенной наследуемой формой слепоты. Клиника заболевания включает ночную слепоту, постепенную потерю периферического, а по мере прогрессирования заболевания и центрального зрения, связанную с функциональными изменениями и дегенерацией фоторецепторов. Для пигментного ретинита характерны изменения на глазном дне, характеризующиеся триадой симптомов: отложение пигмента в виде «костных телец», уменьшение количества и истончение сосудов, восковидная бледность диска зрительного нерва.

Отек макулярной области при пигментном ретините выявлен по наблюдениям различных авторов у 20-25% больных. Он встречается при всех типах наследования заболевания, у больных всех возрастных категорий, являясь следствием активной дегенерацией фоторецепторов, и всегда сопровождается снижением остроты зрения. При длительном существовании отека усугубляется нарушение обмена веществ и ишемия сетчатки, что приводит к усилению ее дегенеративных изменений. Клинически это проявляется появлением кистообразования в отечной сетчатке, наблюдается более выраженное ухудшение зрения. При многомесячном анамнезе макулярного отека в центре макулы отмечается укрупнение кист сетчатки, их слияние в более крупные кисты, усугубляется прогрессирование атрофических изменений пигментного эпителия сетчатки. Острота зрения снижается до 0,1 и ниже.

Известен способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом, включающий системное и местное использование диуретиков (ингибиторов карбоангидразы) - диакарба, диамокса (ацетазоламид), который является мало эффективным (F.Rumen, E.Souied, Y.Oubraham et al. Optical coherent tomography in the follow up of edema treatment in retinitis pigmentosa. - Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. - Vol.24, N8. - P.854-859).

Известен способ лечения путем проведения витреоретинальных операций. Однако такие операции также малоэффективны и сопряжены с большим риском послеоперационных осложнений (S.Y.Lee, Y.H.Yoon. Pars plana vitrectomy for exudative retinal detachment in coats-type retinitis pigmentosa. - Retina. - 2004. - Vol.24, N3. - P.450-452).

Наиболее близким является способ лечения путем проведения панретинальной лазеркоагуляции (см. Шамшинова A.M. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. - М.: Медицина, 2001. - С.83-84). Однако на сегодняшний день нет единой методики панретинальной лазеркоагуляции, не существует и единого подхода к коагуляции в макулярной области. Следует помнить, что главной мишенью при лазерном лечении макулярных отеков является пигментный эпителий сетчатки, в то время как при пигментном ретините имеются его грубые дефекты, чем и объясняется малая эффективность лечения макулярных отеков при пигментном ретините.

Более поздние экспериментальные исследования свидетельствуют об опосредованном негативном влиянии панретинальной коагуляции аргоновым лазером на фоторецепторы и пигментный эпителий сетчатки макулы (Parver L.M. Photochemical injury to the foveomacula of the monkey eye following argon blue-green panretinal photocoagulation // Trans. Amer. Ophthalmol. soc. - Vol.98. - P.365-374).

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения за счет увеличения скорости кровотока, что приводит к уменьшению отека сетчатки, повышению остроты зрения, расширению полей зрения.

Новым в достижении технического результата является то, что используют лазерную инфракрасную транспупилярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 минут.

При использовании лазерной инфракрасной транспупилярной термотерапии достигается избирательный термический эффект не только на нервных волокнах, сосудах, нейроглии, а также и на мелких пигментных гранулах пигментного эпителия сетчатки без теплового повреждения окружающих тканей. Это, в свою очередь, ведет к улучшению кровоснабжения сетчатки, повышению анаэробного механизма, освобождению лактата и пирувата, которые потребляются нейронами сетчатки и используются как субстрат для аэробного метаболизма. Увеличение скорости кровотока приводит к уменьшению отека сетчатки.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что используют лазерную инфракрасную транспупилярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 минут, что соответствует критерию «новизна».

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение эффективности лечения за счет увеличения скорости кровотока, что приводит к уменьшению отека сетчатки, повышению остроты зрения, расширению полей зрения, а также снижение осложнений, что соответствует критерию «промышленная применимость».

Способ осуществляют следующим образом.

Всем больным до лечения и после лечения для оценки эффективности лечения проводят офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, оптическая когерентная томография и цветовое доплеровское картирование для количественной оценки кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва. Под инстилляционной анестезией непосредственно на диск зрительного нерва проводят воздействие полупроводниковым лазером IRIS MEDICAL OCULIGHT (США). Параметры воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна облучения 2-3 мм, мощность излучения 600-670 мВт, время воздействия 1,5-2,0 минуты.

По предлагаемому способу пролечено четверо больных пигментным ретинитом с макулярным отеком различной степени выраженности (8 глаз). Острота зрения была снижена во всех случаях от 0,7 до 0,05 (норма 1,0). Суммарное поле зрение по 8 меридианам составило от 320 до 22 градусов (норма 540°).

Высота макулярного отека по данным оптической когерентной томографии колебалась от 270 микрон до 520 микрон в центре и до 350-780 парамакулярно (в норме в центре желтого пятна толщина сетчатки составляет в среднем 150 мкм, по краю макулы - 250 мкм).

Для количественной оценки кровоснабжения сетчатки и зрительного нерва проводят цветное доплеровское картирование, позволяющее визуализировать кровоток в сосудах малого диаметра. У всех пациентов отмечают снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС) от 2,27 см/сек до 0 (норма 5,6±1,2), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА) от 3,71 до 1,92 см/сек (норма 8,1 ±1,7), центральной вене сетчатки (ЦВС) от 2,7 до 0 см/сек (норма 4,36±0,7).

После лечения у всех пациентов отмечено повышение остроты зрения (1,0-0,2), расширение полей зрения (440-52 градуса), увеличение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки 4,49-1,45 см/сек, в задних которотких цилиарных артериях 7,56-2,66 см/сек, центральной вене сетчатки 3,74-2,12 см/сек. При контрольных осмотрах в динамике через 1 месяц и 3 месяца результаты лечения оставались стабильными. Снижения зрения не было отмечено ни в одном случае.

Предлагаемый способ лечения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная Е., 25 лет, диагноз: пигментный ретинит, аутосомно-рецессивный тип наследования. Стадия манифестации клинических проявлений. Наблюдается в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 1996 г. Динамика зрительных функций на протяжении 8 лет оставалась стабильной. С 2003 г. диагностирован отек в макуле, снижение центрального зрения, сужение полей зрения.

Высота отека за период с 2003 по 2006 годы увеличилась на правом глазу с 180 мкм до 295 мкм и на левом глазу с 200 мкм до 405 мкм. Острота зрения на правом глазу снизилась с 1,0 до 0,7 и на левом глазу с 1,0 до 0,65. Произошло сужение поля зрения суммарно по восьми меридианам с 64 до 22 градусов на правом глазу и с 72 до 39 градусов на левом глазу.

Больной проведена лазерная транспупилярная термотерапия диска зрительного нерва. Параметры лазерного воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна облучения 2 мм, мощность излучения 600 мВт, время воздействия 1,5 минуты. Динамика зрительных функций до и после лечения отображена в таблице 1.

Таблица 1
Показатели	Глаз	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Острота зрения	OD	0,7	0,7	0,8
	OS	0,65	0,9	0,95
Поле зрения	OD	22	21	38
(градусы)	OS	39	41	53
Высота отека, центр	OD	295	252	192
см/сек	OS	405	370	180
Средняя скорость кровотока	ЦАС	ODOS	2,272,28	2,943,33	3,993,97
ЦВС	ODOS	3,113,36	3,153,52	3,423,74
ЗКЦА	ODOS	2,664,37	3,745,58	5,628,45

Пример 2.Больная П., 41 год. Диагноз: пигментный ретинит. Аутосомно-доминантный тип наследования. Стадия манифенстации клинических проявлений. Наблюдается в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с июня 2006 г. При первоначальном обследовании выявлено: снижение центрального зрения, сужение поля зрения, кистозный отек в макулярной области, снижение скорости кровотока в сосудах сетчатки.

Больной проведена лазерная транспупилярная термотерапия диска зрительного нерва. Параметры воздействия: длина волны 0,81 мкм, диаметр пятна 3 мм, мощность излучения 670 мВт, время воздействия 2 минуты. Динамика зрительных функций до и после лечения отображена в таблице 2.

Таблица 2
Показатели	Глаз	До лечения	Через 1 месяц	Через 3 месяца
Острота зрения	OD	0,05	0,1	0,2
	OS	0,3	0,35	0,4
Поле зрения	OD	415	420	475
(градусы)	OS	440	450	480
Высота отека в	OD	307	252	173
центре, см/сек	OS	190	170	145
Средняя скорость кровотока	ЦАС	ODOS	2,692,63	4,153,86	4,493,99
ЦВС	ODOS	2,512,97	3,443,01	3,63,58
ЗКЦА	ODOS	3,454,31	5,544,36	7,566,57

Ухудшения течения заболевания, зрительных функций и осложнений после проведенного лечения авторами не выявлено ни в одном случае.

Способ лечения макулярного отека у больных пигментным ретинитом путем лазерного воздействия, отличающийся тем, что используют лазерную инфракрасную транспупиллярную термотерапию, воздействие осуществляют непосредственно на диск зрительного нерва с длиной волны 0,81 мкм, мощностью излучения 600-670 мВт, диаметре пятна 2-3 мм в течение 1,5-2,0 мин.