Способ лечения обширных гематом при тяжелых повреждениях таза

Способ лечения обширных гематом при тяжелых повреждениях таза

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано для лечения обширных забрюшинных и околотазовых гематом, обусловленных венозным кровотечением.

По данным литературы повреждения таза в 40-50% случаев сопровождаются образованием внутренних и забрюшинных гематом. Забрюшинные кровоизлияния считаются обширными, когда доходят до верхнего полюса почки (Ланда М.И. Забрюшинные и тазовые предбрюшинные кровоизлияния у больных с множественными и сочетанными повреждениями костей таза. Ортопедия, травматология, протезирование, 1972 г., №3, с.35-40; Минеев К.П. Клинико-морфологическое обоснование хирургической тактики при тяжелых повреждениях таза, осложненных массивным кровотечением: Автореф. дис. Д-ра мед. наук. Пермь, 1991 г., 30 с.).

Наиболее массивные кровопотери отмечаются при переломах задних отделов таза. При этом забрюшинные гематомы достигают больших размеров, нередко с дефектами париетального листка брюшины. Выраженное пропитывание рыхлой клетчатки и мягких тканей в зоне повреждения значительно затрудняет выявление источника кровотечения.

Проведенные судебно-медицинские исследования (Минеев К.П., Стэльмах К.К. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника, Ульяновск, 1996) показали, что смертельные исходы были связаны в основном с острым, массивным кровотечением из поврежденных крупных сосудов в области костных отломков заднего полукольца и вертлужной впадины. Сами крупные отломки также являлись источником кровотечения. Увеличенный при травме таза объем внутритазавого пространства за счет смещения крупных отломков и половин таза способствует скоплению большого количества крови от 1,5 до 3-5 литров. Уменьшение внутритазового пространства за счет репозиции и фиксации таза несомненно являются важным лечебным средством за жизнь пострадавших. Однако при тяжелых сложных вертикальных и поперечных переломах задних отделов таза (подвздошных костей, крестца) через трещины (диастазы между отломками) и зоны переломов, через области разорванных (поврежденных) крестцово-подвздошных суставов происходит просачивание жидкой части гематомы на заднюю поверхность таза, поясничную область, покрытые мышцами и фасциями. При этом могут развиться местные нарушения кровообращения вплоть до некроза ягодичных областей. Известно, что после спонтанной остановки кровотечения на третьи сутки гематома начинает расслаиваться и может наступить смещение этой гематомы, ее воспаление, а так же отслойка ткани вплоть до некротических изменений кожных покровов, что является источником гнойно-септических инфекций.

Несмотря на множество известных методов остановки забрюшинного кровотечения в результате травмы таза, все они либо не гарантируют надежного гемостаза, либо сопряжены с нежелательными тяжелыми осложнениями.

Известен способ лечения выраженных внутритазовых и забрюшинных гематом при сочетанных повреждениях и множественных переломах костей таза и позвоночника, расположенных спереди, с боков и сзади мочевого пузыря, включающий дренирование по Мак-Уортеру-Буяльскому с введением дренажной трубки через запирательное отверстие. (Травматология и ортопедия. Руководство для врачей в 4-х томах, под ред. Корнилова Н.В., Грязнухина Э.Г., т.4, С-Петербург, 2006, с.47).

Недостатком способа является то, что способ используют при выраженных гематомах, расположенных в передних отделах таза и в основном при уже развившихся затеках и флегмонах. Кроме того, способ достаточно травматичен, так как введение дренажных трубок требует длинного раневого канала и возможно повреждение сосудов и нервных стволов в зоне запирательных мембран.

Известен способ лечения обширных забрюшинных гематом, обусловленных преимущественно венозным кровотечением (Авт. св. СССР №1811856, 1993), включающий определение границ и объема гематомы, дренирование, промывание полости с последующим введением гемостатических средств и динамический контроль за дренажами не менее 3 суток наблюдения.

Однако способ довольно травматичен, так как при определении границы гематомы необходимо проводить неоднократные пробные пункции, а для промывания и введения гемостатических средств необходимо глубокое введение длинных игл и установка нескольких (2-4) постоянных катетеров, что увеличивает риск повреждения сосудов в области малого таза. Кроме того, при промывании гематомы велик риск распространения инфекции по рыхлым тканям забрюшинного пространства, а использование гемостатического раствора при индивидуальной непереносимости может оказать неблагоприятный эффект на больного (аллергические реакции, воспаления).

Техническая задача - упрощение способа, уменьшение травматичности и снижение вероятности развития воспалительных процессов, решается следующим образом.

В способе лечения обширных гематом при тяжелых повреждениях таза, включающем дренирование содержимого гематомы и динамический контроль за дренажами, согласно технического решения дренирование осуществляют после восстановления формы и стабилизации тазового кольца, при этом дренажную трубку устанавливают по задней поверхности таза в проекции наиболее поврежденной зоны перелома, например в проекции переломов подвздошной кости или крестца, и проводят ее до кости, при этом больного укладывают в постель таким образом, чтобы область проекции наиболее поврежденной зоны перелома находилась в свободном пространстве, конец дренажной трубки соединяют с активной системой сбора дренажной крови и в течение 1-3 суток осуществляют динамический контроль за активным дренажем, кроме того, осуществляют УЗИ-контроль на наличие гематомы при поступлении, после восстановления формы и стабилизации тазового кольца и после прекращения активного дренажа.

Чрескостный остеосинтез, примененный в остром периоде травмы, стабилизирует тазовое кольцо, компрессирует места переломов, уменьшает внутритазовое пространство, повышая в нем давление - это способствует уменьшению кровотечения. Поэтому осуществление дренирования содержимого гематомы после восстановления и стабилизации тазового кольца обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев забрюшинных венозных кровоизлияний имеет место спонтанный гемостаз. Доказательством правильности концепции самостоятельной остановки забрюшинных венозных кровотечений является отказ от ревизии гематомы и поиска источника кровотечения у подавляющего большинства больных с тяжелыми переломами таза и выраженной анемией (Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии, М., 2004 г., с.360).

Установка дренажной трубки по задней поверхности таза в проекции наиболее поврежденной зоны перелома, например в проекции переломов подвздошной кости или крестца, которая по данным авторов является зоной анатомически наиболее оптимальной для безопасного введения дренажной трубки, практически исключает повреждение сосудов и нервов области малого таза. Проведение дренажной трубки до кости позволяет своевременно осуществлять активный дренаж крови непосредственно с места расположения гематомы (по задней поверхности таза), образованной при смещении костных отломков, что не позволяет развиваться забрюшинным флегмонам, гнойникам и затекам. В способе используется одна дренажная трубка, что уменьшает его травматичность и упрощает способ.

Специальная укладка больного в постель, так чтобы область проекции наиболее поврежденной зоны перелома находилась в свободном пространстве, позволяет при необходимости легко менять стерильные системы отсоса содержимого гематомы, упрощает эвакуацию содержимого гематомы через дренажную трубку, упрощает ведение динамического контроля за активным дренажем, при этом нет соприкосновения наиболее поврежденных участков таза с постелью, что снижает болевой синдром и способствует уменьшению вероятности развития гнойно-воспалительных процессов. Контроль за активным дренажем в течение 1-3 суток зависит от темпа и количества выделяемого содержимого гематомы и позволяет в динамике оценивать ее состояние. Известно, что кровотечение при переломах костей таза продолжается в первые трое суток, затем наступает гемостаз, за это время может постепенно формироваться околотазовая или забрюшинная гематома в объеме от 500 мл до 1,5-3 литров, поэтому динамический контроль в течение 1-3 суток за активным дренажом позволяет отслеживать объем содержимого гематомы. Проводимый УЗИ-контроль на наличие гематомы при поступлении, после восстановления формы и стабилизации тазового кольца и после прекращения активного дренажа позволяет определить наличие и локализацию гематомы в области таза и в динамике контролировать изменения размеров гематомы. По данным контроля за активным дренажом и УЗИ-контроля можно сделать заключение о наличии продолжительного кровотечения и принимать решения об изменении тактики лечения.

Таким образом предлагаемый способ лечения обширных гематом при тяжелых переломах таза малотравматичен, прост в исполнении. Кроме того, обеспечение динамического контроля за состоянием гематом позволяет при тяжелых травмах таза предупредить гнойно-воспалительные процессы.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного клинически и с помощью УЗИ выявляют наличие обширных гематом. Проводят операцию по восстановлению формы тазового кольца, например, с помощью чрескостного остеосинтеза. После стабилизации таза повторно осуществляют УЗИ-контроль на наличие гематомы и изменения ее объема. При увеличении объема гематомы, нормализации гемодинамики и показателей красной крови по задней поверхности таза (при неповрежденных кожных покровах) в проекции переломов подвздошной кости или крестца с помощью троакара через прокол мягких тканей устанавливают мягкую дренажную трубку, диаметром 3-5 мм и с дополнительными 2-4 отверстиями на конце.

Стерильную дренажную трубку проводят через небольшой разрез кожи (до 0,5 см) до кости в проекции наиболее поврежденной зоны переломов. Клинически эта область имеет форму припухлости или валика. Дренажную трубку с помощью шовного материала прочно фиксируют к коже (2-3 шва), создавая герметичность пространства, и соединяют со стерильной системой сбора дренажной крови - активным дренажом («лягушка»). В таких условиях происходит активная эвакуация содержимого забрюшинной или околотазовой гематомы, которая продолжается в сроки 1-3 суток. При заполнении системы сбора дренажной кровью система с созданием отрицательного давления - сжатием «лягушки» заменяется на другую стерильную систему. Больного укладывают в постели таким образом, чтобы в проекции переломов таза, что соответствует положению крестца, было свободное пространство - зазор до 5-10 см. Для этого в постели в головной и ножной половине складывают два матраца, между которыми создают необходимый зазор. При этом наиболее поврежденные участки не соприкасаются с постелью. Кроме того, при укладке больного учитывают тяжесть травмы и в случаях сочетанной травмы верхней половине туловища больного придают возвышенное положение.

В течение 1-3 суток проводят контроль за активным дренажом, сравнивая темп выделяемого содержимого гематомы. В течение 1-3 суток может постепенно выделяться околотазовая или забрюшинная гематомы в объеме от 500 мл до 1,5-3 литров. Установка активного дренажа на 24-72 часа проводится в зависимости от темпа и количества выделяемого содержимого гематом. В это же время осуществляют и клиническое наблюдение за исчезновением припухлостей в проекции переломов и исчезновением отеков на боковых и задней поверхностях таза. После прекращения поступления отделяемого гематомы трубку удаляют. Проводят УЗИ-контроль на наличие и объема забрюшинной гематомы.

Клинический пример:

Больной М., 24 лет поступил в клинику УНИИТО с диагнозом - двусторонний перелом лонных и седалищных костей, разрыв правого крестцово-подвздошного сустава, вертикальный перелом правой подвздошной кости, крестца, околотазовая гематома.

При рентгенографии выявлен диастаз между крестцом и подвздошной костью и перелом подвздошной кости со значительным смещением. Выполнено УЗИ, которое показало наличие забрюшинной гематомы (объем 200 мл).

В первые сутки после травмы больному произведен чрескостный остеосинтез, репозиция смещенных отломков, восстановлен объем тазового кольца. Больной уложен в кровать так, чтобы поврежденная зона не соприкасалась с постелью и находилась над зазором. В первые 2 суток больному переливалась кровь - эритромасса (общий объем 800 мл). После переливания выполнено повторное УЗИ (объем забрюшинной гематомы увеличился до 500 мл). Принято решение по эвакуации гематом для профилактики воспалительных явлений. По задней поверхности таза в стерильных условиях через мягкие ткани в области переломов установлена стерильная дренажная трубка, которая была герметично зафиксирована к коже двумя шелковыми швами, подсоединен активный дренаж - для создания отрицательного давления. Однократно выделилось 400 мл венозной крови, после по активному дренажу в течение 3-х суток выделилось дополнительно 1,5 л крови. Рецидива свежего кровотечения не наблюдалось. Клинические наблюдения показали стабилизацию показателей красной крови, исчезновение припухлостей в проекции переломов и исчезновение отеков на боковых и задней поверхностях таза. Осложнений нет. Проведен УЗИ-контроль на наличие гематомы. Клинический исход выздоровление. Анатомо-функциональный результат лечения хороший.

Таким образом предлагаемый способ довольно прост в исполнении, малотравматичен и значительно снижает вероятность возникновения воспалений при лечении гематом, обусловленных венозным кровотечением при тяжелых переломах таза, что в целом повышает эффективность лечения пострадавших с тяжелыми переломами таза.

Способ лечения обширных гематом при тяжелых повреждениях таза, включающий дренирование гематомы и динамический контроль за дренажами, отличающийся тем, что дренирование осуществляют после восстановления формы и стабилизации тазового кольца, при этом дренажную трубку устанавливают по задней поверхности таза в проекции наиболее поврежденной зоны перелома и проводят ее до кости, при этом больного укладывают в постель таким образом, чтобы область проекции наиболее поврежденной зоны перелома находилась в свободном пространстве, конец дренажной трубки соединяют с системой сбора дренажной крови и в течение 1-3 сут осуществляют динамический контроль за активным дренажем, кроме того, осуществляют динамический УЗИ-контроль гематомы при поступлении, после восстановления формы и стабилизации тазового кольца и после прекращения активного дренажа.