Способ лечения заболеваний аорты и подвздошных артерий с видеоподдержкой

Способ лечения заболеваний аорты и подвздошных артерий с видеоподдержкой

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий.

Существует несколько разновидностей забрюшинных доступов к аорте и подвздошным артериям, преимущества которых над трансперитонеальными доступами признают многие хирурги (Жане А.К. Хирургические доступы к аорто-подвздошному сегменту и бедренным артериям. Вестник хирургии, 1989, №2, стр.126-127). Имея определенные достоинства, и эти доступы не лишены существенных недостатков. Так, из этих доступов затруднено выполнение реконструктивных операций на правых подвздошных артериях, на супраренальном отделе аорты, на нижней полой вене при ее ятрогенном повреждении. При параректальном доступе рассекаются апоневротические и мышечные части наружной и внутренней косой и поперечной мышц живота на всем их протяжении, пересекаются межреберные, подвздошно-подчревные подвздошно-паховые нервы, что приводит к параличу и атрофии мышц, ухудшению регенеративных процессов в тканях и возникновению условий для появления «слабых» мест в брюшной стенке (Фокин А.А., Вербовецкий Л.П. Внебрюшинные доступы в хирургии брюшной аорты и ее ветвей. Вестник хирургии, 1982, №3, с.63-69). Недостатками доступа С. Rob, наиболее часто применяемом забрюшинном доступе, являются пересечение большого массива наружной и внутренней косых и поперечной мышц на значительном протяжении, затруднение, особенно у больных с избыточной массой тела, в отведении и удержании брюшинного мешка во время операции.

Ближайшим аналогом к заявляемому способу является способ внебрюшинного доступа в забрюшинное пространство (SU 1516092 А1, 23.10.89).

В этом способе осуществляют кожный разрез между реберной дугой и гребнем подвздошной кости по направлению к пупку от середины подмышечной линии до наружного края прямой мышцы живота. Наружную, внутреннюю косые и поперечную мышцы разволокняют в пределах кожного разреза. Далее в медиальном углу раны производят дополнительный разрез вверх, а при необходимости и вниз на 4-5 см по наружному краю прямой мышцы живота, смещают последнюю медиально и рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы в горизонтальном направлении до белой линии живота.

Недостатком изобретения является высокая травматичность способа и повышенное время оперирования.

Целью данного изобретения является снижение операционной травмы, улучшение качества визуализации сосудов и органов забрюшинного пространства и уменьшение времени оперирования.

Поставленная цель достигается тем, что производят рассечение кожи и подкожной клетчатки. Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют длиной 4 см на 1,5 см ниже уровня пупка по направлению от 12-го ребра. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, обнажают спигелеву линию, которую рассекают вверх и вниз и берут на держалки. При этом рассекают лишь фасциальные образования, сохраняют сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной. Косые мышцы, поперечную мышцу живота, поперечную фасцию разводят. Через сосудистую лакуну заводят видеокамеру. Видеокамеру вводят через рану в паху.

Видеокамера, помещенная в забрюшинное пространство через сосудистую лакуну или дополнительный порт, освещает операционное поле и обеспечивает контроль качества оперирования на экране, что сокращает время операции. Используют съемные сосудистые зажимы Karl Storz. За счет использования зажимов Karl Storz операционное поле не загружается инструментом и создается хорошая видимость операционного поля.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе выполняют мини-доступ к сосудам забрюшинного пространства. Больной лежит на спине, его тело под углом 30° повернуто вправо. Хирург стоит слева, ассистент справа от больного.

Выполняют левосторонний забрюшинный доступ к сосудам забрюшинного пространства. Во время доступа выполняют косо-поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки длиной 4 см на 1,5 см ниже уровня пупка по направлению от 12-го ребра к пупку. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, обнажают спигелеву линию, которую рассекают вверх и вниз, и берут на держалки. При этом рассекают лишь фациальные образования, сохраняют сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной. Косые мышцы, поперечную мышцу живота, поперечную фасцию разводят, брюшинный мешок отслаивают медиально.

На брюшную стенку вокруг сформированного доступа укладывают кольцо обоймы ретрактора «Мини-ассистент», в операционную рану устанавливаются 4-6 крючков-ретракторов, которые фиксируют к кольцу специальным затвором. Рану растягивают путем разведения крючков-ретракторов. Края раны разводят от 2 до 16 см. Ретрактор фиксирует рану, а не ткани в брюшной полости. Для установки ретрактора не требуются специальные ключи.

После установки в забрюшинное пространство набора инструментов «Мини-ассистент КА 1» выделяют аорту и подвздошные артерии.

Выполняют доступ к бедренным артериям по линии Кэна в верхней трети обоих бедер. Выделяют бедренные артерии.

Из операционных ран на бедрах формируют каналы через сосудистые лакуны в забрюшинное пространство. Через каналы проводятся силиконовые трубки, которые завязывают в узел на передней брюшной стенке. Эти трубки-держалки используют как дополнительный ретрактор для разведения раны.

В забрюшинное пространство заводят эндоскопическую видеокамеру из операционной раны в левой паховой области через сформированный в сосудистой лакуне канал. Источник света видеокамеры используют как локальный осветитель операционной раны. Изображение операционной раны, сосудов транслируют на экран монитора. Выделение сосудов, манипуляции на них проводят как под контролем глаза хирурга через мини-доступ, так и под видеоконтролем на экране монитора. Ассистент хирурга манипулирует видеокамерой, наблюдает за ходом операции на экране монитора.

По средней подмышечной линии слева на 5-7 см проксимальнее мини-доступа формируют порт к забрюшинному пространству. Выполняют разрез кожи длиной 8-10 мм. С помощью конического лапароскопического троакара диаметром 11 мм прокалывают переднюю брюшную стенку, удаляют стилет троакара. Через тубус троакара устанавливают специальный лапароскопический зажим для сосудов диаметром 10 мм, длиной 30 см, длиной бранши 5-7 см (Karl Ztorz). Этим зажимом пережимают аорту или подвздошные артерии проксимальнее аневризмы или зоны окклюзии сосудов, при этом зажим фиксируют в троакаре. После выполнения операции через этот троакар вводят дренажную трубку в забрюшинное пространство для контроля гемостаза.

Второй порт к забрюшинному пространству формируют в левой подвздошной области. Через этот же порт на подвздошные артерии с помощью аппликатора устанавливают съемные сосудистые клипсы типа «бульдог» с одной подвижной браншей, длиной 5 см, общей длиной 11 см (Karl Ztorz). Лапароскопическую видеокамеру можно также установить через этот порт.

После завершения операции через данный порт можно установить силиконовый трубчатый выпускник.

Таким образом, не один из сосудистых зажимов не располагается в операционной ране, что облегчает манипуляции на сосудах, наложение сосудистого анастомоза. Размеры раны забрюшинного пространства достаточны для манипуляций на сосудах, рука оператора при том туда не вводится.

При таком доступе кожный разрез всего лишь длиной 4 см, разрезу подвергаются фасциальные образования, сохраняются нервы и сосуды, что делает операцию менее травматичной. Использование набора инструментов «Мини-ассистент КА 1» имеет ряд преимуществ. Кольцо обоймы абсолютно гладкое. Крючки-ретракторы устанавливают на любом расстоянии друг от друга, легко фиксируют к кольцу. Крючки-ретракторы изменяют угол наклона без использования ключа. Кольцо с набором инструментов «Мини-ассистент КА 1» дает возможность растянуть края раны для достаточно удобного манипулирования в ней. Сосудистые зажимы и видеокамера с осветителем не закрывают операционную рану для хирурга, который визуально оценивает сосуды через операционный доступ. В ране нет инструментов, что позволяет относительно свободно манипулировать на сосудах через мини-доступ.

Видеокамера является дополнительным источником информации, прежде всего для ассистентов хирурга. Наложение сосудистого анастомоза проводится под контролем видеокамеры. С помощью видеокамеры возможны проведение внутрипросветной эндоскопии артерий, оценка качества выполнения эндартерэктомии, наложения сосудистого анастомоза.

Пациенты после таких операций, выполненных из мини-доступа с видеоподдержкой, быстрее активизируются, сокращаются сроки их реабилитации.

Предлагаемый способ сочетает в себе преимущества как открытых операций на сосудах, полностью лапароскопических вмешательств, так и операций, выполняемых из мини-доступа с набором инструментов «Мини-ассистент», предложенных профессором М.И.Прудковым в 1993 г. [Прудков М.И. Хирургический инструментарий для оперирования из малых разрезов. Свидетельство на полезную модель №6321, М., 1998].

1. Способ лечения заболеваний аорты и подвздошных артерий с видеоподдержкой путем рассечения кожи и подкожной клетчатки, отличающийся тем, что разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют длиной 4 см на 1,5 см ниже уровня пупка по направлению от 12 ребра, рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, обнажают спигелеву линию, которую рассекают вверх и вниз и берут на держалки, косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, поперечную фасцию разводят, осуществляют дополнительное освещение забрюшинного пространства и контроль качества операции на экране с помощью видеокамеры, видеокамеру вводят в забрюшинное пространство через сосудистую лакуну.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что видеокамеру вводят через рану в паху.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют зажимы Karl Storz.