Способ лечения хронической ишемии конечностей

Способ лечения хронической ишемии конечностей

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии и ангиологии, и может быть использовано при лечении нарушений артериального кровотока различной этиологии, сочетающейся с сахарным диабетом.

Известен способ лечения хронической ишемии нижних конечностей путем множественных остеоперфораций костей конечности (Заявка на выдачу патента РФ №93045689/14, опубл. 20.03.96., бюл. №8).

Однако выполнение данной методики у больных с нарушениями артериального кровотока на фоне сахарного диабета имеет ограниченный лечебный эффект, что обусловлено снижением репаративных возможностей организма в связи с нарушением иммунной, эндокринной и нейро-регуляторных функций.

Известен способ лечения хронической ишемии конечности путем формирования отщепов костных сегментов и их дозированного смещения с целью стимуляции коллатерального артериального кровотока (А.с. СССР №1767722 ДСП).

Однако у больных с сахарным диабетом использование приемов дозированного смещения костных отщепов, вызывающих постоянную длительную травматизацию мягкотканного футляра сегментов, сопряжено с развитием послеоперационных, в том числе инфекционных, осложнений. Купирование же таких осложнений представляет сложную клиническую проблему и требует длительного времени. В совокупности у больных с сахарным диабетом это практически полностью исключает возможность применения данного способа

Задачей изобретения является разработка способа лечения хронической ишемии конечностей, обеспечивающего возможность улучшения артериального кровотока у больных с сахарным диабетом за счет исключения длительного травмирующего воздействия на мягкие ткани в послеоперационном периоде.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения хронической ишемии конечностей, включающем выполнение остеоперфораций, нарушение корковой пластинки кости с формированием ее продольного отщепа и фиксацию оперируемого сегмента с помощью компрессионно-дистракционного аппарата, нарушение корковой пластинки производят после выполнения остеоперфораций при достоверном повышении уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента конечности, а формируемый при этом отщеп укладывают в материнское ложе без его последующего смещения.

Предусматривается также, что:

- при наличии синдрома диабетической стопы одновременно с нарушением корковой пластинки производят остеоперфорацию костей стопы;

- при отсутствии достоверного повышения уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента к 10-14 суткам после первоначально выполненной остеоперфорации последнюю производят на протяжении диафизарной части этого же сегмента и одновременно с этим перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности.

Изобретение поясняется описанием, примером клинического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:

Фиг.1 - артериограмма (а) и вид конечности (б) больной Н. до лечения.

Фиг.2 - рентгенограмма больной Н. в процессе лечения.

Фиг.3 - артериограмма (а), рентгенограмма (б) и вид конечности (в) больной Н. после лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении пациента в клинику проводят комплексное обследование для оценки состояния кровообращения пораженных конечностей, степени ишемии и компенсации ишемических расстройств, включающее выполнение УЗДГ, полярографии, лазерной флоуметрии, артериографии. Одновременно выполняют коррекцию содержания сахара в крови для достижения компенсации сахарного диабета.

После проведения стандартной предоперационной подготовки в условиях операционной под эпидуральной анестезией с помощью электродрели спицей Киршнера, как правило, в обоих метафизарных отделах кости сегмента с пораженными магистральными артериями формируют по 5-6 перфорационных отверстий. На места введения спиц накладывают асептические повязки.

В послеоперационном периоде осуществляют медикаментозную терапию, заключающуюся в назначении прямых антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоактивных препаратов по стандартной схеме с регулярным контролем уровня сахара в крови. Одновременно по известным методикам регулярно оценивают клиническое состояние оперированной конечности. К числу анализируемых параметров могут быть отнесены, в частности, инструментально определяемые показатели капиллярного кровотока, его линейной и объемной скорости, увеличения напряжения кислорода в коже, а также потепление пальцев и увеличение безболезненно проходимого расстояния.

По достижении клинически достоверных признаков повышения кровенаполнения дистального сегмента - кисти или стопы оперированной конечности, что обычно отмечается на 10-14 сутки, больному производят формировании отщепа корковой пластинки ранее перфорированной кости. Для этого в условиях операционной под эпидуральной анестезией по известной методике производят остеосинтез сегмента аппаратом внешней фиксации, после чего через кожные разрезы с помощью долота осуществляют продольную кортикотомию медиального края кости с формированием краевого отщепа, который затем укладывают в материнское ложе. В случаях синдрома диабетической стопы наряду с нарушением корковой пластинки большеберцовой кости дополнительно выполняют перфорацию стопы, например пяточной кости, и обоих метафизов плюсневых костей. Раны наглухо зашивают.

Если же у больного к 10-14 суткам после первоначально выполненной остеоперфорации отсутствует достоверное повышение уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента, то такому больному производят повторную остеоперфорацию этого же сегмента, но уже на протяжении его диафизарной части, и одновременно с этим перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности. На места введения спиц накладывают асептические повязки. После получения признаков улучшения кровенаполнения больному производят нарушение целостности корковой пластинки с формированием отщепа по описанному выше способу.

После формирования отщепа в послеоперационном периоде продолжают курс ранее назначенной медикаментозной терапии с регулярным контролем уровня сахара в крови и до появления рентгенологических признаков консолидации отщепа с материнской костью осуществляют стабильную фиксацию сегмента аппаратом. После его демонтажа дополнительной иммобилизации конечности не требуется.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больная Н., 65 лет, поступила в клинику с диагнозом: сахарный диабет, II тип, в стадии декомпенсации; синдром диабетической стопы; хроническая артериальная недостаточность III степени слева; трофическая язва в нижней трети левой голени.

В ходе предоперационной подготовки больной в течение десяти дней проведен курс медикаментозной терапии, направленный на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, а также на компенсацию сахарного диабета. Одновременно больная прошла комплексное обследование, включая выполнение УЗДГ, полярографии, лазерной флоуметрии и артериографии.

По результатам исследований установлено: линейная скорость кровотока по бедренной артерии - 4,25 см/с, по подколенной артерии - 3,25 см/с; напряжение кислорода в коже нижней трети правой голени - 36, углекислого газа - 53; капиллярный кровоток тыла правой стопы - 2,0. Плечелодыжечный индекс справа - 0,5.

При этом больная предъявляла жалобы на перемежающуюся хромоту через 50 метров.

Для компенсации ишемических расстройств больной последовательно выполнены операции: остеоперфорация обоих метафизов левой большеберцовой кости, формирование отщепа кортикальной пластинки большеберцовой кости, остеоперфорации левой пяточной кости и обоих метафизов плюсневых костей.

Первоначально с помощью электродрели спицей Киршнера в обоих метафизарных отделах левой большеберцовой кости сформировали по 5 перфорационных отверстий. На места введения спиц наложили асептические повязки.

В послеоперационном периоде в течение 10 дней проводили медикаментозную терапию с назначением прямых антикоагулянтов, дезагрегантов и вазоактивных препаратов по стандартной схеме. Одновременно осуществляли постоянный контроль за уровнем содержания сахара в крови.

Через 10 дней провели оценку клинического состояния оперированной конечности. К этому сроку у больной отмечалось: увеличение скорости кровотока по бедренной и подколенной артериям оперированной конечности, повышение напряжения кислорода в коже голени, усиление капиллярного кровотока. Это сопровождалось потеплением пальцев и увеличением безболезненно проходимого расстояния до 100 метров.

С учетом отмечаемого положительного ответа со стороны состояния оперированной конечности на выполнение остеоперфорации больной вторым этапом было произведено формирование продольного отщепа кортикальной пластинки медиальной поверхности диафиза левой большеберцовой кости, а также остеоперфорации пяточной кости и плюсневых костей левой стопы.

Для этого в условиях операционной под эпидуральной анестезией по известной методике произвели остеосинтез левой голени аппаратом внешней фиксации, после чего через кожные разрезы с помощью долота осуществили продольную кортикотомию медиального края большеберцовой кости с формированием краевого отщепа, который затем уложили в материнское ложе. Одновременно с этим с помощью электродрели спицей Киршнера диаметром 1,5 мм выполнили перфорацию пяточной кости и обоих метафизов плюсневых костей. Раны наглухо ушили. Наложены асептические повязки.

В послеоперационном периоде продолжали курс ранее назначенной медикаментозной терапии с регулярным контролем уровня сахара в крови.

Фиксацию аппаратом осуществляли в течение 35 суток до консолидации отщепа с материнской костью. После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации конечности не производилось.

На момент выписки по данным обследований состояние кровообращения оперированной конечности характеризовалось следующими данными: линейная скорость кровотока по бедренной артерии - 6,75 см/с, по подколенной артерии - 4,4 см/с; напряжение кислорода в коже нижней трети правой голени - 61, углекислого газа - 33; капиллярный кровоток тыла правой стопы - 2,4. Плечелодыжечный индекс справа - 0,82.

Использование предложенного способа в клинике РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова показало, что за счет исключения длительного травмирующего воздействия на мягкие ткани в послеоперационном периоде он обеспечивает возможность улучшения артериального кровотока у больных с сахарным диабетом.

1. Способ лечения хронической ишемии конечностей, включающий выполнение остеоперфорации, нарушение корковой пластинки кости с формированием ее продольного отщепа, а также фиксацию оперируемого сегмента с помощью аппарата, отличающийся тем, что нарушение корковой пластинки производят после выполнения остеоперфорации при достоверном повышении уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента конечности, а формируемый при этом отщеп укладывают на материнское ложе без его последующего смещения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных с синдромом диабетической стопы одновременно с формированием продольного отщепа корковой пластинки производят остеоперфорацию костей стопы.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при отсутствии достоверного повышения уровня кровенаполнения дистальнее расположенного сегмента к 10-14 сут после первоначально выполненной остеоперфорации, выполняют повторную перфорацию ранее оперированного сегмента и, одновременно с этим, перфорируют кости дистальнее расположенного сегмента конечности.