Способ определения степени тяжести язвенного колита

Способ определения степени тяжести язвенного колита

Реферат

Изобретение относится к области медицины, к разделу гастроэнтерологии, конкретно к способам оценки тяжести хронического воспалительного заболевания кишечника (ХВЗК) - язвенного колита (ЯК).

Известны способы определения тяжести язвенного колита, заключающиеся в определения активности поджелудочных ферментов путем: определения объема каловых масс; непрямой зондовый метод (тест Лунга); радионуклидные методы с применением нагрузки триглициридами (триолеат-глицерином), жирной кислотой (олеиновой кислотой, мечеными радиоактивной меткой (6, 10, 13, 22, 25, 27); бентирамидный тест (NBT-РАВА-тест в моче и сыворотке крови) (15).

Недостатками указанных методов является: продолжительность определения ферментов и недостаточная достоверность при определении объема каловых масс; травматичность и инвазивность зондовых методов; радиоактивная нагрузка на врача и пациента при радионуклидных методах; высокая частота ложноположительных результатов (1/4 результатов) у больных с заболеваниями тонкой кишки и необходимость прерывания приема ферментных препаратов за 5 суток до и после исследования при бентарамидном тесте.

Наиболее близким к предлагаемому является способ определения степени тяжести язвенного колита путем определения активности поджелудочных ферментов прямым зондовым методом с помощью секретин-холестокенинового теста (11).

Недостатком данного метода является инвазивность (необходимость доуденального зондирования),применение дорогостоящих гормонов, влияние на результаты теста интрадоуденальной кислотности и эндогенной секретности гормонов из двенадцатиперстной кишки, что снижает точность метода.

Новая техническая задача - повышение точности и информативности, неинвазивность, безопасность и упрощение способа, а также возможность выявления заболевания на ранних стадиях.

Для решения поставленной задачи в способе определения степени тяжести язвенного колита, заключающемся в определении активности поджелудочных ферментов, проводят тест с определением ЭЛАСТАЗЫ-1 в кале и при значениях эластазы-1 от 269,0±17,0 мгк/г и более определяют норму, при значении от 217,0±12,9 мгк/г определяют язвенный колит легкой степени тяжести, при значении от 171,0±12,2 мкг/г определяют язвенный колит средней степени тяжести, и при значении от 111,5±15,9 мкг/г и менее определяют язвенный колит тяжелой степени тяжести.

Способ осуществляют следующим образом.

Для определения эластазы-1 производят забор кала у пациента. Определение проводят с использованием набора "Elastasa-1-ELISA" для иммуоферментного анализа количественного определения эластазы-1 в образцах человеческих фекалий по стандартной методике (26) и при значениях эластазы-1 от 269,0±17,0 мгк/г и более определяют норму, при значении от 217,0±12,9 мгк/г определяют язвенный колит легкой степени тяжести, при значении от 171,0±12,2 мкг/г определяют язвенный колит средней степени тяжести, и при значении от 111,5±15,9 мкг/г и менее определяют язвенный колит тяжелой степени тяжести.

Критериями тяжести ЯК по Truelov и Witts [1, 3, 5, 6, 10, 17, 22, 25, 26] является оценка клинических проявлений (частоты стула в сутки, крови в стуле, лихорадки, тахикардии, похудания), лабораторных данных (СОЭ, гемоглобина, лейкоцитоза).

Общеизвестно, что язвенный колит - хроническое заболевание с воспалением в пределах слизисто-подслизистого слоя и поражающее на разном протяжении только толстую кишку.

Анатомическая и физиологическая связь кишечника с другими органами системы пищеварения обуславливает вовлечение в патологический процесс при ХВЗК (ЯК) различных органов пищеварения.

Синдром недостаточности питания и всасывания часто встречается при ХВЗК: в 5-10% ЯК [26].

Синдромы мальдигестии и мальабсорбции, нарушенного питания также заложены в нарастание степени тяжести ЯК [3, 5, 17, 22, 25].

Клиническим иллюстрированием энтерального синдромокомплекса могут служить такие симптомы как вздутие и урчание по ходу тонких кишок, наличие плеска и урчание при пальпации слепой кишки, болевой синдром в мезогастральной области, обильные испражнения, креаторея, стеаторея [1, 5, 14, 22].

В генезе синдрома недостаточности переваривания и всасывания участвуют гидролитическая, всасывательная, двигательная функции тонкой кишки [1, 5, 9, 12, 14, 19, 22, 24].

Гидролитическая функция может быть нарушена вследствии вовлечения в процесс содружественных органов пищеварения (угнетения желудочной секреции, нарушения секреции желчи и желчеотделения, развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, нарушения микробной контаминации тонкой кишки [1, 5, 9, 14, 22].

В известных критериях степени тяжести ХВЗК (ЯК) не учитывается состояние и вклад нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Воспалительные заболевания кишечника, являясь заболеваниями желудочно-кишечного тракта, относят к системным страданиям, так как имеют широкий спектр внекишечных проявлений от 5-25,2% [6, 7, 10, 20, 21, 28] до 50-60% [1], из них 10-26,7% - при ЯК [6, 7, 25], 15-30-62%.

В генезе их большое значение придается иммунным механизмам, говорят об общей системной болезни. Внекишечные проявления могут возникать при обострении ХВЗК, предшествовать или развиваться в период ремиссии заболевания [8].

Внекишечные проявления частью имеют вторичную связь с колитом, развиваются параллельно с обострением процесса, свидетельствуют о тяжести заболевания, коррелируют с активностью процесса, и, как правило, исчезают после колэктомии, при наступлении стойкой ремиссии процесса (поражение суставов, кожи, полости рта, глаз) [8, 10, 16, 17, 25].

Другие же не связаны с тяжестью течения колита, сохраняются после колэктомии (поражение печени, анкилозирующий спондилит) [8, 10, 17, 25].

Некоторые из них не влияют на течение основного заболевания (узловатая эритема, афтозный стоматит), другие - отягощают состояние (анкилозирующий спондилит, слепота), часть определяют фатальный исход болезни (склерозирующий холангит, цирроз). Часть системных осложнений обусловлена метаболическими расстройствами (камни желчного пузыря, почек).

Описывается взаимосвязь между развитием острого и хронического панкреатита, а также внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и наличием ХВЗК [26].

По-видимому, у части пациентов хронический панкреатит действительно оказывается внекишечным проявлением ХВЗК, может наблюдаться, например, при холелитиазе и склерозирующем холангите [8], а в других случаях - результатом побочного действия лекарственных препаратов (5-АСК).

Во врачебной практике при ХВЗК чаще встречается субклиническое течение хронического панкреатита, чем его манифестные формы [8].

При ЯК в 14% обнаруживаются макроскопические проявления хронического панкреатита, а в 53% - диагноз установлен лишь гистологически [8].

По данным некоторых авторов почти у 30% больных ХВЗК имеется снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы [1].

Таким образом, данные литературы, клинические наблюдения свидетельствуют о значительной частоте хронического панкреатита при ХВЗК.

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретинпанкреозиминовом тесте и составляет до 90-100%, а при легкой - 63%, специфичность же составляет - 96% [13, 27].

Несмотря на наличие общеклинических (понос, метеоризм, потеря веса) и лабораторных данных синдромов малдигестии (полифекация, стеаторея копрологически и методом Камера) и мальабсорбции (пониженная экскреция Д-ксилозы с мочой), верифицировать возможное нарушение функций ПЖ без ограничений и вреда для больного стало возможным лишь при применении теста с определением эластазы-1 в кале.

Функцию поджелудочной железы оценивают по общепринятым параметрам данного метода: нормальная функция - более 200 мкг/г фекалий; умеренная степень недостаточности - 100-200 мкг/г фекалий; тяжелая степень - <100 мкг/г фекалий [13, 27].

Предлагаемый способ позволил не только выявить корреляцию с этими функциями поджелудочной железы, но и проводить с учетом полученных данных дифференциальную диагностику степени тяжести ХВЗХ, а именно язвенного колита. Предлагаемый способ обнаружения панкреатической эластазы-1 в кале отличает то, что фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту, а прием полимерфных препаратов не влияет на уровень его активности В таблице представлены показатели эластазы-1 в кале у больных язвенным колитом (М±m).

Показатели эластазы-1 в кале у больных язвенным колитом (М±m)
	Норма n=10	Степень тяжести ЯК	СРК n=10
легкая n=13	средняя n=13	тяжелая n=12
Эластаза-1 в кале (мкг/г фекалий)	269,0±17,0	217,0±12,9 *	171,0±12,2**^^#	111,5±15,9**^^##&	245,9±16,2
Примечание: * - сравнение с нормой статистические значимо (р<0,05), ** - статистически высокозначимо (р<0,01); ^^ - сравнение с СРК статистически высокозначимо (р<0,01); # - сравнение с легкой степенью статистически значимо (р<0,05), ## - статистически высокозначимо (р<0,01); & - сравнение со средней степенью статистически значимо (р<0,05).

Статистическая обработка проводилась с использованием системы программного обеспечения анализа базы данных STATISTICA 6.0.

Изменение показателей эластазы-1 в кале найдено у 57,9% больных, из них у 42,1% - в диапазоне 100-200 мкг/г фекалий и у 15,8% при значениях менее 100 мкг/г фекалий.

Анализ клинического материала, представленного в таблице, показывает, что предлагаемый способ позволяет дифференцировать степень тяжести язвенного колита по параметрам эластазы-1 в кале, оценивающим экзокринную функцию поджелудочной железы.

Клинический пример №1. Больная А., 46 лет, поступила с жалобами на кашицеобразный стул до 2-4 раз в сутки, тенезмы, небольшое количество крови, слабый метеоризм, общую слабость. Вес стабильный. Нарушения стула около 5 лет. Обострения ежегодно. При обследовании общий анализ крови без выраженных изменений, кроме СОЭ - 19 мм/час. Фекальный жир методом Ван де Камера - 5,2 г/сут. Всасывание Д-ксилозы - 1,4 г/5 час. Ультразвуковые характеристики исследования моторики тонкой кишки составили: наружный диаметр - 21 мм, амплитуда перистальтики - 22,8%, скорость потока содержимого - 21 см/сек. Эластаза-1 в кале - 217 мкг/г фекалий. Клинически был заподозрен диагноз язвенного колита легкой степени тяжести. Проведенная колоноскопия позволила уточнить диагноз: язвенный колит с поражением ректосигмоидного отдела легкой степени тяжести.

Клинический пример №2. Больной К. 52 лет, поступил с жалобами на жидкий стул до 7-8 раз в сутки с примесью умеренного количества крови, тенезмы, урчание и метеоризм, субфебрилитет, снижение массы тела на 4,5 кг за последние 2 месяца. Стаж заболевания около 10 лет, хроническое рецидивирующее течение с обострением 2 раза в год на фоне приема аминосалицилатов в поддерживающей дозе. Легкая степень железодефицитной анемии, СОЭ - 25 мм/час, умеренная креаторея и стеаторея при копрологическом исследовании. Стеаторея методом Ван де Камера - 6,8 г/сутки. Тест с Д-ксилозой - 1,1 г/5 час. Параметры УЗИ моторики тонкой кишки: наружный диаметр - 24 мм, амплитуда перистальтики - 17%, скорость потока содержимого - 15,5 см/сек. Эластаза-1 в кале составила - 171 мкг/г фекалий. Предположительный диагноз ЯК согласно диагностическим клинико-лабораторным критериям соответствовал средней степени тяжести. Предполагаемый диагноз язвенного колита согласно диагностическим клинико-лабораторным критериям соответствовал средней степени тяжести. После колоноскопии выставлен диагноз: язвенный колит, левостороннее поражение, средней степени тяжести, хроническое рецидивирующее течение.

Клинический пример №3. Больная М. 27, лет находилась в стационаре, при поступлении клинически отмечался жидкий стул до 23 раз в сутки с большим количеством слизи и крови, выраженный метеоризмом и урчанием, повышение температуры тела до 39°С, резкая слабость, потеря массы тела более 11 кг за последние 3 мес, тахикардия - 100 ударов в минуту, выраженная болезненность по ходу всего кишечника, плеск и урчание при пальпации слепой кишки. Страдает язвенным колитом 7 лет. Базисная терапия аминосалицилатами давала лишь неполный эффект. Периодически проводились курсы глюкокортикостероидов. В анализе крови: анемия (Hb - 77 г/л, эритроциты - 2,7·10¹²л), лейкоцитоз (17·10⁹ л), СОЭ - 55 мм/час, гипоальбуминемия - 27 г/л, гипоферремия - 5,3 ммоль/л. Копрологически: выраженные креаторея и стеаторея, эритроциты и лейкоциты в большом количестве. Валовый жир в кале - 9,8 г/сутки. Показатель пробы с Д-ксилозой - 0,6 г/5 час. По данным УЗИ моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки получены следующие данные: измененные показатели наружного диаметра составили 26,5 мм, амплитуды перистальтики - 13%, скорости продвижения содержимого - 14 см/сек. Эластаза-1 в кале составила 111,5 мкг/г фекалий. Комплексная оценка позволила говорить о тяжелой степени язвенного колита. Это нашло отражение в диагнозе после получения эндоскопической картины: язвенный колит, тотальная форма, часто рецидивирующее течение, тяжелой степени воспалительная активность 3 степени.

Предлагаемый способ повышает точность оценки вовлечения ПЖ в содружественный процесс при ХВЗК (ЯК) дает дополнительный критерий в оценке тяжести ЯК. Способ отличает то, что фермент не разрушается при прохождении по кишечному тракту, а прием полиморфных препаратов не влияет на уровень его активности.

Предлагаемые критерии подобраны на основании интерпретации данных клинического наблюдения за 58 пациентами в следующих группах: 10 - здоровые лица (контрольная группа), 10 - СРК (контрольная группа), 13 - с язвенным колитом легкой степени тяжести, 13 - со средней, 12 - соответствовали тяжелой степени ЯК.

Корректность сравнения и достоверность полученных данных обусловлены тем, что каждому пациенту применялось стандартное общепринятое обследование (клинический осмотр, общий и биохимический анализ крови, копрологическое исследование); тест определения количества фекального жира методом Ван де Камера для оценки синдрома мальдегистии и мальабсорбции; тест с Д-ксилозой для оценки всасывательной функции тонкой кишки; исследование моторно-эвакуаторной функции кишечника; эндоскопический осмотр (гастродуоденоскопия и колоноскопия), а дополнительно каждому пациенту - определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом по стандартной методике.

В первой группе у 13 пациентов по результатам общепринятого клинико-лабораторного обследования определялся язвенный колит легкой степени тяжести. Проведенные тесты с определением эластазы-1 в кале соответствовали значениям 217,0±12,9, что по предлагаемому способу определяет язвенный колит легкой степени тяжести.

Во второй группе у 13 пациентов по результатам клинико-лабораторных обследований определялся язвенный колит средней степени тяжести. Проведенные тесты с определением эластазы-1 в кале соответствовали значениям 171,0±12,2, что по предлагаемому способу соответствует определению язвенного колита средней степени тяжести.

В третьей группе у 12 пациентов по результатам известных клинико-лабораторных обследований определялся язвенный колит тяжелой степени тяжести. Проведенные тесты с определением эластазы-1 в кале соответствовали значениям 111,5±15,9 мкг/г, что по предлагаемому способу соответствует определению язвенного колита тяжелой степени тяжести.

Преимуществами предлагаемого способа является его доступность и безопасность, неинвазивность, удешевление обследования больных, повышение точности и информативности.

Литература

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М., 2001. - 500 с.

2. Беззубик К.В. Патогенетические методы лечения нарушений пищеварения и всасывания при хронических болезнях кишечника / К.В.Беззубик / Автореф.... Д.М.Н. - М., 1991. - 36 с.

3. Белоусова Е.А. Язвенный колит и Болезнь Крона. - М., 2002. - С.15-22.

4. Гребнев А.Л., Мягкова А.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994. - С.275-291.

5. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. - М., 2004. - С.499-520.

6. Григорьева Г.А. Об алгоритмах диагностики и лечения осложненных форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона. / Г.А.Григорьева, Н.Ю.Мешалкина // Терапевтический архив. - 2005. - №8. - С.48-55.

7. Златкина А.Р. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника. / А.Р.Златкина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 1998. - №6. - С.58-63.

8. Златкина А.Р. Пищевариетльные и транспортные процессы в тонкой кишке при язвенном колите. / А.Р.Златкина, К.В.Беззубик, Ю.М.Гальперин, И.А.Морозов, Ю.А.Лысиков, О.Г.Кузнецова// Советская медицина. - 1990. - №1. - С.6-9.

9. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Раппорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии. - М., 2001. - С.270-293.

10. Исаев Э.Г. Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных неспецифическим язвенным колитом / Э.Г.Исаев. // Врачебное дело. - №10. - 1983. - С.58-60.

11. Кабанова И.Н. Состояние моторной функции толстой кишки у больных неспецифическим язвенным колитом по данным динамической ЭВМ-сцинтиграфии кишечника: автореф.... канд. мед. наук. / И.Н.Кабанова. - М., 1990. - 150 с.

12. Калинин А.В. Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика./ А.В.Калинин // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2007. - №1. - С.3-15.

13. Карнаухов В.К. Неспецифический язвенный колит. - М., 1963. - 183 с.

14. Кравченко Л.Ф. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы при неспецифическом язвенном колите / Л.Ф.Кравченко, Э.П.Сыровацкая. // Терапевтический архив. - №9. - Т.47, - 1975. - С.39-42.

15. Кузин А. Поражение суставов при воспалительных заболеваниях кишечника. / А.Кузин, В.Румянцев // Врач. - 2005. - №7. - С.14-17.

16. Левитан М.Х. Неспецифические колиты. / М.Х.Левитан, В.Д.Федоров, Л.Л.Капуллер. - М.: Медицина, 1980. - 280

17. Милько В.И. Изменения в тонкой кишке при неспецифическом язвенном колите по данным рентгенологического исследования. / В.И.Милько, Т.В.Топчий, А.И.Коршнявский // Клиническая хирургия. - 1984. - №2. - С.36-38.

18. Морозова Н.А. Аутоиммунные внекишечные проявления при воспалительных заболеваниях кишечника. / Н.А.Морозова, Е.А.Белоусова, А.Р.Златкина // Мат-лы 7-го Межд. Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро-2005». - 2005. - №1-2. - С.94.

19. Парфенов А.И. Системные проявления болезней кишечника. / А.И.Парфенов - // Клиническая медицина. - 2001. - №4. - С.9-12.

20. Руководство по гастроэнтерологии. / Под ред. Ф.И.Комарова, А.Л.Гребенева. Т.3. Болезни поджелудочной железы, кишечника, системные заболевания с нарушениями функций пищеварительного тракта. - М., 1996. - С.474-491.

21. Сурвилло О.Н., Павельева Н.И., Галушкин И.П. Слизистая оболочка тонкой кишки в различных фазах течения неспецифического язвенного колита. // Архив патологии. - 1972. - Т.34., №10. - С.42-46.

22. Трэвис С.П. Гастроэнтерология. / С.П.Трэвис, Р.Х.Тейлор, Дж.Дж.Мисевич. - М.: 2002. - С.390-417.

23. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение. - М., 2004. - 88 с.

24. Хронический панкреатит: Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов. / И.В.Маев, А.Н.Казюлин, А.А.Самсонов и др. - М., 2006. - 104 с.

25. Яхонтова О.И., Раутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Хронические болезни кишечника. - СПб., 2002. - С.284-292.

26. Инструкция по применению набора реактивов для иммуноферментного анализа количественного определения ЭЛАСТАЗЫ-1 в образцах человеческих фекалий

Способ определения степени тяжести язвенного колита, заключающийся в определении активности поджелудочных ферментов, отличающийся тем, что проводят тест с определением эластазы-1 в кале и при значениях эластазы-1 269,0±17,0 мкг/г и более определяют норму, при значении от 217,0±12,9 мкг/г определяют язвенный колит легкой степени тяжести, при значении от 171,0±12,2 мкг/г определяют язвенный колит средней степени тяжести и при значении от 111,5±15,9 мкг/г и менее определяют язвенный колит тяжелой степени тяжести.