Способ прогнозирования неадекватной седации при нейроаксиальной анестезии

Способ прогнозирования неадекватной седации при нейроаксиальной анестезии

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии - реаниматологии и хирургии, и может быть использовано для прогнозирования развития неадекватной седации.

Важным компонентом нейроаксиальной анестезии является интраоперационная седация. Согласно принципам современной анестезиологии седация должна быть эффективной, безопасной и комфортной для пациента. Одним из обязательных компонентов седации является не только угнетение сознания, но и достижение психоэмоционального комфорта (ПЭК). Это подразумевает отсутствие у больного дискомфорта от долгого и неудобного положения на операционном столе, отсутствие ощущения боли, напряженности, страха, отсутствие тошноты и рвоты, достижение состояния амнезии периода операции [3].

Одной из причин неудач сохранения стабильного состояния ПЭК и отсутствия эффекта от возрастающих доз седативных препаратов является развитие психоэмоционального дискомфорта (ПЭД). Среди известных этиологических факторов, ответственных за возникновение ПЭД, возможными причинами неконтролируемого пробуждения могут быть индивидуальные психо- и нейрофизиологические особенности пациентов. В свою очередь, психоэмоциональный дискомфорт может стать пусковым механизмом операционного стресса [4]. В этой связи очевидно, что поиск критериев, позволяющих не столько мониторировать, но и прогнозировать возможность развития ПЭД, является крайне востребованным.

В настоящее время для определения функционального состояния организма в физиологии и медицине получил распространение метод регистрации сверхмедленных биопотенциалов, в частности постоянного потенциала (ПП), который является исключительно адекватным для изучения эмоциональных реакций и состояний мозга [2]. Фоновые значения ПП являются визуальным отражением состояния регуляторных и гомеостатических процессов, подготавливающих организм к реализации системных реакций, в организации которых ведущая роль принадлежит гипоталамическим мотивационным центрам [1]. Их функциональная блокада, в частности, препаратами для анестезии может устранить мотивационное возбуждение на всех уровнях ЦНС.

Известен способ, предусматривающий контроль интраоперационной седации с использованием шкалы седации Ramsey [6]. В шкале выделены 6 уровней, отражающих деятельность центральной нервной системы (ЦНС), от выраженного возбуждения до глубокой комы. Каждое состояние, переживаемое пациентом, соответствует определенному пункту шкалы. Шкала проста в применении, однако 6 уровней седации по шкале Ramsay взаимно не исключают друг друга; например, пациент может казаться спящим, с вялым ответом на звуковой сигнал (5 уровень), одновременно может быть тревожен и беспокоен (1 уровень). Главный недостаток применения шкалы в оценке уровня седации является ее субъективный характер.

За ближайший аналог принят способ определения психоэмоционального состояния и уровня сознания во время седации в условиях регионарной анестезии, используя регистрацию кожно-гальванической реакции (КГР). КГР - временное повышение потоотделения, сопровождающееся увеличением электропроводности кожи при увеличении нервно-психической активности человека, как отражение ориентировочного рефлекса и психоэмоциональной напряженности. КГР регистрируется в режиме реального времени при помощи компьютерной программы ЗАО «Нейроком» от 2 пальцев любой руки. Оценивается количество КГР за 5 минут. При этом отсутствие КГР оценивается как ПЭК, КГР больше 5 в минуту - как психоэмоциональное напряжение. С помощью КГР выявляют и клинически нераспознанный ПЭД [5].

Недостаток прототипа - появление артефактов при использовании коагуляции или двигательной активности пациента. Способ характеризует состояние ЦНС пациента только в момент измерения и не может помочь в прогнозировании.

Задачами способа являются:

- обеспечение достоверности прогнозирования риска развития ПЭД,

- своевременное обеспечение патогенетической терапией,

- снижение или устранение дискомфорта в послеоперационном периоде (частоты тошноты, рвоты).

Сущностью изобретения является выявление уровня постоянного потенциала и при его значениях от 19 мВ и выше прогнозирование развития неадекватной седации с признаками психоэмоционального дискомфорта (ПЭД) и неблагоприятным течением послеоперационного периода в виде высокой частоты развития тошноты, рвоты и озноба; при значениях омега-потенциала ниже 20 мВ прогнозируют дозозависимую седацию, при этом риск развития ПЭД отсутствует.

Такой индивидуальный подход и обеспечение адекватной седации за счет более жесткого контроля позволяют сократить и/или исключить послеоперационные синдромы, что влечет за собой повышение медико-социальной реабилитации больного, улучшение качества жизни.

Обследовано 94 пациента, которым выполнены плановые операции в условиях эпидуральной анестезии (ЭА) и седации. Средний возраст 49 (43-54) лет. Физическое состояние больных соответствовало II классу по ASA. Уровень сенсорной блокады достигал Т₅-Т₇. Схема интраоперационной седации состояла из внутривенного болюсного введения мидазолама после пункции эпидурального пространства в дозе 0,06 мг/кг, кетамина 0,5-0,7 мг/кг перед разрезом, с последующей инфузией пропофола 20-50 мкг/кг/мин в течение операции. Уровень седации оценивали по шкале шкале Ramsay и OAAS. Премедикацию больным не назначали.

Способ осуществляют следующим образом. За 12-24 часа до операции проводят исследование сверхмедленных биопотенциалов. Методом омегаметрии проводят регистрацию фонового постоянного потенциала (ПП) непрерывно с частотой дискретизации 3 с в течение 10 мин в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами. Регистрацию осуществляют аппаратно-компьютерным комплексом «Омега-4», регистрирующим величину потенциала в милливольтовом диапазоне, с последующим анализом диаграмм в специальной программной оболочке («Анализ омега-ритмов», версия 2.0, 1998).

Для регистрации ПП использовали неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные (Ag/AgCl) электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма Института мозга человека РАН (г.Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных потенциалов на измеряемые величины ПП. Активный электрод располагали в области центральной точки срединной линии лба на 1 см выше надбровных дуг, референтный электрод - в области тенара кисти доминирующей руки.

Поскольку фоновая величина ПП отражает уровень оперативного покоя и неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям по предоперационным омегаграммам, оценивали величину постоянного потенциала (ПП) после выхода на плато.

В результате проведенного исследования обнаружили, что у 70% пациентов уровень интраоперационной седации - умеренно-глубокий, был стабилен в течение всего периода введения седативных препаратов, соответствовал 5-6 баллам по шкале Ramsay. У 30% пациентов на фоне умеренно-глубокого уровня седации были эпизоды частого пробуждения, что расценивалось как признак наличия психоэмоционального дискомфорта. Продолжительность операции, анестезии и седации была одинакова у всех пациенток. Начальная частота инфузии седативных препаратов была одинаковой у всех пациентов, однако пациентам с нестабильным уровнем седации приходилось увеличивать частоту инфузии с целью купирования ПЭД. В результате общая доза пропофола в этой группе пациентов была выше на 0,3 мг/кг/ч.

Таблица 1.
Распределение пациентов в зависимости от уровня интраоперационной седации.
Значения ПП, мВ	Всего пациентов	Общие дозы седативных препаратов	Уровень интраоперационной седации
Мидазолам, мг/кг	Пропофол, мг/кг/ч	Кетамин, мг/кг	Умеренно-глубокий (5-6 баллов по шкале Ramsay)
От -20 до -40	64 (70%)	0,06	1,8 (1,5-2,5)	1,5 (1,2-2,5)	Стабильный
От -5 до -19	28 (30%)	0,06	2,1* (1,8-3,6)	2 (1,5-2)	Нестабильный, с эпизодами пробуждения
*р<0,05 по критерию Крускала-Уоллиса

Изменения параметров гемодинамики и функции внешнего дыхания были стабильны и не выходили за рамки нормальных значений. Обращает внимание тот факт, что тошнота и рвота в послеоперационном периоде отмечались в обеих группах, но с различной тяжестью и частотой. Так, тошнота и рвота произошли у 20 и 19%, соответственно в группе пациентов со значениями ПП от -20 до -40 мВ. У пациентов с уровнем ПП от -5 до -19 мВ тошнота и рвота имели место соответственно у 47 и 25%. Амнезия была достигнута у всех пациентов.

Таблица 2.
Осложнения послеоперационного периода.
Значения ПП, мВ	Осложнения послеоперационного периода	Степень удовлетворения качеством анестезиологического пособия по 5-бальной шкале
Тошнота	Рвота	Озноб
От -20 до -40	20%	10%	37%	Отлично - 16%, хорошо - 70%, удовлетворительно - 22%, неудовлетворительно - 2%
От -5 до -19	47%	25%	50%	Отлично - 4%, хорошо - 28%, удовлетворительно - 36%, неудовлетворительно - 32%

Таким образом, фоновые значения ПП позволяют прогнозировать интраоперационную седацию. При исходных значениях ПП (ПП от -5 до -19 мВ), что соответствует низкому уровню бодрствования с психологическими и клиническими проявлениями астенического состояния, ограничением приспособительных возможностей основных регуляторных систем, снижением адаптивных функциональных резервов и неспецифической резистентности организма к стрессорным воздействиям, прогнозируют неадекватную седацию в виде эпизодов пробуждения во время седации, высокой частоты тошноты и рвоты. При значениях ПП от -20 до -40 мВ, которые характеризуют оптимальный уровень бодрствования (УБ) с широкими приспособительскими возможностями организма, адекватными и оптимальными реакциями организма на любые виды воздействий, высокой стрессорной устойчивостью при введении общепринятых дозировок седативных препаратов, ПЭД не будет.

Пример 1. Больная К., 54 года. Поступила в отделение гинекологии с диагнозом: Миома матки. За 24 часа до оперативного вмешательства произвели регистрацию сверхмедленных биопотенциалов. Исходные фоновые значения ПП составили 10 мВ. В условиях ЭА и медикаментозной седации была выполнена плановая экстирпация матки чрезвлагалищным доступом. Уровень пункции эпидурального пространства L₁-L₂, уровень сенсорного блока T_7-8. В качестве местного анестетика применяли наропин 0,75% - 15 мл. После пункции был введен мидазолам 0,06 мг/кг, после развития эпидуральной анестезии начата инфузия пропофола со скоростью 1,8 мг/кг/ч, перед разрезом и с целью стабилизации сердечно-сосудистой системы вводили болюсно кетамин в дозе 0,7-1 мг/кг. В течение операции наблюдали глубокий уровень седации, однако несмотря на введение общепринятых дозировок седативных препаратов, больная периодически открывала глаза, двигала руками. Гемодинамическая стабильность достигалась активным внутривенным введением кристаллоидов, периодически требовалась поддержка проходимости верхних дыхательных путей. Восстановление сознания было несколько отсрочено, что привело к задержке графика операционной. В 1 послеоперационный день у больной были постоянная тошнота и позывы на рвоту. Степень удовлетворения наркозом по 5-бальной шкале была оценена на 3 балла.

В данном клиническом примере следует акцентировать внимание на развитие ПЭД в течение операции и дискомфортного течения послеоперационного периода. Значения ПП в диапазоне от -19 мВ и выше свидетельствуют об устойчивом астеническом состоянии, ограничении стресс-устойчивости организма и высокой вероятности развития ПЭД как во время, так и после операции. Прогнозирование развития ПЭД позволяет проводить патогенетически обоснованную терапию, обеспечить адекватную седацию, облегчить или сократить неблагоприятные симптомы в послеоперационном периоде, повысить степень удовлетворения пациентов качеством оказываемых медицинских услуг.

Пример 2. Больной С., 46 лет. Поступил в отделение урологии с диагнозом: Аденома простаты. В условиях ЭА и медикаментозной седации была выполнена плановая операция. Уровень пункции эпидурального пространства L₁-L₂, уровень сенсорного блока Т₇. В качестве местного анестетика применяли наропин 0,75% - 17 мл. После пункции введен мидазолам 0,06 мг/кг, после развития эпидуральной анестезии начата инфузия пропофола со скоростью 1,8 мг/кг/ч, перед разрезом и при пробуждении вводили болюсно кетамин в дозе 0,7-1 мг/кг. Средняя скорость введения пропофола - 1,5 мг/кг/ч, общая доза кетамина - 1,2 мг/кг. В течение операции отмечался умеренно-глубокий уровень седации, без депрессии дыхания и гемодинамики, после операции больной быстро проснулся. Послеоперационный период протекал благоприятно без тошноты и рвоты. Больной остался очень доволен оказанными медицинскими услугами. Исходные фоновые значения ПП до операции составили 30 мВ.

Данный клинический пример указывает, что у пациентов со значениями от -20 мВ и ниже общепринятые дозы седативных препаратов эффективны, седация адекватна, таким образом, анестезиологическое пособие отвечает всем требованиям сбалансированности.

Пример 3. Больная Д., 46 лет. Поступила в отделение гинекологии с диагнозом: Миома матки, аденомиоз. За 24 часа до операции проводили регистрацию ПП. Полученные исходные значения ПП - 10 мВ - свидетельствуют о высоком риске развития ПЭД во время седации. Больной назначена премедикация с учетом патогенеза развития ПЭД. В условиях ЭА и медикаментозной седации была выполнена плановая экстирпация матки лапаротомным доступом. Уровень пункции эпидурального пространства T₁₂-L₁, уровень сенсорного блока Т₆. В качестве местного анестетика применяли наропин 0,75% - 17 мл. После пункции был введен мидазолам 0,06 мг/кг, после развития эпидуральной анестезии начата инфузия пропофола со скоростью 1,8 мг/кг/ч, перед разрезом и при пробуждении вводили болюсно кетамин в дозе 0,7-1 мг/кг. На протяжении операции отмечался глубокий уровень седации, без пробуждения. Показатели гемодинамики были стабильны, депрессии дыхания не наблюдалось. Общие дозы пропофола составили 3 мг/кг/ч, кетамина 2 мг/кг. Степень удовлетворения наркозом по 5 бальной шкале - 3 балла. Измеренные до операции значения ПП составили 10 мВ.

Данный клинический пример показывает необходимость дифференцированного назначения препаратов с учетом патогенеза развития ПЭД и регистрации ПП накануне операции, что позволяет выявить лиц со значениями ПП от -19 мВ и выше, так как у таких пациентов высока вероятность развития ПЭД.

Медико-социальная эффективность изобретения заключается в выявлении группы пациенток, склонных к развитию психоэмоционального дискомфорта в течение ЭА, назначении соответствующей схемы седации или премедикации на индивидуальном основании с учетом этиологии развития ПЭД, сокращении осложнений послеоперационного периода, ранней акитивизации пациентов и повышении качества жизни.

Литература

1. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. - Л., 1988.

2. Илюхина В.А. Теоретические предпосылки к расширению использования сверхмедленных физиологических процессов в патофизиологии и клинике // Кубанский научный медицинский вестник. - Краснодар, 1997. - №1-3. - С.3-12.

3. Лихванцев В.В. Анестезия в малоинвазивной хирургии. - М.: Миклош, 2005, 13 с.

4. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе регионарных блокад: стратегия и тактика // Анестезиология и реаниматология, №4, стр.4-11, 2006.

5. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Марков А.Г., Шахнарович В.М., Козлов С.П., Свирщевский Е.Б. Новый метод мониторинга психоэмоционального состояния пациентов во время сбалансированной анестезии на основе регионарных блокад // Анестезиология и реаниматология, №5, стр.64-68, 2004.

6. Ramsay M.A., Savege T.M., Simpson B.R. et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone // Br. Med. J. - 1974. - Vol.2. - P.656-659.

Способ прогнозирования неадекватной седации при нейроаксиальной анестезии, включающий регистрацию постоянного потенциала, отличающийся тем, что при значениях постоянного потенциала более -19 мВ определяют возможность развития неадекватной седации с признаками психоэмоционального дискомфорта (ПЭД) в виде эпизодов пробуждения, высокой частоты тошноты и рвоты, при значениях постоянного потенциала менее - 20 мВ прогнозируют дозозависимую седацию без признаков ПЭД.