Способ реинсерции сухожильно-мышечного обшлага вертельной области бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава

Способ реинсерции сухожильно-мышечного обшлага вертельной области бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава

Иллюстрации

Показать все

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии.

Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: - наружно-передний доступ (Muller M.E., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale - transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25 р.) и - наружно-задний (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В.М.Машков, Г.Г.Эпштейн «Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава». Санкт-Петербург.1997. С.164-198; William Thomas Stillwell «The Art of Total hip arthroplasty» Orlando-New York-San Diego-London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P.212-239).

Наиболее близким для решения данной проблемы является наружно-передний доступ (Harding K. The direct lateral approach to the hip / K. Harding // J. Bone Joint Surg. - 1982. - V.64-B, №1. - P.17-19).

Доступ осуществляется через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 15 см по наружной поверхности вертельной области.

Широкая фасция бедра рассекается на таком же протяжении по наружной поверхности вертельной области. Средняя ягодичная мышца расслаивается вглубь до капсулы тазобедренного сустава и от верхушки большого вертела вверх и кпереди на протяжении 4-5 см. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекается от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей его отсепаровкой кпереди от вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. Рассекается, а затем отсепаровывается от вертельной области капсула тазобедренного сустава. Выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. При ушивании раны ранее отсепарованные сухожильно-мышечные лоскуты подшиваются к местам прикрепления лавсановыми нитями. Рана ушивается послойно.

Однако в случаях истончения сухожильного обшлага средней ягодичной мышцы или в случаях его полной дегенерации при хронических бурситах вертельной области не представляется возможным подшить отсепарованный лоскут к сухожильному обшлагу вертельной области.

Задача изобретения - разработать эффективный способ интраоперационной реинсерции (подшивания) отслоенного переднего лоскута сухожильно-мышечного обшлага вертельной области при выполнении переднего наружного доступа к тазобедренному суставу.

Поставленная задача достигается следующим путем.

Осуществляем доступ через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 15 см по наружной поверхности вертельной области.

Широкую фасцию бедра рассекаем на таком же протяжении по наружной поверхности вертельной области.

Доступ непосредственно к капсуле сустава осуществляем путем рассечения сухожильного обшлага вертельной области от верхушки большого вертела до его основания с последующей отсепаровкой средней ягодичной мышцы кпереди и медиально от наружной поверхности вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. Рассекаем и отсепаровываем капсулу.

Выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.

Капсулу сустава ушиваем, после чего сохраняем (не срезаем) одну двойную нить на капсуле и проводим ее через заднюю порцию средней ягодичной мышцы таким образом, чтобы она вышла в области задненаружного края основания верхушки большого вертела, после чего эту двойную нить связываем с натяжением с другой двойной нитью, сохраненной после подшивания ранее отсепарованной сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела и получаем фиксированную лавсановую двойную нить, идущую по наружной поверхности вертельной области от задненаружного края основания верхушки большого вертела до места подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра. Отсепарованный сухожильно-мышечный лоскут средней ягодичной мышцы и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра подшиваем лавсановыми нитями в четырех местах к уже имеющейся фиксированной лавсановой двойной нити по наружной поверхности вертельной области.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг.1 изображен этап ушивания капсулы тазобедренного сустава и проведение лавсановой двойной нити через заднюю порцию средней ягодичной мышцы с ее выходом в области задненаружного края основания верхушки большого вертела и подшивание отсепарованной сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела с сохранением лавсановой двойной нити.

На фиг.2 изображен этап связывания двух лавсановых двойных нитей между собой с формированием фиксированной лавсановой двойной нити.

На фиг.3 изображена сформированная фиксированная лавсановая двойная нить.

На фиг.4 изображены поверхностные и более глубоколежащие концы четырех лавсановых нитей.

На фиг.5 изображен этап фиксации сухожильно-мышечной части средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра в четырех местах: верхний шов на уровне основания верхушки большого вертела, нижний шов на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела, два шва между верхним и нижним швами на равных расстояниях.

На фиг.6 изображен этап формирования нижнего шва на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела.

На фиг.7 изображен этап формирования верхнего шва на уровне основания верхушки большого вертела.

На фиг.8 изображен подшитый передний лоскут сухожильно-мышечного обшлага вертельной области.

Способ осуществляется следующим образом.

Осуществляем доступ через разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной до 15 см по наружной поверхности вертельной области.

Широкую фасцию бедра рассекаем на таком же протяжении по наружной поверхности вертельной области. Среднюю ягодичную мышцу расслаиваем вглубь до капсулы тазобедренного сустава от верхушки большого вертела вверх и кпереди на протяжении 4-5 см. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекаем от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с последующим направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей его отсепаровкой кпереди и медиально от наружной поверхности вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до уровня нижнего края малого вертела. Рассекаем капсулу тазобедренного сустава от передней части верхнего края до передневнутреннего края основания верхушки большого вертела и затем отсепаровываем ее. Выполняем эндопротезирование тазобедренного сустава.

Затем ушиваем отдельными узловыми лавсановыми швами капсулу сустава на всем протяжении ее рассечения от края вертлужной впадины до основания верхушки большого вертела (фиг.1а), при этом двойную нить, полученную от последнего шва капсулы и формирования узла у основания верхушки большого вертела, сохраняем, затем эту двойную нить проводим через заднюю порцию средней ягодичной мышцы таким образом, чтобы она вышла на наружную поверхность вертельной области у задненаружного края основания верхушки большого вертела (фиг.1б).

Отсепарованную сухожильно-мышечную часть латеральной головки четырехглавой мышцы бедра подшиваем к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела, к ее сохраненной (неотсепарованной) сухожильной части лавсановым швом с сохранением двойной нити (фиг.1в).

Сохраненные двойные лавсановые нити от ушивания капсулы и подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра связываем между собой (фиг.2а) с достаточным натяжением таким образом, чтобы узел находился ниже основания большого вертела, и как результат мы имеем фиксированную лавсановую двойную нить, идущую по наружной поверхности вертельной области от области задненаружного края основания верхушки большого вертела до места подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра (фиг.3а).

Отсепарованный сухожильно-мышечный лоскут с целью предупреждения его прорезывания прошиваем лавсановой нитью таким образом, чтобы захватить все его слои, непосредственно сухожильно-мышечную часть средней ягодичной мышцы и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра в четырех местах: верхний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню основания верхушки большого вертела (фиг.4а), нижний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела (фиг.4б), остальные два шва накладываем между верхним и нижним швами на равных расстояниях (фиг.4в), после этого более глубоколежащий конец каждой из четырех нитей (фиг.4г) проводим под имеющуюся на наружной поверхности вертельной области фиксированную лавсановую двойную нить соответственно их уровням расположения, затем оба конца каждой из четырех нитей связываем между собой с одновременным подтягиванием отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до плотного соприкосновения краев ранее рассеченного сухожильно-мышечного обшлага наружной поверхности вертельной области (фиг.5).

Мышечную часть средней ягодичной мышцы сшиваем кетгутом.

Рану ушиваем послойно.

Клинический пример.

1. Больная Дурнева Г.Е., 1963 г.р., поступила в т/о №2 18.12.2006 г. для планового оперативного лечения по поводу двустороннего диспластического коксартроза 3-й стадии, декомпенсированная форма, болевой синдром, сгибательно-приводящей контрактуры обоих тазобедренных суставов с наружной ротационной установкой бедер. НФ обоих тазобедренных суставов 4-й степени.

Сопутствующий диагноз: Левосторонний компенсаторный поясничный лордосколиоз. Остеохондроз, спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. Относительное укорочение левой нижней конечности на 3,5 см с перекосом таза.

Учитывая выявленную патологию и жалобы, больной 23.12.2006 г. выполнена операция №428 - эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Протокол операции.

1. Разрезом длиной до 15 см по наружной поверхности сустава послойно рассечена кожа и широкая фасция бедра.

2. Сухожильный обшлаг вертельной области рассекаем от верхушки большого вертела по средней линии наружной поверхности большого вертела до основания большого вертела с последующим направлением разреза кпереди на уровне нижнего края средней ягодичной мышцы, с последующей его отсепаровкой кпереди и медиально от наружной поверхности вертельной области вместе с подлежащей порцией латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до уровня нижнего края малого вертела. Рассекаем капсулу тазобедренного сустава от передней части верхнего края до передневнутреннего края основания верхушки большого вертела и затем отсепаровываем ее.

3. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.

4. Капсула рассечена. Вывихиваем головку из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен. Выполняем остеотомию шейки бедренной кости.

5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами №№46, 48, 50 имплантирована чашка №50. (Эндопротез фирмы «ИКВА»).

6. Вскрыт и обработан рашпилем №7, 5 костно-мозговой канал бедра. Имплантирована ножка №7, 5 на цементе.

7. При вправлении бедра подобрана головка (0). После вправления бедра длина ног одинакова.

8. Ушиваем отдельными узловыми лавсановыми швами капсулу сустава на всем протяжении ее рассечения от края вертлужной впадины до основания верхушки большого вертела, при этом сохраняем лавсановую двойную нить от последнего шва.

9. Проводим лавсановую двойную нить через заднюю порцию средней ягодичной мышцы таким образом, чтобы она вышла в области задненаружного края основания верхушки большого вертела (фиг.6а).

11. Отсепарованную сухожильно-мышечную часть латеральной головки четырехглавой мышцы бедра подшиваем к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела, к ее сохраненной (неотсепарованной) сухожильной части лавсановым швом с сохранением лавсановой двойной нити (фиг.6б).

12. Сохраненные лавсановые двойные нити от ушивания капсулы и подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра связываем между собой с достаточным натяжением таким образом, чтобы узел находился ниже основания большого вертела, и как результат мы имеем фиксированную лавсановую двойную нить, идущую от области задне-наружного края основания верхушки большого вертела до места подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра (фиг.7б).

13. Отсепарованный сухожильно-мышечный лоскут с целью предупреждения его прорезывания прошиваем лавсановой нитью таким образом, чтобы захватить все его слои, непосредственно сухожильно-мышечную часть средней ягодичной мышцы и латеральную головку четырехглавой мышцы бедра в четырех местах: верхний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню основания верхушки большого вертела (фиг.7а), нижний шов накладываем на уровне, соответствующем уровню верхнего края малого вертела (фиг.6в), остальные два шва накладываем между верхним и нижним швами на равных расстояниях, после этого более глубоколежащий конец каждой из четырех нитей проводим под имеющуюся на наружной поверхности вертельной области фиксированную лавсановую двойную нить соответственно их уровням расположения, затем оба конца каждой из четырех нитей связываем между собой с одновременным подтягиванием отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра до плотного соприкосновения краев ранее рассеченного сухожильно-мышечного обшлага наружной поверхности вертельной области (фиг.8а).

14. Мышечную часть средней ягодичной мышцы сшиваем кетгутом.

15. Туалет раны антисептиком.

16. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации из области сустава и резиновых выпускников в подкожно-жировой клетчатке.

На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 23.12.2006 г. положение компонентов протеза удовлетворительное. Послеоперационный период без осложнений.

Таким образом, данный способ позволяет:

1. Быстро и эффективно выполнить восстановление (реинсерцию) ранее рассеченного сухожильно-мышечного лоскута.

2. Предупредить возможное прорезывание истонченной части сухожильного лоскута лавсановыми нитями.

3. Предупредить возникновение недостаточности внутренних ротаторов бедра.

4. Предупредить возникновение передней нестабильности тазобедренного сустава и раннего вывиха бедра.

5. Улучшить условия сращения лоскута с большим вертелом.

Способ реинсерции сухожильно-мышечного обшлага вертельной области бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава путем доступа с отслойкой передней части сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, отличающийся тем, что после эндопротезирования тазобедренного сустава при ушивании раны формируют двойную нить от наружной поверхности вертельной области, идущую от основания верхушки большого вертела до места подшивания латеральной головки четырехглавой мышцы бедра путем связывания сохраненной двойной лавсановой нити после ушивания капсулы сустава и проведения ее через заднюю порцию средней ягодичной мышцы и сохраненной двойной лавсановой нити после подшивания ранее отсепарованной сухожильно-мышечной части латеральной головки четырехглавой мышцы бедра к месту ее прикрепления ниже основания большого вертела, и последующей реинсерции отсепарованного сухожильно-мышечного лоскута средней ягодичной мышцы и латеральной головки четырехглавой мышцы бедра путем прошивания его с захватом всех слоев лоскута в четырех местах, при этом верхнюю нить проводят на уровне основания верхушки большого вертела, нижнюю нить проводят на уровне верхнего края малого вертела, остальные две нити проводят между верхней и нижней нитями на равных расстояниях с последующей фиксацией четырех нитей к сформированной по наружной поверхности вертельной области двойной лавсановой нити.