Способ прогнозирования формирования постгистерэктомического пролапса гениталий

Способ прогнозирования формирования постгистерэктомического пролапса гениталий

Реферат

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для прогнозирования вероятности формирования пролапса гениталий после гистерэктомии.

Данное заболевание не относится к патологии, непосредственно угрожающей жизни больной, тем не менее, в силу анатомических связей вызывает функциональную несостоятельность различных органов и систем, приводит к стойкой социальной дезадаптации, снижению качества жизни, утрате трудоспособности (Савельева И.С. Комплексная реабилитация и экспертная оценка трудоспособности больных, оперированных по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 185 с.).

Пролапс гениталий - заболевание полиэтиологичное. Наиболее значимыми причинами развития опущения и выпадения внутренних половых органов (ОиВВПО) являются несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна, к которому может приводить родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, повышенное внутрибрюшное давление вследствие длительного выполнения тяжелого физического труда, хронических заболеваний легких, констипации и т.д., врожденная недостаточность (дисплазия) соединительной ткани, генетически детерминированные заболевания соединительной ткани, перенесенные оперативные вмешательства (абдоминальная и трансвагинальная гистерэктомии).

Гистерэктомия - самая часто выполняемая операция в гинекологии. Учитывая широкое применение данной операции (38,2% в России по данным НЦАГ и П РАМН), нельзя недооценивать ее роль в снижении качества жизни женщины.

После абдоминальной гистерэктомии пролапс гениталий возникает в 0,2-43% (Смольнова Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 188 с.; Posthysterectomy enterocele and vaginal vault prolapse / R.E.Symmonds, T.J.Williams, R.A.Lee, M.J.Webb // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1981. - Vol.140, №4. P.852-859; Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии / В.Д.Петрова, С.Н.Буянова, М.Н.Иоселиани [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2000. - №4. - С.50-52; Koduri S. Recent developments in pelvic organ prolapse / S.Koduri, P.K.Sand // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol.12., №5. P.399-404). По мнению многих авторов, это связано как с изменением анатомических взаимоотношений в результате хирургического вмешательства, так и с игнорированием имеющихся признаков пролапса гениталий у пациенток, подвергающихся хирургическому лечению.

Коррекция пролапса гениталий после гистерэктомии составляет особую проблему. По данным Hilger W.S. с соавторами (2005) в 75% случаев показанием для трансвагинальной экстирпации культи шейки матки является пролапс гениталий (Hilger W.S. Removal of the retained cervical stump / W.S.Hilger, A.R.Pizarro, J.F.Magrina // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol.193, №6. - P.2117-2121). Рецидивы после коррекции пострэктомического пролапса гениталий (ПГЭПГ) составляют 6,35-6,7% (Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после гистерэктомии / В.Д.Петрова, С.Н.Буянова, М.Н.Иоселиани [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2000. - №4. - С.50-52). Зачастую пациентки вынуждены переносить по 2-3 реконструктивно-пластических операций на тазовом дне. Подобные неоднократные операции приводят к рубцовым изменениям тканей, сужению входа во влагалище и его укорочению, что, без сомнения, снижает качество жизни женщины. Whiteside J.L. с соавторами (2004) выявили, что фактором риска рецидива пролапса гениталий после его коррекции являются молодой возраст пациенток и более выраженные формы пролапса гениталий (Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair / J.L.Whiteside, A.M.Weber, L.A.Meyn, M.D.Walters // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2004. - Vol.191. - P.1533-1538).

Учитывая высокую распространенность десценции тазового дна после гистерэктомии, формирование рецидивов заболевания при неадекватной и несвоевременной его коррекции, социальную дезадаптацию пациенток, вынужденных неоднократно переносить оперативные вмешательства, разработка способа прогнозирования ПГЭПГ является чрезвычайно важной.

Применение разработанного способа обеспечит возможность прогнозировать факт развития пролапса гениталий после гистерэктомии с целью осуществления своевременных мероприятий по профилактике данного заболевания уже во время проведения операции удаления матки.

В доступной научно-медицинской и патентной литературе не обнаружено сведений об известности способа прогнозирования ПГЭПГ.

Технический результат при использовании изобретения - получение критериев прогноза развития ПГЭПГ.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. У пациентки, которой планируется проведение гистерэктомии, тщательно собирают анамнез, проводят объективный осмотр с целью выявления признаков десценции тазового дна, дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с оценкой степени выраженности признаков по шкале Смольновой Т.Ю. (1999), определяют уровень суточной экскреции оксипролина методом Bergman J., Loxley R. в модификации Косых А.А. (Косых А.А. Модифицированный метод определения оксипролина в моче // Лабораторное дело - 1976. - №12. - С.715-117).

Определяют возраст впервые возникшего пролапса гениталий (Р81_2), при этом возраст впервые возникшего пролапса гениталий до 25 лет обозначают как 1, 26-30 лет - как 2, 31-35 лет - как 3, 36-40 лет - как 4, 41-45 лет - как 5, 46-50 лет - как 6, 51-55 лет - как 7, 56-60 лет - как 8, 61-70 лет - как 9, старше 71 года и при отсутствии десценции тазового дна на момент гистерэктомии - как 10; возраст начала менопаузы (Р99); длительность постменопаузального периода (Р100), при этом детородный возраст обозначают как 0; количество родов в анамнезе (Р106); наличие в анамнезе хронического кашля (Р55), при этом отсутствие кашля обозначают как 1, наличие - как 2; наличие в анамнезе пролапса гениталий у родственников первой степени родства (Р86), при этом отсутствие пролапса обозначают как 1, наличие - как 2; возраст на момент гистерэктомии (Р114); признаки дисплазии соединительной ткани, оценивают степень ее выраженности по шкале Смольновой Т.Ю. (Р26), при этом отсутствие дисплазии соединительной ткани обозначают как 1, легкая степень дисплазии соединительной ткани - как 2, средняя степень - как 3, тяжелая степень - как 4; наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (Р82), при этом отсутствие пролапса обозначают как 1, наличие - как 2; уровень суточной экскреции оксипролина (Р37); полученные анамнестические данные и результаты обследования подставляют в математические прогностические модели:

Модель 1 (Р_116=1)=

=Р26*3.170+Р37*0.320+Р55*12.524+Р81_2*3.783+Р82*9,529+Р86*0.697+

+Р99*1.620+Р100*0.462+Р106*3.590-Р114*0.667-63.365

Модель 2 (Р_116=2)=

=Р26*8.538+Р37*0.469+Р55*18.414+Р81_2*2.309+Р82*12.869-Р86*2.551+Р99*2.063+Р100*1.075+Р106*5.599-Р114*1.100-85.063,

где:

Р116 - вероятность возникновения ПГЭПГ,

Р26 - степень ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю.,

Р37 - значение уровня суточной экскреции оксипролина (мг/сут),

Р55 - наличие в анамнезе хронического кашля,

Р81_2 - возраст впервые возникшего пролапса гениталий (лет),

Р82 - наличие пролапса гениталий до гистерэктомии,

Р86 - наличие у родственников первого родства (мать, сестра) пролапса гениталий в анамнезе,

Р99 - возраст начала менопаузы (лет),

Р100 - длительность постменопаузального периода (лет),

Р106 - количество родов в анамнезе,

Р114 - возраст на момент произведения гистерэктомии (лет),

из полученных двух коэффициентов выбирают больший по значению, при получении большего значения в модели 1 прогнозируют малую вероятность формирования постгистерэктомического пролапса гениталий, при получении большего значения в модели 2 прогнозируют высокую вероятность.

Определение уровня суточной экскреции оксипролина методом Bergman J., Loxley R. в модификации Косых А.А.

Принцип: окисление оксипролина хлорамином Б с образованием комплекса, который с п-диметиламинобензальдегидом дает соединение, окрашенное в желто-коричневый цвет.

Реактивы: (1) соляная кислота концентрированная; (2) изопропанол; (3) 7% водный раствор хлорамина Б; (4) буферный раствор: 57 г трехводного ацетата натрия +37,5 г трехзамещенного цитрата натрия +5,5 г лимонной кислоты +385 мл изопропанола; объем доводят до 1 л дистиллированной водой; (5) окислитель: 4 части буфера +1 часть 7% раствора хлорамина Б (реактив готовится перед употреблением); (6) реактив Эрлиха: 17,6 г п-диметиламинобензальдегида растворяют в 40,8 г 60% хлорной кислоты, перед анализом реактив разбавляют изопропанолом до 100 мл; (7) 2,5 н. раствор едкого натра.

Ход определения. В обычной химической пробирке к 2,5 мл мочи прибавляют 2,5 мл концентрированной соляной кислоты, пробирку запаивают и содержимое ампулы гидролизуют в термостате в течение 16 ч при 105°С. Гидролизат в запаянных ампулах может длительно храниться. Перед определением ампулу вскрывают, гидролизат нейтрализуют 2,5 н. раствором едкого натра до слабокислой реакции по универсальному индикатору. Нейтрализованный гидролизат переносят в мерную колбу емкостью 25 мл и доводят объем до метки дистиллированной водой. Затем гидролизат фильтруют через бумажный фильтр. К 1,0 мл нейтрализованного разбавленного гидролизата прибавляют 2 мл изопропанола, содержимое тщательно перемешивают. При перемешивании прибавляют 1 мл окислителя, а через 4 мин - 2 мл реактива Эрлиха. Смесь тщательно перемешивают и помещают на водяную баню при 60°С на 21 мин. Затем пробирки охлаждают проточной водой и оставляют при комнатной температуре на 1 ч. После этого оптическую плотность окрашенных растворов измеряют на спектрофотометре при длине волны 562 нм в кюветах с толщиной рабочего слоя 1,0 см. Расчет производят по кривой, построенной на стандартных растворах оксипролина в разведениях 1, 2, 3, 4, 5 мкг/мл. Нормальные значения экскреции оксипролина в возрасте 20-60 лет: 23±7 мг/сут.

Определение степени выраженности дисплазии соединительной ткани по шкале Смольновой Т.Ю. (Смольнова, Т.Ю. Патогенетическое обоснование выбора метода хирургической коррекции пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 188 с.). Наличие таких критериев степени выраженности дисплазии соединительной ткани, как астенический тип телосложения или недостаточная масса тела; отсутствие стрий на коже переднебрюшной стенки у женщин, имевших в анамнезе роды; нарушение рефракции в возрасте до 40 лет; мышечная гипотония и низкие показатели манометрии; уплощение свода стопы; склонность к легкому образованию синяков, повышенная кровоточивость тканей; кровотечение в послеродовом периоде; вегетососудистые дисфункции; нарушение сердечного ритма и проводимости (ЭКГ) оценивают как малые признаки, по 1 баллу. Наличие больших признаков, таких как сколиоз, кифоз, кифосколиоз; плоскостопие 2-3-й степени; эластоз кожи; гиперподвижность суставов, склонность к вывихам, растяжениям связочного аппарата суставов; склонность к аллергическим реакциям и простудным заболеваниям, тонзилэктомия; варикозная болезнь, геморрой; дискинезия желчевыводяших путей; нарушение эвакуационной функции ЖКТ; угроза преждевременных родов на сроке беременности 32-35 нед, преждевременные роды; быстрые и стремительные роды в анамнезе с гипотоническим кровотечением или без него в 3-м периоде родов; пролапс гениталий и грыжи у родственников первой линии оценивают по 2 балла. Тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов, такие как грыжи; спланхноптоз; варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), хроническая венозная недостаточность с трофическими нарушениями; привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов; нарушения моторной функции ЖКТ, подтвержденные лабораторными методами исследования (рентгенологические, рентгеноскопические); дивертикулы, долихосигма; поливалентная аллергия, тяжелые анафилактические реакции оценивают по 3 балла. Полученные баллы суммируют. Сумма балов: до 9 - легкая (маловыраженная) степень ДСТ, от 10 до 16 - средняя степень тяжести (умеренно выраженная), 17 и более - тяжелая степень (выраженная).

Мы рассмотрели влияние всех исследуемых (возможно этиологических) факторов в отдельности на формирование ПГЭПГ. По полученным результатам логистической регрессии мы смогли оценить влияние каждого отдельно взятого фактора на формирование ПГЭПГ. Выявленные в результате регрессионного анализа наиболее значимые по влиянию на возникновение ПГЭПГ факторы, такие как степень тяжести ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (р<<0.00001), (Р26); возраст впервые возникшего пролапса гениталий (р<<0.00001), (Р81_2); наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (р=0,0015), (Р82); раннее начало менопаузы (р=0,014), (Р99); длительность постменопаузального периода (р=0,001), (Р100); возраст на момент гистерэктомии (р=0,04), (Р114); наличие в анамнезе пролапса гениталий у родственников первой степени родства (мать, сестра) (р=0,044), (Р86); количество родов в анамнезе (р=0,03), (Р106); наличие в анамнезе хронического кашля (р=0,0002), (Р55); а также повышенный уровень экскреции оксипролина (р=0,000115) (Р37, мг/сут) были взяты для дискриминантного анализа.

На основании этих факторов с помощью дискриминантного анализа нами были получены две математические модели (линейные дискриминантные функции) (Лямбда Уилкса: 0.12316, при df=10,50, F=35.537 р<<0.00001) в виде суммы произведений значений или кодов наиболее информативных из анализируемых признаков и коэффициентов следующего вида:

Группа 1 (Р_116=1)=

=Р26*3.170+Р37*0.320+Р55*12.524+Р81_2*3.783+Р82*9.529+Р86*0.697+

+Р99*1.620+Р100*0.462+Р106*3.590-Р114*0.667-63.365

Группа 2 (Р_116=2)=

=Р26*8.538+Р37*0.469+Р55*18.414+Р81_2*2.309+Р82*12.869-Р86*2.551+Р99*2.063+Р100*1.075+Р106*5.599-Р114*1.100-85.063,

где Р116 - вероятность возникновения ПГЭПГ (мало вероятное формирование ПГЭПГ кодировалось как 1, высокое - 2),

Р26 - это степень ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999),

Р37 - значение уровня суточной экскреции оксипролина (мг/сут),

Р55 - наличие в анамнезе хронического кашля,

Р81_2 - возраст впервые возникшего пролапса гениталий (лет),

Р82 - наличие пролапса гениталий до гистерэктомии,

Р86 - наличие у родственников первого родства (мать, сестра) пролапса гениталий в анамнезе,

Р99 - возраст начала менопаузы (лет),

Р100 - длительность постменопаузального периода (лет),

Р106 - количество родов в анамнезе,

P114 - возраст на момент произведения гистерэктомии (лет).

При проведении классификационного анализа на основе имеющихся данных с помощью предложенной математической прогностической модели все женщины без пролапса гениталий правильно отнесены в группу отсутствия ПГЭПГ (правильно диагностированных случаев 100%). 40 (97,56%) больных с ПГЭПГ правильно отнесены в группу с наличием ПГЭПГ. Одна пациентка с ПГЭПГ была отнесена в группу здоровых женщин. В целом правильно диагностировано 98,36% случаев, что говорит о точности предложенного способа прогнозирования.

Пример клинического использования.

Больная И., 46 лет, диагноз: Рецидив пролапса гениталий после гистерэктомии. Полное выпадение культи влагалища.

В возрасте 43 лет перенесла экстирпацию матки без придатков по поводу миомы матки, метроррагии. Послеоперационный период без особенностей. Через 5 месяцев после гистерэктомии диагностировано опущение стенок влагалища, произведена пластика стенок влагалища. Далее через 5 месяцев поступает в гинекологическое отделение ГКБ №8 г.Уфы с диагнозом: Рецидив пролапса гениталий после гистерэктомии. Полное выпадение культи влагалища. Произведена сакровагинопексия, передняя кольпоррафия с применением нерассасывающейся проленовой сетки Gynemesh, кольпоперинео-леваторопластика.

Перенесенные заболевания: перелом правой голени, вывих правого голеностопного сустава, варикозная болезнь, аппендицит, миома матки.

Наследственность: У матери варикозная болезнь, пупочная грыжа.

Особенностей менструальной функции не выявлено.

Паритет: беременностей 4. Аборты самопроизвольные в I триместре - 2, родов - 2, беременности осложнялись угрозой прерывания на разных сроках, поздним гестозом. Роды срочные, вес детей при рождении 3000 г и 3100 г, осложнялись разрывом промежности I степени, заживление раны первичным натяжением.

При обследовании выявлено: астеническое телосложение, повышенная кровоточивость, образование спонтанных гематом, выраженная степень ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю. (1999), сниженная агрегация тромбоцитов со всеми индукторами, уровень фактора Виллебранда 56%, суточная экскреция оксипролина 69 мг/сутки.

Данные анамнеза и объективного обследования кодированы и получены следующие значения для вышеприведенных формул:

Группа 1 (Р_116=1)=

=4*3.170+69*0.320+1*12.524+5*3.783+1*9.529+1*0.697+

+43*1.620+3*0.462+2*3.590-43*0.667-63.365=62,594

Группа 2 (Р_116=2)=

=4*8.538+69*0.469+1*18.414+5*2.309+1*12.869-1*2.551+43*2.063+3*1.075+2*5.599-43*1.100-85.063=77,575

Полученное значение свидетельствует об очень высокой вероятности развития ПГЭПГ у больной еще до удаления матки. При своевременной оценке состояния тазового дна и правильном выборе метода оперативного вмешательства (трансвагинальная гистерэктомия, ЛАВГ, реконструкция тазового дна, фиксация культи влагалища) женщина могла бы избежать повторных пластических операций на органах малого таза.

Таким образом, использование данного способа позволяет проводить точное прогнозирование вероятности формирования ПГЭПГ с целью осуществления своевременных мероприятий по профилактике данного состояния во время произведения гистерэктомии.

Способ прогнозирования вероятности формирования постгистерэктомического пролапса гениталий (ПГЭПГ), характеризующийся тем, что у женщины до операции гистерэктомии определяют возраст впервые возникшего пролапса гениталий (Р81_2), при этом возраст впервые возникшего пролапса гениталий до 25 лет обозначают как 1, 26-30 лет - как 2, 31-35 лет - как 3, 36-40 лет - как 4, 41-45 лет - как 5, 46-50 лет - как 6, 51-55 лет - как 7, 56-60 лет - как 8, 61-70 лет - как 9, старше 71 года и при отсутствии десценции тазового дна на момент гистерэктомии - как 10; возраст начала менопаузы (Р99); длительность постменопаузального периода (Р100), при этом детородный возраст обозначают как 0; количество родов в анамнезе (Р106); наличие в анамнезе хронического кашля (Р55), при этом отсутствие кашля обозначают как 1, наличие - как 2; наличие в анамнезе пролапса гениталий у родственников первой степени родства (Р86), при этом отсутствие пролапса обозначают как 1, наличие - как 2; возраст на момент гистерэктомии (Р114); признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ), оценивают степень ее выраженности по шкале Смольновой Т.Ю. (Р26), при этом отсутствие дисплазии соединительной ткани обозначают как 1, легкая степень дисплазии соединительной ткани - как 2, средняя степень - как 3, тяжелая степень - как 4; наличие пролапса гениталий до гистерэктомии (Р82), при этом отсутствие пролапса обозначают как 1, наличие - как 2; уровень суточной экскреции оксипролина (Р37); полученные анамнестические данные и результаты обследования подставляют в математические прогностические модели:

Модель 1 (Р_116=1)=Р26·3,170+Р37·0,320+Р55·12,524+Р81_2·3,783+Р82·9,529+Р86·0,697+Р99·1,620+Р100·0,462+Р106·3,590-Р114·0,667-63,365

Модель 2 (Р_116=2)Р26·8,538+Р37·0,469+Р55·18,414+Р81_2·2,309+Р82·12,869-Р86·2,551+Р99·2,063+Р100·1,075+Р106·5,599-Р114·1,100-85,063, где P116 - вероятность возникновения ПГЭПГ; Р26 - степень ДСТ по шкале Смольновой Т.Ю.; Р37 - значение уровня суточной экскреции оксипролина (мг/сут); Р55 - наличие в анамнезе хронического кашля;

Р81_2 - возраст впервые возникшего пролапса гениталий (лет); Р82 - наличие пролапса гениталий до гистерэктомии; Р86 - наличие у родственников первого родства (мать, сестра) пролапса гениталий в анамнезе; Р99 - возраст начала менопаузы (лет); Р100 - длительность постменопаузального периода (лет); Р106 - количество родов в анамнезе; Р114 - возраст на момент произведения гистерэктомии (лет), из полученных двух коэффициентов выбирают больший по значению, при получении большего значения в модели 1 прогнозируют малую вероятность формирования постгистерэктомического пролапса гениталий, при получении большего значения в модели 2 прогнозируют высокую вероятность.