Способ диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией

Способ диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией

Реферат

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и психиатрии, и может быть применено при диагностике неврологических больных с цереброваскулярной патологией.

Планирование и разработка индивидуальных реабилитационных программ, оценка эффективности восстановительных мероприятий и проводимой фармакотерапии, разработка новых критериев и методов исследования эффективности медицинских вмешательств являются ведущими задачами современного здравоохранения.

Специфический опросник "Качество жизни - неврологический модуль" (далее "КЖ-НМ") - создан нами для решения вышеуказанных задач в медицинской психологии, патопсихологии и таких областях медицины, как неврология, психоневрология, нейрохирургия, фармакология. "КЖ-НМ" специально разработан для больных с различной цереброваскулярной патологией головного мозга: цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), последствия церебральных инсультов, то есть острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), ведущими этиологическими факторами которых являются гипертоническая болезнь (ГБ), атеросклеротическое поражение артерий головного мозга (А), ревматизм, аневризмы сосудов головного мозга. "КЖ-НМ" предназначен для диагностики уровня и специфических аспектов Качества Жизни (КЖ), отражающих степень нарушений психосоциальной адаптации и функциональных нарушений у данной группы больных. "КЖ-НМ" может быть использован для определения лечебно-реабилитационных мишеней, для оценки тяжести неврологического дефекта, для исследования эффективности восстановительных лечебно-реабилитационных мероприятий в динамике и для разработки таких лечебно-реабилитационных программ, которые дадут максимальный вклад в улучшение качества жизни больных.

На настоящий момент в медицине существует большое количество диагностических инструментов, измеряющих различные аспекты связанного со здоровьем качества жизни (КЖ). ВОЗ определяет качество жизни как восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями и заботами. Исходя из этого медицинское определение качества жизни отражает субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим и социальным благополучием (Gollinelli D. Role of Quality of Life Studies in the Reimbursement of Medicines // Quality of Life, 1998. March. P.11) /1/. Существует два основных способа измерения качества жизни в медицине - "объективный", т.е. предполагающий оценку качества жизни индивида, даваемую другим человеком (как правило - врачом), и "субъективный", предполагающий самооценку пациента. В зависимости от области применения все опросники, измеряющие КЖ, делятся на 2 группы: общие (универсальные) и специальные опросники (по областям медицины, по нозологии, специфичные для определенного состояния). Общие опросники предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных независимо от заболевания, как для детей, так и для взрослых. Специфические модули применяются для оценки качества жизни людей, имеющих определенные болезни. В зависимости от структуры опросники КЖ делятся на профильные (несколько цифровых значений, которые представляют собой профиль, сформированный значениями нескольких шкал) и индексы (единое цифровое значение).

Цели и задачи практической неврологии обуславливают необходимость сочетания объективных измерений с субъективньми способами диагностики. Поэтому шкалы "КЖ-НМ" были разработаны в соответствии с клиническими шкалами профиля "PULSES" (Moskowitz E., Vemon M., Me Cann C.B. Classification of disability in the chroncalli ill and aging J. Chron. Dis, 1957, 5, №3, 342-346; Валунов О.А., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта // Журнал Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1996, №5, Т.96, С.102-107) /2/, широко используемого в неврологии в качестве экспертной, то есть "объективной" (данной врачом), оценки степени функционального дефекта неврологических больных по следующим критериям: 1. Р (п) - Физическое состояние, включающее соматические и неврологические расстройства; 2. U (у) - Активность в самопомощи, зависящая от сохранности функций верхних конечностей; 3. L (л) - Активность в передвижении, зависящая от сохранности функций нижних конечностей; 4. S (c) - Сенсорные нарушения (речь, зрение, слух), обеспечивающие коммуникабельность больного; 5. Е (е) - Сохранность контроля за экскреторными функциями (мочеиспускание, дефекация); 6. S (c) - Сохранность интеллектуального и эмоционального реагирования.

Каждый из 6 критериев имеет 4 степени выраженности: 1 - независимость в выполнении всех тестов; 2 - незначительная степень нарушения функций, сохранение независимости; 3 - умеренная степень нарушения функций, зависимость от посторонней помощи; 4 - выраженное нарушение функций, полная зависимость от посторонней помощи. Суммарная оценка профиля "PULSES" (ПУЛСЕС) составляет от 6 до 24 баллов (6 баллов - больной независим, активен, сохранен; 24 балла - пациент находится в тяжелом состоянии и нуждается в постоянном постороннем уходе).

Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к предложенному является способ диагностики больных с различной психической и неврологической патологией, включающий предъявление опросника для самостоятельного заполнения с последующей оценкой качества жизни респондента (версия ВОЗ) в психиатрической практике. // Пособие для врачей и психологов под ред. проф. М.М.Кабанова. СПб., 1998, С.57: 10-14.) /3/.

Опросник представляет собой широко применяемый в отечественной медицине и психологии измерительный инструмент ВОЗКЖ-100 (WHOQL-100), разработанный ВОЗ и адаптированный в исследовательском центре Института им. В.М.Бехтерева. Опросник ВОЗКЖ-100 разрабатывался одновременно в 15 исследовательских центрах Европы, Австралии, Азии, Африки, Северной и Центральной Америки, в странах с различным экономическим уровнем и разными культурными традициями. Благодаря единой методологии разработки опросник является универсальным и позволяет осуществлять кросскультуральные сравнения. Опросник измеряет качество жизни, связанное со здоровьем, его содержание фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются в результате как заболевания, так и медицинского вмешательства, что важно для оценки результатов лечебной работы. ВОЗКЖ-100 представляет собой опросник для самостоятельного заполнения пациентом. Опросник является многомерным инструментом, который позволяет получить как оценку качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам и субсферам его жизни. С помощью опросника осуществляется оценка 6 крупных сфер качества жизни: "Физическая сфера", "Психологическая сфера", "Уровень независимости", "Социальные отношения", "Окружающая среда", "Духовная сфера". Каждая сфера в свою очередь делится на составляющие ее субсферы - более узкие и конкретные аспекты жизни, связанные со здоровьем респондента.

Недостатками известного способа диагностики является то, что несмотря на то что опросник ВОЗКЖ-100 достаточно полно раскрывает психосоциальные аспекты жизни респондентов, в нем недостаточно четко отражено влияние физического дефекта, в частности больных с цереброваскулярной патологией, на уровень качества жизни.

Общие, универсальные инструменты измерения КЖ испытывают недостаток глубины и не могут охватить специфических, наиболее типичных проявлений конкретной болезни, тяжести отдельных симптомов. Кроме того, универсальные опросники, как правило, достаточно объемны (например, ВОЗКЖ-100 содержит 100 утверждений, отражающих уровень благополучия 24 субсфер и 6 крупных сфер жизни), что требует от больного значительных энергетических затрат при заполнении опросника, способности к длительному поддержанию волевого усилия, концентрации внимания, относительной сохранности мнестико-интеллектуальных функций. Отличительной же особенностью неврологических больных с цереброваскулярной патологией является наличие в структуре их состояния психоорганического синдрома, который состоит из триады Вальтер-Бюеля, включающей в себя эмоциональную лабильность, эмоциональное недержание; расстройство памяти; снижение интеллекта. Для больных с клиническим диагнозом ЦВБ, ДЭ, ОНМК, прежде всего, характерны крайняя истощаемость психических процессов, выраженная утомляемость, снижение интеллектуально-мнестических процессов (памяти, внимания, мышления) разной степени выраженности, снижение уровня работоспособности и продуктивности интеллектуальной деятельности, что зачастую обуславливает невозможность использования ВОЗКЖ-100. Данное обстоятельство существенно ограничивает исследовательскую работу и не позволяет проводить учет сугубо специфических эффектов лечебной деятельности, анализ динамики состояния больных, эффективности проводимой терапии.

Технический результат, на достижение которого направлено настоящее изобретение, заключается в повышении точности диагностики больных с цереброваскулярной патологией, что в свою очередь позволяет более точно определить лечебно-реабилитационные мишени и прогнозировать клинико-социальный исход у больных с цереброваскулярной патологией.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией, включающем предъявление опросника для самостоятельного заполнения пациентом с последующей оценкой качества жизни больного, согласно изобретению опросник "качество жизни - неврологический модуль" (КЖ-НМ) включает 8 неврологических субсфер, каждая из которых описывает одну из особенностей данного неврологического дефекта: физическое состояние, связанное с болезнью; активность, зависящую от сохранности функций верхних конечностей; активность, зависящую от сохранности функций нижних конечностей; сенсорные нарушения; коммуникативные возможности; сохранность контроля за экскреторными функциями; познавательную деятельность; сохранность эмоционального реагирования и комфорта, при этом каждая из субсфер включает по 4 вопроса, опросник включает ответные шкалы и кодировочную дорожку, расчет значений каждой из 8 неврологических субсфер (N) опросника осуществляют по формуле:

N=12+NC.1-NC.2+NC.3-NC.4, где

N - значение субсферы неврологического модуля,

С - порядковый номер субсферы,

1, 2, 3, 4 - номер вопроса в данной субсфере,

при этом неврологическую сферу (NS) рассчитывают по формуле:

NS=(N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7+N8)/8, при значениях NS 4-6 баллов уровень качества жизни (КЖ) оценивают как низкий, при этом отмечают необходимость постоянного ухода и постоянной медицинской помощи, при NS 11-13 балов уровень КЖ оценивают как средний (пограничная зона), требуется периодическая медицинская помощь, а при NS 14-20 баллов уровень КЖ оценивают как высокий (норма) и рекомендуют редкую, профилактическую помощь.

Опросник "КЖ-НМ", являясь специфическим модулем качества жизни, фокусируется именно на тех сферах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются, прежде всего, в результате неврологического дефекта у больных с последствиями церебрального инсульта, недостаточностью мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатией (ЦВБ, ОНМК, ДЭ).

Опросник позволяет получить как параметры качества жизни для сопоставления эффективности одного метода при лечении разных по нозологии заболеваний (последствия черепно-мозговых травм, резидуальное органическое заболевание головного мозга разной этиологии, цереброваскулярная патология и др.), так и дополнительные, специфические параметры для сравнения эффективности разных методов лечения одного и того же неврологического заболевания.

"КЖ-НМ" является компактным (состоит из 32 утверждений) и удобным в применении инструментом измерения, что делает его доступным для широкого круга пациентов, даже с тяжелой цереброваскулярной патологией.

Содержание шкал "КЖ-НМ" приведено в соответствие с клиническими шкалами профиля функционального состояния PULSES (Moskowitz E.), что позволяет сопоставить субъективную оценку состояния (данную самим пациентом) с объективными данными (оценка врача). Сопоставление "объективных" и "субъективных" данных направлено на улучшение понимания врачом адаптивных возможностей и реабилитационных потребностей конкретного пациента, что отражается на качестве лечения.

Анализ данных, полученных с помощью способа диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией, позволяет сократить сроки диагностических мероприятий, увеличить степень индивидуализации лечебного процесса, улучшить контроль за динамикой состояния больного, что позволяет в целом повысить эффективность лечебно-реабилитационного процесса.

Предложенный способ может быть использован в неврологии в клинических испытаниях новых лечебных препаратов; в поиске таких новых лекарств, которые приводят не только к симптоматическому улучшению, но и повышают качество жизни пациентов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ способа диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией являются:

- острые состояния после церебрального инсульта;

- сопутствующая грубая соматическая патология (ишемическая болезнь сердца, гипертонические кризы и др.);

- грубые нарушения интеллектуально-мнестической сферы (нарушения памяти, внимания, мышления) с утратой критики к своему состоянию и отсутствием способности к рефлексии (при деменции, болезни Альцгеймера, болезни Пика), когда человек не может адекватно дать оценку своего состояния;

- речевые расстройства в виде различных форм афазии, делающие невозможным контакт с больным и приводящие к нарушению понимания больным прочитанного текста и сравнительных вариантов ответа;

- низкая эмоциональная реактивность, приводящая к неспособности пациентов соотнести свои ощущения и эмоциональные переживания с числовыми значениями, при этом изменения эмоционального фона не влекут за собой изменения показателей качества жизни.

ОПИСАНИЕ СУБСФЕР НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО МОДУЛЯ "КЖ-НМ"

Специфический неврологический модуль включает в себя обзор 8 субсфер качества жизни, являющихся наиболее важными для неврологических больных и отсутствующих в ядерном модуле ВОЗКЖ-100.

Каждая субсфера КЖ-НМ включает в себя по 4 вопроса (Приложение 1), отобранных на основе многошаговой процедуры анализа их информативности. Содержательная интерпретация количественных результатов проводится в соответствии с приведенными ниже определениями субсфер неврологического модуля:

N1. Субсфера "Физическое состояние, связанное с болезнью" - исследует неприятные физические ощущения (прежде всего головные боли, головокружения), соматический дискомфорт и боли в различных частях тела и органах, а также влияние соматических заболеваний на удовлетворенность жизнью, успешность в повседневной жизни, профессиональной и трудовой деятельности. Субсфера отражает то, как человек ощущает свое физическое и соматическое состояние, способность функционировать в целом.

N2. Субсфера "Активность, зависящая от сохранности функций верхних конечностей" - исследует точку зрения пациента на его способность работать руками, выполнять обычные повседневные дела - гигиенические процедуры, самообслуживание, сохранность бытовых навыков и письма. Субсфера исследует легкость в совершении различных действий руками, сохранность чувствительности в верхних конечностях и степень снижения Качества Жизни в связи с затруднением работы рук.

N3. Субсфера "Активность, зависящая от сохранности функций нижних конечностей" - отражает сохранность объема движений нижних конечностей, свободу передвижения пациента в повседневной жизни, сохранность чувствительности в нижних конечностях, степень ухудшения Качества Жизни больного в связи с нарушением функции ходьбы и неприятными ощущениями в ногах, а также страх падения и реальный риск травматизма.

N4. Субсфера "Сенсорные нарушения" - раскрывает удовлетворенность пациента состоянием и функционированием слухового и зрительного анализаторов. Субсфера отражает то, насколько снижение зрения и слуха затрудняет восприятие окружающей среды и общение с близкими и друзьями, влияет на поддержание отношений и успешность взаимодействия с окружающими людьми.

N5. Субсфера "Коммуникативные возможности" - исследует степень выраженности речевых нарушений (афазия, дизартрия, функциональные расстройства и др.) и связанное с этим затруднение коммуникаций. Насколько ухудшение или отсутствие речи затрудняет взаимодействие с близкими и друзьями, снижает успешность взаимодействия с окружающими людьми и уровень качества жизни.

N6. Субсфера "Сохранность контроля за экскреторными функциями (мочеиспускание, дефекация)" - показывает насколько успешно пациент осуществляет контроль за экскреторными функциями и отражает степень дискомфорта, который больной испытывает в связи с нарушением этих функций (частое мочеиспускание, неудерживание мочи, запоры и т.д.).

N7. Субсфера "Познавательная деятельность" - показывает насколько пациент доволен своей способностью запоминать и удерживать в памяти необходимую информацию, способностью к сосредоточению, концентрации внимания на конкретном виде деятельности, насколько легко пациент усваивает новую информацию, понимает речь, письмо, а также насколько легко он справляется с изложением собственных мыслей и желаний при общении с окружающими (устным или письменным образом). Насколько эти нарушения мешают в повседневной жизни.

N8. Субсфера "Сохранность эмоционального реагирования и комфорта" - исследует степень удовлетворенности пациента своим эмоциональным фоном, преобладающим настроением, способностью адекватно реагировать в различных жизненных ситуациях. Субсфера показывает насколько эмоциональные расстройства (плаксивость, агрессивность, сниженное настроение, эмоциональная лабильность и т.д.) ухудшают жизнь респондента.

РАСЧЕТ ЗНАЧЕНИЙ СУБСФЕР (N) НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО МОДУЛЯ

Значения неврологических субсфер (N) получаются путем вычисления суммы ответов на четыре составляющих ее вопроса. Каждый вопрос дает равный вклад в значение субсферы. Суммирование производится в соответствии с позитивной или негативной ориентацией каждого из вопросов субсферы. Любой негативно ориентированный пункт суммируется с обратным знаком (что достигается его вычитанием из 6). Поскольку в каждой формуле содержится два отрицательных пункта, то вычитает из 12. Таким образом, более высоким значениям субсфер соответствует более высокое качество жизни в них. Ниже приведены формулы для расчета каждой субсферы в соответствии с ответами на пункты опросника КЖ-НМ. В качестве слагаемых в формулах указаны номера вопросов.

N1. Физическое состояние, связанное с болезнью:

N1=12+N1.1-N1.2+N1.3-N1.4

N2. Активность, зависящая от сохранности функций верхних конечностей:

N2=12+N2.1-N2.2+N2.3-N2.4

N3. Активность, зависящая от сохранности функций нижних конечностей:

N3=12+N3.1-N3.2+N3.3-N3.4

N4. Сенсорные нарушения:

N4=12+N4.1-N4.2+N4.3-N4.4

N5. Коммуникативные возможности:

N5=12+N5.1-N5.2+N5.3-N5.4

N6. Сохранность контроля за экскреторными функциями (мочеиспускание, дефекация):

N6=12+N6.1-N6.2+N6.3-N6.4

N7. Познавательная деятельность:

N7=12+N7.1-N7.2+N7.3-N7.4

N8. Сохранность эмоционального реагирования и комфорта:

N8=12+N8.1-N8.2+N8.3-N8.4

РАСЧЕТ ЗНАЧЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СФЕРЫ (NS): Каждая субсфера дает равный вклад в значение сферы (NS). Результат соответствует среднему арифметическому субсфер:

NS. Неврологическая сфера:

NS=(N1+N2+N3+N4+N5+N6+N7+N8)/8

ПРОПУЩЕННЫЕ ЗНАЧЕНИЯ: Если в ответах на вопросы специфической субсферы пропущен один пункт, в расчетах вместо значения ответа на него используется среднее значение для трех пунктов, ответы на которые имеются. Если не получено два или три ответа на вопросы отдельной субсферы, данная субсфера не рассчитывается.

НОРМАТИВЫ ШКАЛЬНЫХ ОЦЕНОК "КЖ-НМ":
Баллы	Уровень КЖ	Описание
4-10	Низкий	Неудовлетворенность и неблагополучие в субсферах качества жизни, отражающих существенную или полную зависимость больного в результате неврологического дефекта, невозможность или ограничение самообслуживания, когда требуется посторонний уход и постоянная медицинская помощь.
11-13	Средний (пограничная зона)	Возможны негрубые или умеренные нарушения со стороны хотя бы одной функции. Умеренная зависимость, самообслуживание достаточное или частичное. Требуется периодическая помощь.
14-20	Высокий (норма)	Сохранность функций или значительная компенсация с небольшой зависимостью; самообслуживание в полном или в почти полном объеме. Возможны незначительные нарушения хотя бы одной функции, не отражающиеся на общем благополучии и уровне КЖ. Требуется редкая, эпизодическая помощь.

Способ диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией поясняется на конкретных примерах его осуществления.

ПРИМЕРЫ КОНРЕТНОГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ СПОСОБА

Пример 1. И/Б №169. Больная М.Е.М., 1925 г.р. находилась в 6 неврологическом отделении с 19 января по 19 февраля 2004 г.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Диабетическая полиневропатия. Астенический синдром.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Атеросклероз церебральных артерий. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Поступила 19 января 2004 г. с жалобами на снижение чувствительности в ногах, больше выраженное дистально, доходящее до уровня верхней трети бедра и больше выраженное справа. Связанные с этим нарушения ходьбы. Также на некоторое снижение силы и чувствительности в кистях.

Из an. morbi: периодическое незначительное снижение чувствительности заметила около года назад; особого значения не придавала, не лечилась. С начала декабря 2003 г., без видимых причин, заметила выраженное снижение чувствительности в кончиках пальцев ног на обеих ногах, чуть больше справа, которое потом распространилось далее - на всю ступню, голень, бедро. Похожие изменения появились на кистях рук.

Неврологически при поступлении: В ясном сознании. Зрачковых, зрительных и глазодвигательных нарушений нет. Лицо симметрично. Язык без девиации. Бульбарных расстройств нет. Рефлексы орального автоматизма (+). Объем свободных движений полный. Мышечная сила не изменена. Мышечный тонус снижен в ногах. Глубокие рефлексы S>=D, в руках средней живости в ногах резко снижены. Координаторные пробы выполняет с сильным затруднением. В позе Ромберга неустойчива. Выраженное снижение тактильной и болевой чувствительности, больше выраженное в ногах дистально и справа. Снижение чувствительности в кистях. Температурная чувствительность сохранена. Передвигается только с посторонней помощью.

МРТ: Желудочковая система умеренно расширена. Мелкие очаги измененного сигнала р-ром 0,2-0,3 см в белом веществе правых лобной, височной долей. Расширены субарахноидальные пространства по конвексу полушарий, борозды полушарий и червя мозжечка. Дегенеративно-дистрофические процессы шейного отдела позвоночника.

Rx-исследование поясничного отдела: гиперлордоз, остеопороз, симметричная, выраженная неполная сакрализация L5; деформирующий спондилез Th11-L4; межпозвонковый остеохондроз.

При поступлении больная была обследована по КЖ-НМ. Результаты в баллах по шкалам КЖ-НМ составили: N1. Физическое состояние, связанное с болезнью - 13; N2. Функции верхних конечностей - 10; N3. Функции нижних конечностей - 8; N4. Сенсорные нарушения - 14; N5. Коммуникативные возможности - 16; N6. Экскреторные функции - 13; N7. Познавательная деятельность - 14; N8. Эмоциональное реагирование - 14; NS. Общий неврологический статус - 13. Полученные результаты указывают на то, что больную наиболее беспокоят проблемы, связанные с функционированием верхних и особенно нижних конечностей, что снижает активность больной в повседневной жизни, ограничивает возможность передвижения и способность к самообслуживанию, ставя больную в определенную зависимость от окружающих. Общий показатель и значения по другим шкалам отражают отсутствие проблем в других субсферах, ровный фон настроения, оптимистичность позиции, достаточную коммуникабельность больной, средний уровень общего самочувствия.

Данные КЖ-НМ позволили сразу же акцентировать внимание врача на дисфункциях нижних и верхних конечностях, четко обозначающих проблемные зоны, так называемые "мишени" диагностического и лечебно-восстановительного процесса.

При выписке объективно отмечалось возрастание тактильной и болевой чувствительности, сухожильные рефлексы в ногах - живее. Больная стала способна передвигаться без помощи специальных средств на небольшие расстояния, на более длительные - с помощью трости. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. И/Б №350. Больная М.Н.П., 1962 г.р., находилась в 6 неврологическом отделении со 2 февраля по 27 февраля 2004 г.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Последствия ОНМК по типу тромбоэмболии в бассейне правой средней мозговой артерии (ПСМА). Астенический синдром.

ОСЛОЖНЕНИЯ: Глубокий левосторонний гемипарез. Симптоматическая парциальная эпилепсия с частыми парциальными, вторично генерализованными припадками.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Остеохондроз шейного отделов позвоночника.

Поступила с жалобами на слабость левых конечностей, связанное с этим нарушение ходьбы и самообслуживания. Также на выпадение поля зрения слева, снижение слуха на левое ухо.

An. morbi: до апреля 2003 г. практически здорова. В апреле, на фоне эмоционального стресса внезапно ночью проснулась от сильной головной боли, развилась слабость левых конечностей, асимметрия лица, поперхивание при глотании; была госпитализирована в гор. больницу по м/ж с диагнозом ОНМК по типу тромбоэмболии в бассейне ПСМА. Выписана с некоторым улучшением. В мае-июне 2003 г. повторный курс реабилитационных мероприятий, без улучшения. 4 декабря без видимых причин - судорожный припадок. Принимала Карбамазепин, при смене терапии на Депакин повторный судорожный припадок с потерей сознания.

Неврологически: В ясном сознании. Зрачковых и глазодвигательных нарушений нет; выпадение левого поля зрения. Сглаженность левой н/г складки, опущен левый угол рта. Язык без девиации. Бульбарных расстройств нет. Рефлексы орального автоматизма (+). Мышечный тонус в левой руке повышен по пирамидному типу, в ноге тонус низкий; сила справа в норме, слева снижена до 1-2 баллов в руке, 2-3 баллов в ноге. Глубокие рефлексы живые, S>D. Координаторные пробы справа выполняет. В позе Ромберга неустойчива. Нарушений чувствительности нет.

МРТ: МР-признаки выраженных кистозно-атрофических изменений в правой гемисфере - последствия ОНМК в бассейне ПСМА. МР-признаки снижения периферического кровотока в ПСМА и в обеих позвоночных артериях, больше справа.

ТКДГ: проходимость сосудов каротидного и вертебро-базилярного бассейнов сохранена. В экстракраниальных сегментах брахиоцефальных артерий показатели кровотока в пределах возрастной нормы, без значимой асимметрии. ВББ: незначительно снижена ЛСК по левой ПА в сегменте V3, без значимой асимметрии. Интракраниально-гемодинамические признаки стенозирования правой СМА, асимметрия кровотока по СМА (D>S)=30% кровоток по правой ГА антеградный; признаки венозной дисциркуляции по глазничным венам справа. Состояние нормотонии резистивных сосудов левого полушария. Вазомоторная реактивность в бассейне левой СМА ограничена на гиперкапническую нагрузку, без асимметрии.

ЭЭГ: грубые пароксизмальные изменения активности в правой височно-лобно-теменной области с резким усилением на ГВ.

Rx-исследование шейного отдела позвоночника: сглажен физиологический лордоз. Межпозвонковый остеохондроз С5-6, субхондральный склероз замыкательных пластинок. Заострены полулунные отростки С5, начальные признаки артроза дугоотросчатых суставов.

Эпилептолог: симптоматическая парциальная эпилепсия с частыми парциальными вторично генерализованными припадками,

Офтальмолог: миопия слабой степени обоих глаз. Ангиопатия ретинальных сосудов. Поражение центрального нейрона зрительного пути в правой гемисфере.

ЭКГ: ритм синусовый правильный. Неполная блокада правой ножки п.Гиса. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

При поступлении больная была обследована по КЖ-НМ. Результаты в баллах по шкалам КЖ-НМ составили: N1. Физическое состояние, связанное с болезнью - 10; N2. Функции верхних конечностей - 5; N3. Функции нижних конечностей - 8; N4. Сенсорные нарушения - 10; N5. Коммуникативные возможности - 12; N6. Экскреторные функции - 19; N7. Познавательная деятельность - 13; N8. Эмоциональное реагирование - 8; NS. Общий неврологический статус - 10,6. Как видно из представленных результатов, общая оценка NS соответствует низкому уровню качества жизни, что отражает общую неудовлетворенность и полное неблагополучие почти во всех субсферах, связанных с болезнью. В результате выраженного неврологического дефекта самообслуживание значительно ограничено и совершается в небольшом объеме, что приводит к ощутимой зависимости от окружающих, потребности в посторонней помощи и уходе за больной. Кроме того, проблемы, связанные с болезнью, субъективно воспринимаются больной как непреодолимые, что отражается на эмоциональном состоянии больной: сниженный фон настроения, ощущение беспомощности и бесперспективности существования, пассивная позиция в преодолении болезни, сужение круга общения и интересов.

Данные КЖ-НМ позволили более четко и целенаправленно составить программу реабилитационно-восстановительного лечения по следующим направлениям: медикаментозная терапия неврологического дефекта; массаж и лечебная физкультура; психотерапия эмоционального состояния, психокоррекция отношения к болезни, направленные на повышение успешности социальной приспособляемости в условиях данного заболевания и с учетом особенностей и адаптивных возможностей личности больной.

При выписке объективно отмечалось общее улучшение состояния больной, в большей степени обусловленное активизацией адаптивных возможностей больной, выравнивания эмоционального фона, формирования адекватного отношения к болезни и ее последствиям. Было достигнуто увеличение объема самообслуживания, что повысило уровень независимости от посторонней помощи и в целом удовлетворенность жизнью.

Пример 3. И/Б №1638. Больная С.Н.Г., 1955 г.р., находилась в 6 неврологическом отделении с 11 мая по 10 июня 2004 г.

ДИАГНОЗ ОСНОВНОЙ: Последствия ЧМТ (черепно-мозговой травмы). Астеноипохондрический синдром.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Церебральный арахноидит с функциональными нарушениями памяти.

Поступила с жалобами на резкое ухудшение памяти на текущие и прошлые события, затруднения при воспроизведении слов, нарушение счета, головные боли; при усилении головных болей ухудшается зрение, появляется головокружение с тошнотой и рвотой.

An. Vitae: Закончила филологический факультет Пермского ГУ. По профессии филолог и преподаватель русского языка и литературы, старославянского языка. Кандидат филологических наук. Замужем. Мать 5-х детей; на данный момент проживает с мужем и 3-мя детьми.

An. morbi: В течение жизни постоянно подвергалась стрессам. В 1998 г. попала в ДТП с сотрясением головного мозга. После этого стали беспокоить головные боли, головокружение, атактическая походка; снижение памяти и внимания; появился страх открытых пространств (в течение 1-го года не выходила из дома). Неоднократно обращалась за помощью к разным специалистам, но безрезультатно. Зимой 2002 г. во время приема гос. экзамена у студентов внезапно забыла старославянский язык. В сентябре уволилась по собственному желанию (память не восстановилась). Проходила обследование в диагностическом центре.

Неврологически: В ясном сознании, ориентирована в месте, времени, собственной личности (в то же время год своего рождения не помнит). Нистагма нет. Реакция зрачков на свет живая. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Рефлексы орального автоматизма (-). Фонация и глотание не нарушены. Мышечная сила в конечностях достаточная. Мышечный тонус S=D. Глубокие рефлексы S=D. Патологические кистевые знаки отсутствуют, стопные знаки отсутствуют. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива.

МРТ: Кистозные изменения в оболочках лобных, височных и теменных долей. Атрофические изменения лобных, левой теменной и левой височной долей.

ЭЭГ: Диффузные изменения средней тяжести с ирритацией коры, с раздражением стволовых структур, преимущественно на диэнцефальном уровне. Изменения по типу раздражения в медиобазальных структурах обеих височных областей.

Нейропсихолог: Выявилась дефицитарность в выполнении отдельных проб, связанных с неполноценностью левой височно-теменной области. Возможно, своеобразие и слабость этих нарушений связано с левшеством больной.

Психолог: На первый план выступает наличие эмоционально-психологической декомпенсации, возможность функциональных нарушений.

Психиатр: Астено-ипохондрический синдром.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Признаки гипертрофии левого желудочка.

При поступлении больная была обследована по КЖ-НМ. Результаты в баллах по шкалам КЖ-НМ составили: N1. Физическое состояние, связанное с болезнью - 12; N2. Функции верхних конечностей -14; N3. Функции нижних конечностей - 14; N4. Сенсорные нарушения - 15; N5. Коммуникативные возможности - 4; N6. Экскреторные функции - 15; N7. Познавательная деятельность - 4; N8. Эмоциональное реагирование - 9; NS. Общий неврологический статус - 10,88. Полученные результаты отражают болезненную фиксированность больной на трудностях взаимодействия, общения с окружающими из-за нарушений речи (субсфера N5), что приводит больную к социальной изоляции, оторванности от реального мира; на субъективно переживаемых как грубые и необратимые нарушениях памяти и внимания, способности запоминать и воспроизводить ранее усвоенную информацию (субсфера N7). Показатель субсферы N8 указывает на наличие выраженной эмоционально-психологической декомпенсации больной, что выражается в сниженном настроении, неадекватности эмоционального реагирования больной в отношении своей болезни. Пациентка субъективно тяжело переживает свое состояние, считая себя неизлечимой больной, ни на что не способным инвалидом, без перспектив в будущем, без надежды на возвращение к активной жизни.

Полученная структура "неврологического дефекта" (по КЖ-НМ): сочетание очень низкого уровня благополучия по субсферам N5, N7, N8 с высоким уровнем других субсфер, не является достаточно типичной для больных с цереброваскулярной патологией. Анализ особенностей данной структуры позволил сделать предположение о функциональном характере предъявляемых больной нарушений и спланировать лечебно-диагностические мероприятия с привлечением в первую очередь таких специалистов, как нейропсихолог, патопсихолог, психиатр, психоневролог.

Таким образом, опросник КЖ-НМ предназначен для оценки специфических аспектов качества жизни, отражающих степень выраженности функциональных неврологических нарушений у больных с цереброваскулярной патологией. Данный способ диагностики неврологических больных с цереброваскулярной патологией позволяет сократить сроки диагностических мероприятий, увеличить степень индивидуализации терапевтических мероприятий, более точно определить диагностические и лечебные мишени, улучшить контроль динамики состояния пациента в ходе восстановительного лечения, а также повысить эффективность лечебно-реабилитационного процесса.

Опросник КЖ-НМ является дополнительным, специфическим модулем к базовой (ядерной) шкале ВОЗКЖ-100 - общего, универсального опросника, и может использоваться в зависимости от целей и задач исследования как совместно с опросником ВОЗКЖ-100, так и самостоятельно. "Неврологический модуль" создан на основе методологии исследования КЖ, разработанной ВОЗ, и является субъективной мерой качества жизни больного. КЖ-НМ относится к группе специальных опросников КЖ по областям медицины - неврология, по нозологии - цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), последствия церебральных инсультов (ОНМК), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ).

Актуальность разработки неврологического модуля КЖ связана с необходимостью создания адекватного измерительного инструмента выраженности функционального дефекта